Adoption de deux conventions tarifaires et d'une nouvelle structure tarifaire pour les prestations stationnaires
Berne, 04.12.2015 - Le Conseil fédéral a approuvé la version 5.0 de la structure tarifaire SwissDRG, qui entrera en vigueur le 1er janvier 2016. Elle réglera la rémunération des prestations hospitalières en soins somatiques aigus. En outre, le Conseil fédéral a approuvé deux conventions régissant le remboursement de prestations liées à des transplantations non couvertes par la structure tarifaire SwissDRG.
La structure tarifaire SwissDRG détermine les modalités de remboursement par l'assurance obligatoire des soins des prestations hospitalières en soins somatiques aigus. Dans la version 5.0, le nombre de rémunérations supplémentaires a légèrement augmenté. Ces rémunérations permettent aux hôpitaux de se faire rembourser certaines prestations spéciales et coûteuses. Par exemple, lorsque des patients souffrant d'hémophilie doivent subir une appendicectomie à l'hôpital, ils ont besoin de médicaments supplémentaires, à la fois spécifiques et onéreux ; ils doivent toutefois prendre ces médicaments quelle que soit l'opération.
Le Conseil fédéral reste d'avis que la différenciation opérée dans la structure tarifaire est insuffisante. Il recommande donc d'appliquer la structure tarifaire selon la nouvelle classification des hôpitaux élaborée par l'OFSP, dans le cas où les partenaires tarifaires n'arriveraient pas à décider d'une stratégie claire établissant un prix de base unique. Dans le cadre de la classification, les hôpitaux sont répartis dans des groupes selon leur structure et suivant certains critères (par exemple, degré de gravité moyen de leurs cas). Il est ainsi possible de les comparer entre eux.
Conventions tarifaires en lien avec les transplantations
Par ailleurs, le Conseil fédéral a approuvé deux conventions tarifaires conclues entre la Fédération suisse pour tâches communes des assureurs-maladie (SVK) et l'association des hôpitaux, H+. Ces conventions règlent le remboursement de prestations liées aux transplantations d'organes et de cellules souches du sang qui ne sont pas couvertes par la structure tarifaire SwissDRG, telles que l'inscription sur liste d'attente, l'attribution des organes, le suivi médical à vie des donneurs vivants et certaines transplantations rares (de l'intestin grêle, par exemple). Une clause prévoit notamment un forfait pour financer les coordinateurs locaux en matière de transplantations travaillant dans les hôpitaux. L'objectif est de mieux identifier les donneurs potentiels afin de porter leur nombre à 20 par million d'habitants d'ici à 2018.
Quelques prestations liées à la transplantation de certains organes sont désormais intégrées à la structure tarifaire SwissDRG ; elles ne sont donc plus couvertes par les conventions tarifaires séparées en lien avec les transplantations.
Remboursement des traitements hospitaliers via le système DRG
Dans un système DRG (Diagnosis Related Groups), les traitements sont classés par groupes de cas (p. ex., appendicectomies chez les enfants). Ceux-ci sont formés de la manière la plus homogène possible suivant des critères médicaux et économiques. Chaque séjour hospitalier est rattaché à l'un de ces groupes de cas (DRG) en fonction des diagnostics et des traitements. Ces groupes sont identiques dans toute la Suisse. Des coûts relatifs (cost weights) sont calculés pour chaque groupe de cas. Ils reflètent la gravité d'un cas. En multipliant ces coûts relatifs par un prix de base (base rate), on obtient le forfait par cas lié aux prestations. Le prix de base correspond à une sorte de valeur moyenne pour les traitements stationnaires dispensés dans un hôpital déterminé ; il varie d'un établissement à l'autre.
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