La prise en charge par l’AI de mesures médicales pour les enfants atteints d’une infirmité congénitale sera améliorée

Berne, 06.09.2023 - L’AI pourra rembourser certains moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques même s’ils ne figurent pas sur la liste des prestations payées par l’assurance-maladie. Lors de sa séance du 6 septembre 2023, le Conseil fédéral a adopté la modification du règlement sur l’assurance-invalidité concernant la prise en charge de mesures médicales par l’assurance-invalidité. Dans la pratique, les offices AI remboursent déjà des prestations n’y figurant pas ou dont le prix dépasse le tarif défini. Le règlement est modifié afin de garantir la conformité du droit.

Depuis la dernière révision de l’assurance-invalidité (AI), les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques remboursés par l’AI doivent figurer sur la liste des prestations remboursées par l’assurance-maladie (LAMal) dans le but d’harmoniser la pratique entre les deux assurances. L’AI se réfère à la liste des moyens et appareils (LiMA) pour le type de prestations et les tarifs maximaux remboursés au titre de mesures médicales. Pour être admises sur cette liste, les prestations sont évaluées sous l’angle des critères « efficaces, appropriés et économiques » (critères EAE) conformément à la loi sur l’assurance-invalidité et à l’assurance-maladie.

Ce printemps, cette nouvelle disposition, introduite début 2022, a suscité des incertitudes concernant les coûts qui dépassent les montants maximaux prévus dans la LiMA. Plus de 300 familles avec enfants atteints d’infirmités congénitales se sont vues facturer la différence de prix directement par un fournisseur de produits médicaux. L’Office fédéral des assurances sociales (OFAS) a immédiatement réagi en s’assurant que les familles soient déchargées de tout supplément de coût et a fait le nécessaire pour que l’AI continue de prendre en charge la totalité des frais des examens et des soins indispensables à leur enfant. Le 14 avril 2023, l’OFAS a chargé les offices AI de contacter et de rembourser (rétroactivement si nécessaire) les familles devant assumer le supplément de coût mentionné ici.

A la lumière de cette situation, le Conseil fédéral a décidé de procéder à une évaluation de la base légale et de sa conformité au droit. Il est parvenu à la conclusion qu’une adaptation était nécessaire. En effet, il s’avère que l’utilisation de la LiMA en tant que référence pour l’application des critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité (critères EAE) à la prise en charge du coût des moyens et appareils est justifiée. Toutefois, l’application de la liste est réglementée de manière trop restrictive. Il doit être possible de procéder à tout moment à un examen au cas par cas dans la décision de prise en charge d’appareils ne figurant pas dans la liste. C’est la raison pour laquelle le Conseil fédéral a adopté une modification de la disposition concernée dans le règlement sur l’assurance-invalidité (RAI).

Suppression de la condition de figurer à la liste pour un remboursement

Le règlement sur l’assurance-invalidité (RAI) est adapté de sorte à ne plus lier le remboursement des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques à l’obligation stricte de figurer sur la LiMA. Il s’agit ici d’ancrer dans l’ordonnance la pratique déjà suivie par les offices AI. En effet, l’AI a aujourd’hui déjà la possibilité de rembourser des prestations dont le prix dépasse les tarifs de la LiMA ou qui ne sont pas mentionnées sur cette liste.

L’OFAS va également examiner la possibilité de conclure des conventions tarifaires avec des associations de professions médicales et paramédicales afin de simplifier les demandes de remboursement. En l’absence de telles conventions, la LiMA continuera de servir de référence pour vérifier que les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité (EAE) sont respectés lors de la prise en charge des moyens et appareils. Un examen au cas par cas restera cependant toujours possible lorsqu’un appareil ne figure pas sur la liste et que cela s’avère médicalement indiqué.

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Serge Brélaz, responsable suppléant du domaine Assurance-invalidité
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