¹ Toute personne domiciliée en Suisse doit s’assurer pour les soins en cas de maladie, ou être assurée par son représentant légal, dans les trois mois qui suivent sa prise de domicile ou sa naissance en Suisse.

² Le Conseil fédéral peut excepter de l’assurance obligatoire certaines catégories de personnes, notamment les personnes bénéficiaires de privilèges, d’immunités et de facilités visées à l’art. 2, al. 2, de la loi du 22 juin 2007 sur l’état hôte¹.²

³ Il peut étendre l’obligation de s’assurer à des personnes qui n’ont pas de domicile en Suisse, en particulier celles qui:

a.³

exercent une activité en Suisse ou y séjournent habituellement (art. 13, al. 2, LPGA⁴);

b.

sont occupées à l’étranger par une entreprise ayant un siège en Suisse.

⁴ L’obligation de s’assurer est suspendue pour les personnes soumises à la loi fédérale du 19 juin 1992 sur l’assurance militaire (LAM)⁵ pour plus de 60 jours consécutifs. Le Conseil fédéral règle la procédure.⁶

Les personnes tenues de s’assurer choisissent librement parmi les assureurs autorisés à pratiquer l’assurance-maladie sociale en vertu de la LSAMal².

Sont assurées par le même assureur:

a.

les personnes tenues de s’assurer parce qu’elles exercent une activité lucrative en Suisse et les membres de leur famille tenus de s’assurer qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande ou en Norvège;

b.

les personnes tenues de s’assurer parce qu’elles touchent une rente suisse et les membres de leur famille tenus de s’assurer qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande ou en Norvège;

c.

les personnes tenues de s’assurer parce qu’elles perçoivent une prestation de l’assurance-chômage suisse et les membres de leur famille tenus de s’assurer qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande ou en Norvège.

¹ Lorsque l’affiliation a lieu dans les délais prévus à l’art. 3, al. 1, l’assurance déploie ses effets dès la naissance ou la prise de domicile en Suisse. Le Conseil fédéral fixe le début de la couverture d’assurance pour les personnes désignées à l’art. 3, al. 3.

² En cas d’affiliation tardive, l’assurance déploie ses effets dès l’affiliation. L’assuré doit verser un supplément de prime si le retard n’est pas excusable. Le Conseil fédéral fixe, à cette fin, des taux indicatifs en tenant compte du niveau des primes au lieu de résidence de l’assuré et de la durée du retard. Si le paiement du supplément de prime met l’assuré dans la gêne, l’assureur réduit ce montant en tenant compte équitablement de la situation de l’assuré et des circonstances du retard.

³ La couverture d’assurance prend fin lorsque l’assuré cesse d’être soumis à l’obligation de s’assurer.

¹ Les cantons veillent au respect de l’obligation de s’assurer.

² L’autorité désignée par le canton affilie d’office toute personne tenue de s’assurer qui n’a pas donné suite à cette obligation en temps utile.

¹ Les cantons informent sur l’obligation de s’assurer:

a.

les personnes qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande ou en Norvège et qui sont tenues de s’assurer parce qu’elles exercent une activité lucrative en Suisse;

b.

les personnes qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande ou en Norvège et qui sont tenues de s’assurer parce qu’elles perçoivent une prestation de l’assurance-chômage suisse;

c.

les personnes qui sont tenues de s’assurer parce qu’elles touchent une rente suisse et qui transfèrent leur résidence de Suisse dans un État membre de l’Union européenne, en Islande ou en Norvège.³

² L’information prévue à l’al. 1 vaut d’office pour les membres de la famille qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande ou en Norvège.⁴

³ L’autorité désignée par le canton affilie d’office les personnes qui n’ont pas donné suite à l’obligation de s’assurer en temps utile. Elle statue sur les demandes d’exception à l’obligation de s’assurer. L’art. 18, al. 2^bis et 2^ter, est réservé.

⁴ Les assureurs communiquent à l’autorité cantonale compétente les données nécessaires au contrôle du respect de l’obligation de s’assurer.

¹ L’assuré peut, moyennant un préavis de trois mois, changer d’assureur pour la fin d’un semestre d’une année civile.

² Lors de la communication de la nouvelle prime, il peut changer d’assureur pour la fin du mois qui précède le début de la validité de la nouvelle prime, moyennant un préavis d’un mois. L’assureur doit annoncer à chaque assuré les nouvelles primes approuvées par l’Office fédéral de la santé publique (office)¹ au moins deux mois à l’avance et signaler à l’assuré qu’il a le droit de changer d’assureur.²

³ Si l’assuré doit changer d’assureur parce qu’il change de résidence ou d’emploi, l’affiliation prend fin au moment du changement de résidence ou de la prise d’emploi auprès d’un nouvel employeur.

⁴ L’affiliation prend fin avec le retrait de l’autorisation de pratiquer conformément à l’art. 43 LSAMal³ lorsque l’assureur cesse, volontairement ou par décision administrative, de pratiquer l’assurance-maladie sociale.⁴

⁵ L’affiliation auprès de l’ancien assureur ne prend fin que lorsque le nouvel assureur lui a communiqué qu’il assure l’intéressé sans interruption de la protection d’assurance. Si le nouvel assureur omet de faire cette communication, il doit réparer le dommage qui en résulte pour l’assuré, en particulier la différence de prime. Dès réception de la communication, l’ancien assureur informe l’intéressé de la date à partir de laquelle il ne l’assure plus.

⁶ Lorsque le changement d’assureur est impossible du fait de l’ancien assureur, celui-ci doit réparer le dommage qui en résulte pour l’assuré, en particulier la différence de prime.⁵

⁷ Lorsque l’assuré change d’assureur, l’ancien assureur ne peut le contraindre à résilier également les assurances complémentaires au sens de l’art. 2, al. 2, LSAMal conclues auprès de lui.⁶

⁸ L’assureur ne peut pas résilier les assurances complémentaires au sens de l’art. 2, al. 2, LSAMal au seul motif que l’assuré change d’assureur pour l’assurance-maladie sociale.⁷

¹ La couverture des accidents peut être suspendue tant que l’assuré est entièrement couvert pour ce risque, à titre obligatoire, en vertu de la loi fédérale du 20 mars 1981 sur l’assurance-accidents (LAA)¹. L’assureur procède à la suspension lorsque l’assuré lui en fait la demande et apporte la preuve qu’il est entièrement assuré conformément à la LAA. Il réduit la prime en conséquence.

² Les accidents sont couverts en vertu de la présente loi dès que la couverture au sens de la LAA cesse totalement ou en partie.

³ L’assurance-maladie sociale prend en charge les coûts des suites d’accidents qu’elle assurait avant la suspension de la couverture.

Lors de l’affiliation à l’assurance-maladie sociale, l’assureur doit, par écrit, attirer l’attention de l’assuré sur la possibilité de présenter une demande au sens de l’art. 8.

¹ L’employeur informe par écrit la personne qui quitte son emploi ou cesse d’être assurée contre les accidents non professionnels au sens de la LAA¹ qu’elle doit le signaler à son assureur au sens de la présente loi. La même obligation incombe à l’assurance-chômage lorsque le droit aux prestations de cette institution expire sans que l’intéressé prenne un nouvel emploi.

² Si l’assuré n’a pas rempli son obligation conformément à l’al. 1, l’assureur peut exiger le paiement de la part de la prime correspondant à la couverture de l’accident, y compris les intérêts moratoires, pour la période allant de la fin de la couverture au sens de la LAA jusqu’au moment où il en a eu connaissance. Lorsque l’employeur ou l’assurance-chômage n’ont pas rempli leur obligation conformément à l’al. 1, l’assureur peut faire valoir les mêmes prétentions à leur égard.

¹ Les assureurs dont les effectifs de personnes à risque élevé de maladie sont inférieurs à la moyenne des effectifs de l’ensemble des assureurs versent une redevance de risque à l’institution commune (art. 18).

² Les assureurs dont les effectifs de personnes à risque élevé de maladie sont supérieurs à la moyenne des effectifs de l’ensemble des assureurs reçoivent une contribution de compensation de la part de l’institution commune.

³ Les redevances de risque et les contributions de compensation doivent compenser entièrement les différences moyennes de risque entre les groupes de risque déterminants.

⁴ Le risque élevé de maladie est défini par l’âge, le sexe et d’autres indicateurs de morbidité appropriés. Le Conseil fédéral détermine les indicateurs.

⁵ Les assurés âgés de moins de 19 ans le 31 décembre de l’année concernée (enfants) sont exclus de l’effectif des assurés déterminant.²

¹ Les assureurs bénéficient d’un allégement de la compensation des risques pour les assurés âgés de 19 à 25 ans le 31 décembre de l’année concernée (jeunes adultes).

² L’allégement s’élève à 50 % de la différence entre les coûts moyens des prestations payées par les assureurs pour l’ensemble des assurés adultes et ceux des prestations payées par les assureurs pour l’ensemble des jeunes adultes.

³ Il est financé de manière uniforme au moyen d’une augmentation des redevances de risque et d’une diminution des contributions de compensation pour les assurés âgés de 26 ans et plus le 31 décembre de l’année concernée.

⁴ Sont réputés adultes les jeunes adultes et les assurés qui ont plus de 26 ans le 31 décembre de l’année concernée.

¹ La structure des effectifs d’assurés dans l’année civile pour laquelle la compensation des risques a lieu (année de compensation) est déterminante pour le calcul de la compensation des risques.

² Les différences moyennes de risque en fonction de l’âge, du sexe et d’autres indicateurs de morbidité déterminés par le Conseil fédéral sont calculées sur la base des données de l’année civile précédant l’année de compensation.

³ Le Conseil fédéral peut prévoir des exceptions en ce qui concerne les indicateurs de morbidité pour le calcul de la compensation des risques.

¹ L’institution commune (art. 18) procède à la compensation des risques entre les assureurs pour chaque canton.

² Le Conseil fédéral arrête les dispositions d’exécution concernant la compensation des risques. Ce faisant, il veille à la réduction des coûts et empêche l’accroissement de la compensation des coûts. Après avoir entendu les assureurs, il détermine les indicateurs de morbidité. Tout indicateur supplémentaire fait l’objet d’une analyse d’efficacité.

³ Le Conseil fédéral règle:

a.

la perception d’intérêts moratoires et le versement d’intérêts rémunératoires;

b.

le paiement de dommages-intérêts;

c.

le délai au terme duquel l’institution commune peut refuser de procéder à un nouveau calcul de la compensation des risques.

¹ Les assureurs créent une institution commune sous la forme d’une fondation. L’acte de fondation et les règlements de l’institution sont soumis à l’approbation du département. Le Conseil fédéral crée l’institution commune si les assureurs ne l’ont pas fait. Il édicte les prescriptions nécessaires si les assureurs ne peuvent s’entendre sur la gestion de l’institution.

² L’institution commune prend en charge les coûts afférents aux prestations légales en lieu et place des assureurs insolvables conformément à l’art. 51 LSAMal¹.²

^2bis L’institution commune statue sur les demandes de dérogation à l’obligation de s’assurer déposées par des rentiers et des membres de leur famille qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande ou en Norvège.³

^2ter Elle affilie d’office les rentiers ainsi que les membres de leur famille qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande ou en Norvège et qui n’ont pas donné suite à l’obligation de s’assurer en temps utile.⁴

^2quater Elle assiste les cantons dans l’exécution de la réduction des primes prévue à l’art. 65a en faveur des assurés qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande ou en Norvège.⁵

^2quinquies Elle procède à la réduction des primes conformément à l’art. 66a.⁶

^2sexies L’institution commune peut assumer, contre indemnisation, d’autres tâches d’exécution qui lui sont confiées par les cantons.⁷

^2septies Elle gère le fonds chargé du suivi des donneurs vivants conformément à l’art. 15b de la loi du 8 octobre 2004 sur la transplantation⁸.⁹

³ Le Conseil fédéral peut confier à l’institution d’autres tâches, notamment afin de remplir des engagements internationaux.

⁴ Les assureurs peuvent convenir de lui confier certaines tâches d’intérêt commun, notamment dans les domaines administratif et technique.

⁵ Pour financer les tâches de l’institution visées aux al. 2 et 4, les assureurs doivent lui verser des contributions à la charge de l’assurance-maladie sociale. L’institution réclame ces contributions et perçoit un intérêt moratoire en cas de retard dans le paiement. Le montant des contributions et de l’intérêt moratoire est fixé par les règlements de l’institution.¹⁰

^5bis La Confédération assume le financement des tâches visées aux al. 2^bis à 2^quinquies.¹¹

⁶ Le Conseil fédéral règle le financement des tâches confiées à l’institution commune en application de l’al. 3.

⁷ L’institution commune tient des comptes distincts pour chacune de ses tâches. Elle bénéficie de l’exonération d’impôts en vertu de l’art. 80 LPGA¹².¹³

⁸ L’art. 85^bis, al. 2 et 3, de la loi fédérale du 20 décembre 1946 sur l’assurance-vieillesse et survivants¹⁴ s’applique par analogie aux recours formés devant le Tribunal administratif fédéral contre les décisions de l’institution commune fondées sur les al. 2^bis, 2^ter et 2^quinquies.¹⁵

¹ Les assureurs encouragent la prévention des maladies.

² Ils gèrent en commun et avec les cantons une institution dont le but est de stimuler, coordonner et évaluer des mesures destinées à promouvoir la santé et à prévenir les maladies. Le Conseil fédéral crée l’institution si les assureurs et les cantons ne l’ont pas fait.

³ L’organe directeur de l’institution est composé de représentants des assureurs, des cantons, de la CNA, de la Confédération, des médecins, des milieux scientifiques ainsi que des organisations spécialisées dans le domaine de la prévention.

¹ Une contribution annuelle pour la prévention générale des maladies est perçue de chaque assuré obligatoire au sens de la présente loi.

² Le département fixe la contribution sur proposition de l’institution. Il rend compte aux commissions compétentes des Chambres fédérales de l’utilisation de ces moyens.¹

³ Il surveille l’activité de l’institution.² Les budgets, les comptes et le rapport d’activité sont présentés pour approbation à l’office.

¹ L’Office fédéral de la statistique établit les bases statistiques nécessaires à l’examen du fonctionnement et des effets de la présente loi. Il collecte auprès des assureurs, des fournisseurs de prestations et de la population les données nécessaires à cet effet.

² Les personnes physiques ou morales interrogées sont soumises à l’obligation de renseigner. Les informations doivent être mises gratuitement à disposition.

³ Le traitement de données à des fins statistiques est régi par la loi du 9 octobre 1992 sur la statistique fédérale³.

¹ L’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34.

² Les prestations prises en charge sont rattachées à la date ou à la période de traitement.¹

¹ L’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.

² Ces prestations comprennent:

a.¹

les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par:

1.

des médecins,

2.

des chiropraticiens,

3.

des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien;

b.

les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;

c.

une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;

d.

les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;

e.²

le séjour à l’hôpital correspondant au standard de la division commune;

f.³

...

f^bis.⁴

le séjour en cas d’accouchement dans une maison de naissance (art. 29);

g.

une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu’aux frais de sauvetage;

h.⁵

les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.

¹ L’assurance obligatoire des soins fournit une contribution aux soins qui sont dispensés sur la base d’une prescription médicale et d’un besoin en soins avéré, sous forme ambulatoire, notamment dans des structures de soins de jour ou de nuit, ou dans des établissements médico-sociaux.²

² Les soins aigus et de transition qui se révèlent nécessaires à la suite d’un séjour hospitalier et sont prescrits par un médecin de l’hôpital sont rémunérés par l’assurance obligatoire des soins et par le canton de résidence de l’assuré durant deux semaines au plus conformément à la réglementation du financement hospitalier (art. 49a Rémunération des prestations hospitalières). Les assureurs et les fournisseurs de prestations conviennent de forfaits.

³ Le Conseil fédéral désigne les soins et fixe la procédure d’évaluation des soins requis.

⁴ Le Conseil fédéral fixe le montant des contributions en francs en fonction du besoin en soins. Le coût des soins fournis avec la qualité requise et de manière efficace et avantageuse en fonction du besoin est déterminant. Les soins sont soumis à un contrôle de qualité. Le Conseil fédéral fixe les modalités.

⁵ Les coûts des soins qui ne sont pas pris en charge par les assurances sociales ne peuvent être répercutés sur la personne assurée qu’à hauteur de 20 % au plus de la contribution maximale fixée par le Conseil fédéral. Les cantons règlent le financement résiduel. Le canton de domicile de la personne assurée est compétent pour fixer et verser le financement résiduel. Dans le domaine des soins ambulatoires, le financement résiduel est régi par les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations. Le séjour dans un établissement médico-social ne fonde aucune nouvelle compétence. Si, au moment de l’admission, aucune place ne peut être mise à disposition de la personne assurée dans un établissement médico-social de son canton de domicile qui soit situé à proximité, le canton de domicile prend en charge le financement résiduel selon les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations. Ce financement résiduel et le droit de la personne assurée à séjourner dans l’établissement médico-social en question sont garantis pour une durée indéterminée.³

L’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts de certains examens destinés à détecter à temps les maladies ainsi que des mesures préventives en faveur d’assurés particulièrement menacés. Ces examens ou mesures préventives sont effectués ou prescrits par un médecin.

En cas d’infirmité congénitale (art. 3, al. 2, LPGA²) non couverte par l’assurance-invalidité, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu’en cas de maladie.

En cas d’accident au sens de l’art. 1, al. 2, let. b,¹ l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu’en cas de maladie.

¹ L’assurance obligatoire des soins prend en charge, en plus des coûts des mêmes prestations que pour la maladie, ceux des prestations spécifiques de maternité.

² Ces prestations comprennent:

a.

les examens de contrôle, effectués par un médecin ou une sage-femme ou prescrits par un médecin, pendant et après la grossesse;

b.¹

l’accouchement à domicile, dans un hôpital ou dans une maison de naissance ainsi que l’assistance d’un médecin ou d’une sage-femme;

c.

les conseils nécessaires en cas d’allaitement;

d.²

les soins accordés au nouveau-né en bonne santé et son séjour, tant qu’il demeure à l’hôpital avec sa mère.

En cas d’interruption de grossesse non punissable au sens de l’art. 119 du code pénal², l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations que pour la maladie.

¹ L’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:

a.

s’ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou

b.

s’ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou

c.

s’ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.

² Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l’art. 1, al. 2, let. b¹.

¹ Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.

² L’efficacité, l’adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement.

¹ Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l’assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.

² Il désigne en détail les autres prestations prévues à l’art. 25, al. 2, qui ne sont pas fournies par un médecin ou un chiropraticien ainsi que les prestations prévues aux art. 26, 29, al. 2, let. a et c, et 31, al. 1.

³ Il détermine dans quelle mesure l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d’une prestation, nouvelle ou controversée, dont l’efficacité, l’adéquation ou le caractère économique sont en cours d’évaluation.

⁴ Il nomme des commissions qui le conseillent afin de désigner les prestations. Il veille à la coordination des travaux des commissions précitées.

⁵ Il peut déléguer au département ou à l’office les compétences énumérées aux al. 1 à 3.

¹ Au titre de l’assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d’autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33.

² Le Conseil fédéral peut prévoir la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins des coûts suivants:

a.

les coûts des prestations visées aux art. 25, al. 2, et 29 qui sont fournies à l’étranger, pour des raisons médicales ou dans le cadre de la coopération transfrontalière, à des assurés qui résident en Suisse;

b.

les coûts d’accouchements à l’étranger pour des raisons autres que médicales.¹

³ Il peut limiter la prise en charge des coûts visés à l’al. 2.²

¹ Sont admis à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins les fournisseurs de prestations qui remplissent les conditions des art. 36 à 40.

² Ces fournisseurs de prestations sont:

a.

les médecins;

b.

les pharmaciens;

c.

les chiropraticiens;

d.

les sages-femmes;

e.

les personnes prodiguant des soins sur prescription ou sur mandat médical ainsi que les organisations qui les emploient;

f.

les laboratoires;

g.

les centres de remise de moyens et d’appareils diagnostiques ou thérapeutiques;

h.

les hôpitaux;

i.¹

les maisons de naissance;

k.

les établissements médico-sociaux;

l.

les établissements de cure balnéaire;

m.²

les entreprises de transport et de sauvetage;

n.³

les institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins.

¹ Sont admis les médecins titulaires du diplôme fédéral et d’une formation postgraduée reconnue par le Conseil fédéral.

² Le Conseil fédéral règle l’admission des médecins titulaires d’un certificat scientifique équivalent.

³ Les dentistes sont assimilés aux médecins pour les prestations prévues à l’art. 31.

Les institutions qui offrent des soins ambulatoires dispensés par des médecins sont admises, lorsque ces médecins remplissent les conditions fixées à l’art. 36.

¹ Sont admis les pharmaciens titulaires du diplôme fédéral et d’une formation postgraduée reconnue par le Conseil fédéral.

² Le Conseil fédéral règle l’admission des pharmaciens titulaires d’un certificat scientifique équivalent.

³ Les cantons fixent les conditions auxquelles les médecins autorisés à tenir une pharmacie sont assimilés aux pharmaciens. Ils tiennent compte en particulier des possibilités d’accès des patients à une pharmacie.

Le Conseil fédéral règle l’admission des fournisseurs de prestations énumérés à l’art. 35, al. 2, let. c à g, i et m.² Il consulte au préalable les cantons et les organisations intéressées.

¹ Les établissements et celles de leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de maladies aiguës ou à l’exécution, en milieu hospitalier, de mesures médicales de réadaptation (hôpitaux) sont admis s’ils:

a.

garantissent une assistance médicale suffisante;

b.

disposent du personnel qualifié nécessaire;

c.

disposent d’équipements médicaux adéquats et garantissent la fourniture adéquate des médicaments;

d.

correspondent à la planification établie par un canton ou, conjointement, par plusieurs cantons afin de couvrir les besoins en soins hospitaliers, les organismes privés devant être pris en considération de manière adéquate;

e.

figurent sur la liste cantonale fixant les catégories d’hôpitaux en fonction de leurs mandats;

f.¹

s’affilient à une communauté ou à une communauté de référence certifiées au sens de l’art. 11, let. a, de la loi fédérale du 19 juin 2015 sur le dossier électronique du patient².

² Les cantons coordonnent leurs planifications.³

^2bis Dans le domaine de la médecine hautement spécialisée, les cantons sont tenus d’établir conjointement une planification pour l’ensemble de la Suisse. Si les cantons n’effectuent pas cette tâche à temps, le Conseil fédéral détermine quels hôpitaux figurent pour quelles prestations sur les listes cantonales.⁴

^2ter Le Conseil fédéral édicte des critères de planification uniformes en prenant en considération la qualité et le caractère économique. Il consulte au préalable les cantons, les fournisseurs de prestations et les assureurs.⁵

³ Les conditions fixées à l’al. 1 s’appliquent par analogie aux maisons de naissance, aux établissements, aux institutions et aux divisions d’établissements ou d’institutions qui prodiguent des soins, une assistance médicale et des mesures de réadaptation à des patients pour une longue durée (établissements médico-sociaux).⁶

¹ Les établissements de cure balnéaire sont admis s’ils sont reconnus par le département.

² Le Conseil fédéral fixe les conditions que ces établissements doivent remplir en ce qui concerne la direction médicale, la dotation en personnel soignant qualifié, les traitements et les sources thermales.

¹ En cas de traitement ambulatoire, l’assuré a le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie. L’assureur prend en charge les coûts selon le tarif applicable au fournisseur de prestations choisi par l’assuré.²³

^1bis En cas de traitement hospitalier, l’assuré a le libre choix entre les hôpitaux aptes à traiter sa maladie et figurant sur la liste de son canton de résidence ou celle du canton où se situe l’hôpital (hôpital répertorié). En cas de traitement hospitalier dans un hôpital répertorié, l’assureur et le canton de résidence prennent en charge leur part respective de rémunération au sens de l’art. 49a jusqu’à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton de résidence.⁴

^1ter L’al. 1^bis s’applique par analogie aux maisons de naissance.⁵

² En cas de traitement hospitalier en Suisse, les assurés qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande ou en Norvège ont le libre choix entre les hôpitaux répertoriés.⁶

^2bis Si les assurés suivants qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande ou en Norvège se soumettent à un traitement hospitalier dans un hôpital répertorié, l’assureur et le canton auquel ils sont rattachés assument la rémunération à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton en question:

a.

les frontaliers et les membres de leur famille;

b.

les membres de la famille des personnes qui sont titulaires d’une autorisation d’établissement, d’une autorisation de séjour ou d’une autorisation de séjour de courte durée en Suisse;

c.

les personnes qui perçoivent une prestation de l’assurance-chômage suisse et les membres de leur famille.⁷

^2ter Si des assurés qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande ou en Norvège et qui touchent une rente suisse ou des membres de leur famille se soumettent à un traitement hospitalier dans un hôpital répertorié, l’assureur et les cantons assument conjointement la rémunération à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton de référence. Le Conseil fédéral détermine le canton de référence.⁸

³ Si, pour des raisons médicales, l’assuré se soumet à un traitement hospitalier fourni par un hôpital non répertorié du canton de résidence, l’assureur et le canton de résidence prennent à leur charge leur part respective de rémunération au sens de l’art. 49a. À l’exception du cas d’urgence, une autorisation du canton de résidence est nécessaire.⁹

^3bis Sont réputés raisons médicales au sens des al. 2 et 3 le cas d’urgence et le cas où les prestations nécessaires ne peuvent pas être fournies:

a.

au lieu de résidence ou de travail de l’assuré ou dans les environs, s’il s’agit d’un traitement ambulatoire;

b.

dans un hôpital répertorié du canton de résidence de l’assuré, s’il s’agit d’un traitement hospitalier.¹⁰

⁴ L’assuré peut, en accord avec l’assureur, limiter son choix aux fournisseurs de prestations que l’assureur désigne en fonction de leurs prestations plus avantageuses (art. 62, al. 1 et 3). L’assureur ne prend en charge que les coûts des prestations prodiguées ou ordonnées par ces fournisseurs; l’al. 2 est applicable par analogie. Les prestations que la loi rend obligatoires sont en tout cas garanties.

¹ Dans les limites de leurs mandats de prestations et de leurs capacités, les hôpitaux répertoriés sont tenus de garantir la prise en charge de tous les assurés résidant dans le canton où se situe l’hôpital (obligation d’admission).

² Pour les assurés résidant hors du canton où se situe l’hôpital répertorié, l’obligation d’admission ne s’applique que si elle est basée sur des mandats de prestations ainsi que dans les cas d’urgence.

³ Les cantons veillent au respect de l’obligation d’admission.

¹ Sauf convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, l’assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. L’assuré a, dans ce cas, le droit d’être remboursé par son assureur (système du tiers garant). En dérogation à l’art. 22, al. 1, LPGA², ce droit peut être cédé au fournisseur de prestations.³

² Assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir que l’assureur est le débiteur de la rémunération (système du tiers payant). En cas de traitement hospitalier, l’assureur, en dérogation à l’al. 1, est le débiteur de sa part de rémunération.⁴

³ Le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de la rémunération une facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation. Dans le système du tiers payant, l’assuré reçoit une copie de la facture qui a été adressée à l’assureur. En cas de traitement hospitalier, l’hôpital atteste la part du canton et celle de l’assureur de manière séparée. Le Conseil fédéral règle les détails.⁵

^3bis Les fournisseurs de prestations doivent faire figurer dans la facture au sens de l’al. 3 les diagnostics et les procédures sous forme codée, conformément aux classifications contenues dans l’édition suisse correspondante publiée par le département compétent. Le Conseil fédéral édicte des dispositions détaillées sur la collecte, le traitement et la transmission des données, dans le respect du principe de la proportionnalité.⁶

⁴ L’assureur peut exiger des renseignements supplémentaires d’ordre médical.⁷

⁵ Le fournisseur de prestations est fondé lorsque les circonstances l’exigent, ou astreint dans tous les cas, si l’assuré le demande, à ne fournir les indications d’ordre médical qu’au médecin-conseil de l’assureur, conformément à l’art. 57.

⁶ En dérogation à l’art. 29, al. 2, LPGA, aucune formule n’est nécessaire pour faire valoir le droit aux prestations.⁸

¹ Le Conseil fédéral peut décider qu’une carte d’assuré portant un numéro d’identification attribué par la Confédération soit remise à chaque assuré pour la durée de son assujettissement à l’assurance obligatoire des soins. La carte contient le nom de l’assuré et le numéro d’assuré de l’assurance-vieillesse et survivants (AVS).²

² Cette carte comporte une interface utilisateur; elle est utilisée pour la facturation des prestations selon la présente loi.

^2bis Cette carte peut être utilisée comme moyen d’identification au sens de l’art. 7, al. 2, de la loi fédérale du 19 juin 2015 sur le dossier électronique du patient³.⁴

³ Le Conseil fédéral règle, après consultation des milieux intéressés, les modalités d’introduction de la carte par les assureurs, ainsi que les standards techniques qui doivent être appliqués.

⁴ Moyennant le consentement de l’assuré, la carte contient des données personnelles auxquelles peuvent avoir accès les personnes qui y sont autorisées. Le Conseil fédéral définit, après avoir consulté les milieux intéressés, l’étendue des données pouvant être enregistrées sur la carte. Il règle l’accès aux données et leur gestion.

¹ Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix.

² Le tarif est une base de calcul de la rémunération; il peut notamment:

a.

se fonder sur le temps consacré à la prestation (tarif au temps consacré);

b.

attribuer des points à chacune des prestations et fixer la valeur du point (tarif à la prestation);

c.

prévoir un mode de rémunération forfaitaire (tarif forfaitaire);

d.

soumettre, à titre exceptionnel, en vue de garantir leur qualité, la rémunération de certaines prestations à des conditions supérieures à celles prévues par les art. 36 à 40, notamment à celles qui prévoient que les fournisseurs disposent de l’infrastructure, de la formation de base, de la formation postgraduée ou de la formation continue nécessaires (exclusion tarifaire).

³ Le tarif forfaitaire peut se rapporter au traitement par patient (forfait par patient) ou aux soins par groupe d’assurés (forfait par groupe d’assurés). Les forfaits par groupe d’assurés peuvent être fixés, de manière prospective, sur la base des prestations fournies dans le passé et des besoins futurs (budget global prospectif).

⁴ Les tarifs et les prix sont fixés par convention entre les assureurs et les fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas prévus par la loi, par l’autorité compétente. Ceux-ci veillent à ce que les conventions tarifaires soient fixées d’après les règles applicables en économie d’entreprise et structurées de manière appropriée. Lorsqu’il s’agit de conventions conclues entre des fédérations, les organisations qui représentent les intérêts des assurés sur le plan cantonal ou fédéral sont entendues avant la conclusion.

⁵ Les tarifs à la prestation doivent se fonder sur une structure tarifaire uniforme, fixée par convention sur le plan suisse. Si les partenaires tarifaires ne peuvent s’entendre sur une structure tarifaire uniforme, le Conseil fédéral la fixe.

^5bis Le Conseil fédéral peut procéder à des adaptations de la structure tarifaire si celle-ci s’avère inappropriée et que les parties ne peuvent s’entendre sur une révision de la structure.¹

⁶ Les parties à la convention et les autorités compétentes veillent à ce que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible.

⁷ Le Conseil fédéral peut établir des principes visant à ce que les tarifs soient fixés d’après les règles d’une saine gestion économique et structurés de manière appropriée; il peut aussi établir des principes relatifs à leur adaptation. Il veille à la coordination de ces tarifs avec les régimes tarifaires des autres assurances sociales.

¹ Les fournisseurs de prestations doivent respecter les tarifs et les prix fixés par convention ou par l’autorité compétente; ils ne peuvent exiger de rémunération plus élevée pour des prestations fournies en application de la présente loi (protection tarifaire). La disposition sur la rémunération des moyens et des appareils diagnostiques ou thérapeutiques (art. 52, al. 1, let. a, ch. 3) est réservée.

² Le fournisseur de prestations qui refuse de fournir des prestations conformément à la présente loi (récusation) doit l’annoncer à l’organisme désigné par le gouvernement cantonal. Il n’a aucun droit à la rémunération au sens de la présente loi. Si un assuré s’adresse à un tel fournisseur de prestations, celui-ci doit d’abord l’en informer.

Si, du fait de la récusation de fournisseurs de prestations, le traitement des assurés n’est pas garanti conformément à la présente loi, le gouvernement cantonal veille à ce qu’il le soit. Une protection tarifaire est aussi applicable dans ce cas. Le Conseil fédéral peut édicter les dispositions nécessaires.

¹ Les parties à une convention tarifaire sont un ou plusieurs fournisseurs de prestations, ou fédérations de fournisseurs de prestations, d’une part, et un ou plusieurs assureurs ou fédérations d’assureurs, d’autre part.

^1bis Les parties à une convention tarifaire peuvent aussi être des cantons pour les mesures de prévention au sens de l’art. 26 exécutées dans le cadre de programmes organisés au niveau national ou cantonal au sens de l’art. 64, al. 6, let. d.¹

² Si la partie à une convention est une fédération, la convention ne lie les membres de ladite fédération que s’ils ont adhéré à la convention. Les non-membres qui exercent leur activité dans le rayon conventionnel peuvent également adhérer à la convention. Celle-ci peut prévoir qu’ils doivent verser une contribution équitable aux frais causés par sa conclusion et son exécution. Elle règle les modalités des déclarations d’adhésion ou de retrait, et leur publication.

³ Ne sont pas admises et donc nulles en particulier les mesures suivantes, qu’elles soient contenues dans une convention tarifaire, dans un contrat séparé ou dans un accord, lorsqu’elles prévoient:

a.

l’interdiction faite aux membres de groupements de conclure des contrats séparés;

b.

l’obligation faite aux membres de groupements d’adhérer aux accords existants;

c.

l’interdiction de concurrence entre les membres;

d.

des clauses d’exclusivité et celles qui interdisent tout traitement de faveur.

⁴ La convention tarifaire doit être approuvée par le gouvernement cantonal compétent ou, si sa validité s’étend à toute la Suisse, par le Conseil fédéral. L’autorité d’approbation vérifie que la convention est conforme à la loi et à l’équité et qu’elle satisfait au principe d’économie.

⁵ Le délai de dénonciation ou de retrait d’une convention tarifaire selon l’al. 2 est d’au moins six mois.

¹ Si aucune convention tarifaire ne peut être conclue entre les fournisseurs de prestations et les assureurs, le gouvernement cantonal fixe le tarif, après avoir consulté les intéressés.

² S’il n’existe aucune convention tarifaire pour le traitement ambulatoire d’un assuré hors de son lieu de résidence, de son lieu de travail ou des environs ou encore pour le traitement hospitalier d’un assuré hors de son canton de résidence, le gouvernement du canton où le fournisseur de prestations est installé à titre permanent fixe le tarif.¹

³ Lorsque les fournisseurs de prestations et les assureurs ne parviennent pas à s’entendre sur le renouvellement d’une convention tarifaire, le gouvernement cantonal peut la prolonger d’une année. Si aucune convention n’est conclue dans ce délai, il fixe le tarif après avoir consulté les intéressés.

¹ Lors de l’approbation d’une convention tarifaire avec une ou plusieurs associations de médecins, l’autorité d’approbation (art. 46, al. 4) fixe, après avoir consulté les parties à la convention, un tarif-cadre dont les taxes minimales sont inférieures et les taxes maximales supérieures à celles du tarif conventionnel approuvé.

² Le tarif-cadre entre en vigueur à l’expiration de la convention tarifaire. Une année après l’expiration de la convention, l’autorité d’approbation peut fixer un nouveau tarif-cadre sans tenir compte du tarif conventionnel antérieur.

³ Lorsque d’emblée aucune convention tarifaire ne peut être conclue avec une association de médecins, l’autorité d’approbation peut, à la demande des parties, fixer un tarif-cadre.

⁴ Le tarif-cadre est abrogé pour les parties qui ont conclu une nouvelle convention tarifaire dès l’approbation de celle-ci.

¹ Pour rémunérer le traitement hospitalier, y compris le séjour et les soins à l’hôpital (art. 39, al. 1) ou dans une maison de naissance (art. 29), les parties à une convention conviennent de forfaits.² En règle générale, il s’agit de forfaits par cas. Les forfaits sont liés aux prestations et se basent sur des structures uniformes pour l’ensemble de la Suisse. Les partenaires à une convention peuvent convenir que des prestations diagnostiques ou thérapeutiques spéciales ne sont pas comprises dans le forfait mais facturées séparément. Les tarifs hospitaliers sont déterminés en fonction de la rémunération des hôpitaux qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse.

² Les partenaires tarifaires instituent, conjointement avec les cantons, une organisation compétente pour l’élaboration, le développement, l’adaptation et la maintenance des structures. Pour financer ces activités, une contribution couvrant les coûts peut être prélevée par cas facturé. Les hôpitaux doivent à cet effet livrer à l’organisation les données nécessaires sur les coûts et les prestations. Si une telle organisation fait défaut, le Conseil fédéral l’institue de manière contraignante pour les partenaires tarifaires. Les structures élaborées par l’organisation et leurs adaptations sont soumises par les partenaires tarifaires au Conseil fédéral pour approbation. Si les partenaires ne peuvent s’entendre sur les structures, le Conseil fédéral les fixe.³

³ Les rémunérations au sens de l’al. 1 ne comprennent pas les parts que représentent les coûts des prestations d’intérêt général. Ces prestations comprennent en particulier:

a.

le maintien des capacités hospitalières pour des raisons de politique régionale;

b.

la recherche et la formation universitaire.

⁴ En cas d’hospitalisation, la rémunération s’effectue conformément au tarif applicable à l’hôpital au sens de l’al. 1, tant que le patient a besoin, selon l’indication médicale, d’un traitement et de soins ou d’une réadaptation médicale en milieu hospitalier. Si cette condition n’est plus remplie, le tarif selon l’art. 50 est applicable.

⁵ Les rémunérations au sens des al. 1 et 4 épuisent toutes les prétentions de l’hôpital quant aux prestations prévues par la présente loi.

⁶ Les parties à une convention conviennent de la rémunération du traitement ambulatoire.

⁷ Les hôpitaux doivent disposer d’instruments de gestion adéquats; ils doivent en particulier, selon une méthode uniforme, tenir une comptabilité analytique ainsi qu’une statistique de leurs prestations pour calculer leurs coûts d’exploitation et d’investissement et classer leurs prestations. Ces instruments doivent comprendre toutes les données nécessaires pour juger du caractère économique, pour procéder à des comparaisons entre hôpitaux et pour établir la tarification ainsi que la planification hospitalière. Les gouvernements cantonaux et les partenaires tarifaires peuvent consulter les pièces.

⁸ En collaboration avec les cantons, le Conseil fédéral fait procéder à l’échelle nationale à des comparaisons entre hôpitaux – qu’il publie par la suite – en ce qui concerne notamment les coûts et la qualité des résultats médicaux. Les hôpitaux et les cantons doivent livrer les documents requis à cette fin.

¹ Les rémunérations au sens de l’art. 49, al. 1, sont prises en charge par le canton et les assureurs, selon leur part respective.

² Les cantons prennent en charge la part cantonale:

a.

des assurés qui résident sur leur territoire;

b.

des assurés qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande ou en Norvège et qui sont hospitalisés en Suisse, s’ils appartiennent aux catégories suivantes:

1.

les frontaliers et les membres de leur famille,

2.

les membres de la famille des personnes qui sont titulaires d’une autorisation d’établissement, d’une autorisation de séjour ou d’une autorisation de séjour de courte durée en Suisse,

3.

les personnes qui perçoivent une prestation de l’assurance-chômage suisse et les membres de leur famille.²

^2bis Le canton qui prend en charge la part cantonale pour les assurés visés à l’al. 2, let. b, est considéré comme le canton de résidence au sens de la présente loi.³

^2ter Chaque canton fixe pour chaque année civile, au plus tard neuf mois avant le début de de celle-ci, la part cantonale qu’il prend en charge. Celle-ci doit s’élever à 55 % au moins.⁴

³ Le canton de résidence verse sa part de la rémunération directement à l’hôpital. Les modalités sont convenues entre l’hôpital et le canton. L’assureur et le canton peuvent convenir que le canton paie sa part à l’assureur, et que ce dernier verse les deux parts à l’hôpital. La facturation entre l’hôpital et l’assureur est réglée à l’art. 42.

^3bis En cas de traitement hospitalier en Suisse suivi par des assurés qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande ou en Norvège et qui touchent une rente suisse ou par des membres de leur famille, les cantons assument collectivement la prise en charge de la part cantonale fixée par le canton où se situe l’hôpital. Le montant dû à ce titre par chacun des cantons est réparti entre eux proportionnellement à leur population résidante.⁵

⁴ Les assureurs peuvent conclure avec les hôpitaux ou les maisons de naissance non répertoriés au sens de l’art. 39, mais qui remplissent les conditions fixées aux art. 38 et 39, al. 1, let. a à c et f, des conventions sur la rémunération des prestations fournies au titre de l’assurance obligatoire des soins.⁶ Cette rémunération ne peut être plus élevée que la part visée à l’al. 2.

En cas de séjour dans un établissement médico-social (art. 39, al. 3), l’assureur prend en charge les mêmes prestations que pour un traitement ambulatoire, conformément à l’art. 25a. L’art. 49, al. 7 et 8, est applicable par analogie.

¹ Le canton peut fixer, en tant qu’instrument de gestion des finances, un montant global pour le financement des hôpitaux ou des établissements médico-sociaux. La répartition des coûts selon l’art. 49a est réservée.¹

² Le canton consulte au préalable les fournisseurs de prestations et les assureurs.

¹ Après avoir consulté les commissions compétentes et conformément aux principes des art. 32, al. 1, et 43, al. 6:

a.

le département édicte:

1.

une liste des analyses avec tarif;

2.

une liste avec tarif des produits et des substances actives et auxiliaires employés pour la prescription magistrale; le tarif comprend aussi les prestations du pharmacien;

3.

des dispositions sur l’obligation de prise en charge et l’étendue de la rémunération des moyens et d’appareils diagnostiques ou thérapeutiques;

b.

l’office établit une liste, avec prix, des préparations pharmaceutiques et des médicaments confectionnés (liste des spécialités). Celle-ci doit également comprendre les génériques meilleur marché qui sont interchangeables avec les préparations originales.

² En matière d’infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA¹), les mesures thérapeutiques du catalogue des prestations de l’assurance-invalidité sont reprises dans les dispositions et listes établies en vertu de l’al. 1.²

³ Les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques peuvent être facturés au plus d’après les tarifs, prix et taux de rémunération au sens de l’al. 1. Le Conseil fédéral désigne les analyses effectuées au cabinet du médecin pour lesquelles le tarif peut être fixé d’après les art. 46 et 48.

Le pharmacien peut remplacer des préparations originales de la liste des spécialités par des génériques meilleur marché de cette liste, à moins que le médecin ou le chiropraticien n’exige expressément la délivrance d’une préparation originale. Il informe la personne qui a prescrit la médication de la préparation qu’il a délivrée.

¹ Les décisions des gouvernements cantonaux visées aux art. 39, 45, 46, al. 4, 47, 48, al. 1 à 3, 51, 54, 55 et 55a peuvent faire l’objet d’un recours au Tribunal administratif fédéral.

² La procédure de recours est régie par la loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal administratif fédéral² et la loi fédérale du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative (PA)³. Les exceptions suivantes sont réservées:

a.

les preuves et faits nouveaux ne peuvent être présentés que s’ils résultent de l’acte attaqué; toute conclusion nouvelle est irrecevable;

b.

les art. 22a et 53 PA ne sont pas applicables;

c.

le délai fixé par le Tribunal administratif fédéral pour le dépôt d’une réponse est de 30 jours au plus; il ne peut être prolongé;

d.

un échange ultérieur d’écritures au sens de l’art. 57, al. 2, PA n’a lieu qu’exceptionnellement;

e.

le grief de l’inopportunité ne peut être invoqué comme motif de recours contre les décisions au sens de l’art. 39.

¹ Les assureurs peuvent demander au canton, en tant que mesure extraordinaire et temporaire pour limiter une augmentation des coûts au-dessus de la moyenne, de fixer un montant global (budget global) pour le financement des hôpitaux ou des établissements médico-sociaux.

² Le canton doit se prononcer sur l’entrée en matière dans un délai de trois mois à partir du dépôt de la requête. Il consulte au préalable les institutions et les assureurs.

¹ Lorsque, pour les traitements ambulatoires ou hospitaliers, les frais moyens par assuré et par année dans l’assurance de soins obligatoire augmentent au moins deux fois plus que la moyenne de l’évolution générale des prix et des salaires, l’autorité compétente peut ordonner que les tarifs ou les prix de l’ensemble ou d’une partie des prestations ne doivent plus être augmentés, aussi longtemps que la différence relative du taux annuel de croissance est de plus de 50 % comparée à l’évolution générale des prix et des salaires.

² Ces autorités sont:

a.

le Conseil fédéral s’agissant de conventions tarifaires approuvées par lui en vertu de l’art. 46, al. 4;

b.

le département s’agissant de tarifs ou de prix d’après l’art. 52, al. 1, let. a, ch. 1 et 2, ainsi que let. b;

c.

le gouvernement cantonal s’agissant de conventions tarifaires approuvées par lui en vertu de l’art. 46, al. 4.

¹ Le Conseil fédéral peut faire dépendre de l’établissement de la preuve d’un besoin l’admission des personnes suivantes à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins:

a.

les médecins visés à l’art. 36, qu’ils exercent une activité dépendante ou indépendante;

b.

les médecins qui exercent au sein d’une institution au sens de l’art. 36a ou dans le domaine ambulatoire d’un hôpital au sens de l’art. 39.

² Ne sont pas soumises à la preuve du besoin les personnes qui ont exercé pendant au moins trois ans dans un établissement suisse reconnu de formation postgrade.

³ Le Conseil fédéral fixe les critères permettant d’établir la preuve du besoin après avoir consulté les cantons, les fédérations de fournisseurs de prestations, les fédérations des assureurs et les associations de patients.

⁴ Les cantons désignent les personnes visées à l’al. 1. Ils peuvent assortir leur admission de conditions.

⁵ L’admission expire lorsque son titulaire n’en fait pas usage dans un certain délai, sauf justes motifs tels que maladie, maternité ou formation postgrade. Le Conseil fédéral fixe le délai applicable.

¹ Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement.

² La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée. Le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort au sens de la présente loi. Ont qualité pour demander la restitution:

a.

l’assuré ou, conformément à l’art. 89, al. 3, l’assureur dans le système du tiers garant (art. 42, al. 1);

b.

l’assureur dans le système du tiers payant (art. 42, al. 2).

³ Le fournisseur de prestations doit répercuter sur le débiteur de la rémunération les avantages directs ou indirects qu’il perçoit:

a.

d’un autre fournisseur de prestations agissant sur son mandat;

b.

de personnes ou d’institutions qui fournissent des médicaments ou des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques.

^3bis Les assureurs et les fournisseurs de prestations peuvent prévoir, dans une convention, que les avantages visés à l’al. 3, let. b, ne sont pas répercutés intégralement. Cette convention doit être communiquée aux autorités compétentes si celles-ci en font la demande. Elle doit garantir qu’une majeure partie des avantages sera répercutée et que les avantages non répercutés seront utilisés de manière vérifiable pour améliorer la qualité du traitement.¹

⁴ Si le fournisseur de prestations ne répercute pas cet avantage, l’assuré ou l’assureur peut en exiger la restitution.

⁵ Les fournisseurs de prestations et les assureurs prévoient dans les conventions tarifaires des mesures destinées à garantir le caractère économique des prestations. Ils veillent en particulier à éviter une réitération inutile d’actes diagnostiques lorsqu’un assuré consulte plusieurs fournisseurs de prestations.

⁶ Les fournisseurs de prestations et les assureurs conviennent d’une méthode visant à contrôler le caractère économique des prestations.²

¹ Après avoir consulté les sociétés médicales cantonales, les assureurs ou leurs fédérations désignent des médecins-conseils. Ceux-ci doivent satisfaire aux conditions d’admission prévues à l’art. 36 et avoir pratiqué dans un cabinet médical ou exercé une fonction dirigeante dans un hôpital pendant cinq ans au moins.

² Les médecins-conseils appelés à exercer dans toute la Suisse doivent être désignés avec l’accord de la société médicale du canton dans lequel l’assureur a son siège principal ou dans lequel la fédération d’assureurs a son siège.

³ Une société médicale cantonale peut récuser un médecin-conseil pour de justes motifs; dans ce cas, le tribunal arbitral au sens de l’art. 89 statue.

⁴ Le médecin-conseil donne son avis à l’assureur sur des questions médicales ainsi que sur des questions relatives à la rémunération et à l’application des tarifs. Il examine en particulier si les conditions de prise en charge d’une prestation sont remplies.

⁵ Le médecin-conseil évalue les cas en toute indépendance. Ni l’assureur ni le fournisseur de prestations ni leurs fédérations ne peuvent lui donner de directives.

⁶ Les fournisseurs de prestations doivent donner aux médecins-conseils les indications dont ils ont besoin pour remplir leurs tâches selon l’al. 4. S’il n’est pas possible d’obtenir ces informations par un autre moyen, le médecin-conseil peut examiner lui-même l’assuré; il doit en informer préalablement le médecin traitant et lui communiquer le résultat de l’examen. Si les circonstances le justifient, l’assuré peut toutefois exiger que l’examen soit effectué par un médecin autre que le médecin-conseil. Lorsque l’assuré et l’assureur ne peuvent s’entendre, le tribunal arbitral au sens de l’art. 89 tranche, en dérogation à l’art. 58, al. 1, LPGA¹.²

⁷ Les médecins-conseils ne transmettent aux organes compétents des assureurs que les indications dont ceux-ci ont besoin pour décider de la prise en charge d’une prestation, pour fixer la rémunération, pour calculer la compensation des risques ou pour motiver une décision. Ce faisant, ils respectent les droits de la personnalité des assurés.³

⁸ Les associations faîtières suisses de médecins et d’assureurs règlent la transmission des indications au sens de l’al. 7, la formation continue et le statut des médecins-conseils. Si elles ne peuvent s’entendre, le Conseil fédéral édicte les dispositions nécessaires.

¹ Après avoir consulté les organisations intéressées, le Conseil fédéral peut prévoir des contrôles scientifiques et systématiques pour garantir la qualité ou l’adéquation des prestations que l’assurance obligatoire des soins prend en charge.

² Il peut en confier l’exécution aux associations professionnelles ou à d’autres institutions.

³ Il détermine les mesures servant à garantir ou à rétablir la qualité ou l’adéquation des prestations. Il peut en particulier prévoir que:

a.

l’accord du médecin-conseil est nécessaire avant l’exécution de certaines mesures diagnostiques ou thérapeutiques, notamment celles qui sont particulièrement coûteuses;

b.

des mesures diagnostiques ou thérapeutiques particulièrement coûteuses ou difficiles ne seront prises en charge par l’assurance obligatoire des soins que lorsqu’elles sont pratiquées par des fournisseurs de prestations qualifiés en la matière. Il peut désigner ces fournisseurs de prestations.

¹ Les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi (art. 56 et 58) ou dans un contrat font l’objet de sanctions. Celles-ci sont:

a.

l’avertissement;

b.

la restitution de tout ou partie des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée;

c.

l’amende;

d.

en cas de récidive, l’exclusion temporaire ou définitive de toute activité à la charge de l’assurance obligatoire des soins.

² Le Tribunal arbitral au sens de l’art. 89 prononce la sanction appropriée sur proposition d’un assureur ou d’une fédération d’assureurs.

³ Constituent notamment des manquements aux exigences légales ou contractuelles visées à l’al. 1:

a.

le non-respect du caractère économique des prestations au sens de l’art. 56, al. 1;

b.

l’inexécution ou la mauvaise exécution du devoir d’information au sens de l’art. 57, al. 6;

c.

l’obstruction aux mesures de garantie de la qualité prévues à l’art. 58;

d.

le non-respect de la protection tarifaire visée à l’art. 44;

e.

la non-répercussion d’avantages au sens de l’art. 56, al. 3;

f.

la manipulation frauduleuse de décomptes ou la production d’attestations contraires à la vérité.

¹ Les fournisseurs de prestations doivent communiquer aux autorités fédérales compétentes les données qui sont nécessaires pour surveiller l’application des dispositions de la présente loi relatives au caractère économique et à la qualité des prestations. Les indications suivantes doivent notamment être communiquées:

a.

le genre d’activité exercée, l’infrastructure et l’équipement, ainsi que la forme juridique;

b.

l’effectif et la structure du personnel, le nombre de places de formation et leur structure;

c.

le nombre de patients et la structure de leur effectif, sous une forme anonyme;

d.

le genre, l’ampleur et les coûts des prestations fournies;

e.

les charges, les produits et le résultat d’exploitation;

f.

les indicateurs de qualité médicaux.

² Les personnes physiques et morales interrogées sont soumises à l’obligation de renseigner. Les données doivent être fournies gratuitement.

³ Les données sont collectées par l’Office fédéral de la statistique. Celui-ci met à la disposition de l’Office fédéral de la santé publique, du Surveillant des prix, de l’Office fédéral de la justice, des cantons, des assureurs et des organes figurant à l’art. 84a les données par fournisseur de prestations énumérées à l’al. 1 aux fins de l’application de la présente loi. Ces données sont publiées.

⁴ Le Conseil fédéral édicte des dispositions détaillées sur la collecte, le traitement, la transmission et la publication des données, dans le respect du principe de la proportionnalité.

¹ L’assureur fixe le montant des primes à payer par ses assurés. Sauf disposition contraire de la présente loi, l’assureur prélève des primes égales auprès de ses assurés.

² L’assureur échelonne les montants des primes selon les différences des coûts cantonaux. Des exceptions sont possibles pour les effectifs très peu importants. Le lieu de résidence de l’assuré est déterminant.¹

^2bis L’assureur peut échelonner les primes selon les régions. Le département délimite uniformément les régions ainsi que les différences maximales admissibles de primes fondées sur les différences de coûts entre les régions.²

³ Pour les enfants et les jeunes adultes, l’assureur fixe une prime plus basse que celle des autres assurés; la prime des enfants doit être inférieure à celle des jeunes adultes.³

^3bis Le Conseil fédéral peut fixer les réductions de primes visées à l’al. 3.⁴

⁴ Pour les assurés résidant dans un État membre de l’Union européenne, en Islande ou en Norvège, les primes sont calculées en fonction de l’État de résidence. Le Conseil fédéral édicte les dispositions sur la fixation et l’encaissement des primes de ces assurés.⁵

⁵ ...⁶

Les primes des membres de la famille d’une personne qui est assurée parce qu’elle exerce une activité lucrative en Suisse, parce qu’elle touche une rente suisse ou parce qu’elle perçoit une prestation de l’assurance-chômage suisse sont prélevées auprès de ladite personne.

¹ L’assureur peut réduire les primes des assurances impliquant un choix limité du fournisseur de prestations d’après l’art. 41, al. 4.

² Le Conseil fédéral peut autoriser la pratique d’autres formes d’assurance, notamment celles dans lesquelles:

a.

l’assuré qui consent à une participation aux coûts plus élevée que celle qui est prévue à l’art. 64 bénéficie en contrepartie d’une réduction de prime;

b.

le montant de la prime de l’assuré dépend de la question de savoir si, pendant une certaine période, il a bénéficié ou non de prestations.

^2bis La participation aux coûts, de même que la perte de la réduction de prime selon les autres formes d’assurance désignées à l’al. 2 ne peuvent être assurées ni par une caisse-maladie ni par une institution d’assurance privée. Il est également interdit aux associations, aux fondations ou à d’autres institutions de prévoir la prise en charge des coûts découlant de ces formes d’assurance. Les dispositions de droit public de la Confédération et des cantons sont réservées.¹

³ Le Conseil fédéral règle en détail les formes particulières d’assurance. Il fixe, notamment en se fondant sur les besoins de l’assurance, les limites maximales des réductions de primes et les limites minimales des suppléments de primes. La compensation des risques selon les art. 16 à 17a reste dans tous les cas réservée.²

¹ Si une association d’employeurs, une association de travailleurs ou une autorité d’assistance se charge de tâches d’exécution de l’assurance-maladie, l’assureur les indemnise de façon appropriée. En dérogation à l’art. 28, al. 1, LPGA¹, cette règle est aussi applicable lorsqu’un employeur se charge de ces tâches.²

² Le Conseil fédéral fixe les limites maximales des indemnités.

¹ Les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient.

² Leur participation comprend:

a.

un montant fixe par année (franchise); et

b.

10 % des coûts qui dépassent la franchise (quote-part).

³ Le Conseil fédéral fixe le montant de la franchise et le montant maximal annuel de la quote-part.

⁴ Pour les enfants, aucune franchise n’est exigée et le montant maximum de la quote-part est réduit de moitié. Plusieurs enfants d’une même famille, assurés par le même assureur, payent ensemble au maximum le montant de la franchise et de la quote-part dus par un adulte.

⁵ En cas d’hospitalisation, les assurés versent, en outre, une contribution aux frais de séjour, échelonnée en fonction des charges de famille. Le Conseil fédéral fixe le montant de cette contribution.

⁶ Le Conseil fédéral peut:

a.

prévoir une participation aux coûts plus élevée pour certaines prestations;

b.

réduire ou supprimer la participation aux coûts des traitements de longue durée et du traitement de maladies graves;

c.

supprimer la participation aux coûts pour une assurance impliquant un choix limité d’après l’art. 41, al. 4, lorsque cette participation se révèle inappropriée;

d.¹

supprimer la franchise pour certaines mesures de prévention exécutées dans le cadre de programmes organisés au niveau national ou cantonal

⁷ L’assureur ne peut prélever aucune participation aux coûts des prestations suivantes:

a.

prestations visées à l’art. 29, al. 2;

b.

prestations visées aux art. 25 et 25a qui sont fournies à partir de la 13^e semaine de grossesse, pendant l’accouchement, et jusqu’à huit semaines après l’accouchement.²

⁸ La participation aux coûts ne peut être assurée ni par une caisse-maladie, ni par une institution d’assurance privée. Il est également interdit aux associations, aux fondations ou à d’autres institutions de prévoir la prise en charge de ces coûts. Les dispositions de droit public de la Confédération et des cantons sont réservées.³

¹ Lorsque l’assuré n’a pas payé des primes ou des participations aux coûts échues, l’assureur lui envoie une sommation, précédée d’au moins un rappel écrit; il lui impartit un délai de 30 jours et l’informe des conséquences d’un retard de paiement (al. 2).

² Si, malgré la sommation, l’assuré ne paie pas dans le délai imparti les primes, les participations aux coûts et les intérêts moratoires dus, l’assureur doit engager des poursuites. Le canton peut exiger que l’assureur annonce à l’autorité cantonale compétente les débiteurs qui font l’objet de poursuites.

³ L’assureur annonce à l’autorité cantonale compétente les débiteurs concernés et, pour chacun, le montant total des créances relevant de l’assurance obligatoire des soins (primes et participations aux coûts arriérées, intérêts moratoires et frais de poursuite) pour lesquelles un acte de défaut de biens ou un titre équivalent a été délivré durant la période considérée. Il demande à l’organe de contrôle désigné par le canton d’attester l’exactitude des données communiquées et transmet cette attestation au canton.

⁴ Le canton prend en charge 85 % des créances ayant fait l’objet de l’annonce prévue à l’al. 3.²

⁵ L’assureur conserve les actes de défaut de biens et les titres équivalents jusqu’au paiement intégral des créances arriérées. Dès que l’assuré a payé tout ou partie de sa dette à l’assureur, celui-ci rétrocède au canton 50 % du montant versé par l’assuré.

⁶ En dérogation à l’art. 7, l’assuré en retard de paiement ne peut pas changer d’assureur tant qu’il n’a pas payé intégralement les primes et les participations aux coûts arriérées ainsi que les intérêts moratoires et les frais de poursuite. L’art. 7, al. 3 et 4, est réservé.

⁷ Les cantons peuvent tenir une liste des assurés qui ne paient pas leurs primes malgré les poursuites, liste à laquelle n’ont accès que les fournisseurs de prestations, la commune et le canton. Sur notification du canton, l’assureur suspend la prise en charge des prestations fournies à ces assurés, à l’exception de celles relevant de la médecine d’urgence, et avise l’autorité cantonale compétente de la suspension de sa prise en charge et, lorsque les assurés ont acquitté leurs créances, de l’annulation de cette suspension.

⁸ Le Conseil fédéral règle les tâches de l’organe de révision et désigne les titres jugés équivalents à un acte de défaut de biens. Il règle également les modalités de la procédure de sommation et de poursuite ainsi que les modalités de transmission des données des assureurs aux cantons et des versements des cantons aux assureurs.

⁹ Le Conseil fédéral édicte des dispositions sur le non-paiement des primes et des participations aux coûts des personnes tenues de s'assurer qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande ou en Norvège. Si le droit de l’État concerné permet à l’assureur de recouvrer les primes et participations aux coûts impayées, le Conseil fédéral peut obliger les cantons à prendre en charge 85 % des créances ayant fait l’objet de l’annonce visée à l’al. 3. Si le droit de l’État concerné ne le permet pas, le Conseil fédéral peut accorder aux assureurs le droit de suspendre la prise en charge des coûts des prestations.³

¹ Les cantons accordent une réduction de primes aux assurés de condition économique modeste. Ils versent directement le montant correspondant aux assureurs concernés. Le Conseil fédéral peut faire bénéficier de cette réduction les personnes tenues de s’assurer qui n’ont pas de domicile en Suisse mais qui y séjournent de façon prolongée.²

^1bis Pour les bas et moyens revenus, les cantons réduisent de 80 % au moins les primes des enfants et de 50 % au moins celles des jeunes adultes en formation.³

² L’échange des données entre les cantons et les assureurs se déroule selon une procédure uniforme. Le Conseil fédéral règle les modalités après avoir entendu les cantons et les assureurs.⁴

³ Les cantons veillent, lors de l’examen des conditions d’octroi, à ce que les circonstances économiques et familiales les plus récentes soient prises en considération, notamment à la demande de l’assuré. Après avoir déterminé le cercle des ayants droit, les cantons veillent également à ce que les montants versés au titre de la réduction des primes le soient de manière à ce que les ayants droit n’aient pas à satisfaire à l’avance à leur obligation de payer les primes.

⁴ Les cantons informent régulièrement les assurés de leur droit à la réduction des primes.

^4bis Le canton communique à l’assureur les données concernant les bénéficiaires du droit à la réduction des primes et le montant de la réduction suffisamment tôt pour que celui-ci puisse en tenir compte lors de la facturation des primes. L’assureur informe le bénéficiaire du montant effectif de la réduction des primes au plus tard lors de la facturation suivante.⁵

⁵ Les assureurs sont tenus à une collaboration qui s’étend au-delà de l’assistance administrative prévue à l’art. 82.⁶

⁶ Les cantons transmettent à la Confédération des données anonymes relatives aux assurés bénéficiaires, afin que celle-ci puisse examiner si les buts de politique sociale et familiale ont été atteints. Le Conseil fédéral édicte les dispositions d’exécution.⁷

Les cantons accordent une réduction des primes aux assurés de condition économique modeste désignées ci-après qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande ou en Norvège, soit:

a.

aux frontaliers ainsi qu’aux membres de leur famille;

b.

aux membres de la famille des personnes titulaires d’une autorisation d’établissement, d’une autorisation de séjour ou d’une autorisation de séjour de courte durée en Suisse;

c.

aux personnes qui perçoivent une prestation de l’assurance-chômage suisse et aux membres de leur famille.

¹ La Confédération accorde aux cantons des subsides annuels destinés à réduire les primes au sens des art. 65 et 65a.

² Les subsides fédéraux correspondent à 7,5 % des coûts bruts de l’assurance obligatoire des soins.

³ Le Conseil fédéral fixe la part des subsides fédéraux qui revient à chaque canton d’après sa population résidente et le nombre des assurés visés à l’art. 65a, let. a.

¹ La Confédération accorde une réduction des primes aux assurés de condition économique modeste qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande ou en Norvège et qui touchent une rente suisse ainsi qu’aux membres de leur famille.³

² La Confédération assume le financement des subsides destinés à la réduction des primes des assurés visés à l’al. 1.

³ Le Conseil fédéral règle la procédure.