832.10
Titre 1 Applicabilité de la LPGA
Titre 1a Dispositions générales
Titre 2 Assurance obligatoire des soins
Titre 3 Assurance facultative d’indemnités journalières
Titre 4 Dispositions particulières sur la coordination, la r...
Titre 5 Dispositions particulières sur la procédure et les v...
Titre 6 Relation avec le droit européen
Titre 7 Dispositions finales
Dispositions finales de la modification du 24 mars 2000
Disposition transitoire du 8 octobre 2004 (Tarif des soins)
Disposition finale de la modification du 18 mars 2005 (Réduc...
Dispositions transitoires de la modification du 20 décembre ...
Dispositions transitoires de la modification du 21 décembre ...
Dispositions transitoires de la modification du 21 décembre ...
Dispositions transitoires de la modification du 13 juin 2008...
Disposition transitoire de la modification du 12 juin 2009
Dispositions transitoires de la modification du 19 mars 2010...
Disposition transitoire de la modification du 23 décembre 20...
Dispositions transitoires de la modification du 21 juin 2013...
Dispositions transitoires relatives à la modification du 19 ...
Dispositions transitoires de la modification du 17 juin 2016...
Disposition transitoire de la modification du 17 mars 2017
Dispositions transitoires de la modification du 14 décembre ...
Annexe
1 Les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA)1 s’appliquent à l’assurance-maladie, à moins que la présente loi ou la loi du 26 septembre 2014 sur la surveillance de l’assurance-maladie (LSAMal)2 ne dérogent expressément à la LPGA.3
2 Elles ne s’appliquent pas aux domaines suivants:
1 RS 830.1
2 RS 832.12
3 Nouvelle teneur selon l’annexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l’assurance-maladie, en vigueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).
4 Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O de l’Ass. féd. du 21 juin 2002, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3472; FF 2002 763).
1 La présente loi régit l’assurance-maladie sociale. Celle-ci comprend l’assurance obligatoire des soins et une assurance facultative d’indemnités journalières.
2 L’assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas:
1 Abrogé par l’annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, avec effet au 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181 888, 1994 V 897, 1999 4168).
1 Toute personne domiciliée en Suisse doit s’assurer pour les soins en cas de maladie, ou être assurée par son représentant légal, dans les trois mois qui suivent sa prise de domicile ou sa naissance en Suisse.
2 Le Conseil fédéral peut excepter de l’assurance obligatoire certaines catégories de personnes, notamment les personnes bénéficiaires de privilèges, d’immunités et de facilités visées à l’art. 2, al. 2, de la loi du 22 juin 2007 sur l’Etat hôte1.2
3 Il peut étendre l’obligation de s’assurer à des personnes qui n’ont pas de domicile en Suisse, en particulier celles qui:
4 L’obligation de s’assurer est suspendue pour les personnes soumises à la loi fédérale du 19 juin 1992 sur l’assurance militaire (LAM)5 pour plus de 60 jours consécutifs. Le Conseil fédéral règle la procédure.6
1 RS 192.12
2 Nouvelle teneur selon l’annexe ch. II 11 de la LF du 22 juin 2007 sur l’Etat hôte, en vigueur depuis le 1er janv. 2008 (RO 2007 6637; FF 2006 7603).
3 Nouvelle teneur selon l’annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181 888, 1994 V 897, 1999 4168).
4 RS 830.1
5 RS 833.1
6 Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727).
Les personnes tenues de s’assurer choisissent librement parmi les assureurs autorisés à pratiquer l’assurance-maladie sociale en vertu de la LSAMal2.
1 Nouvelle teneur selon l’annexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l’assurance-maladie, en vigueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).
2 RS 832.12
Sont assurées par le même assureur:
1 Introduit par le ch. I de la LF du 6 oct. 2000 (RO 2002 858; FF 2000 3751). Nouvelle teneur selon le ch. I 8 de la LF du 14 déc. 2001 relative aux disp. concernant la libre circulation des personnes de l’Ac. amendant la Conv. instituant l’AELE, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 685; FF 2001 4729).
2 Nouvelle expression selon le ch. I de la LF du 30 sept. 2016 (Adaptation de dispositions à caractère international), en vigueur depuis le 1er janv. 2018 (RO 2017 6717; FF 2016 1). Il a été tenu compte de cette mod. dans tout le texte.
1 Lorsque l’affiliation a lieu dans les délais prévus à l’art. 3, al. 1, l’assurance déploie ses effets dès la naissance ou la prise de domicile en Suisse. Le Conseil fédéral fixe le début de la couverture d’assurance pour les personnes désignées à l’art. 3, al. 3.
2 En cas d’affiliation tardive, l’assurance déploie ses effets dès l’affiliation. L’assuré doit verser un supplément de prime si le retard n’est pas excusable. Le Conseil fédéral fixe, à cette fin, des taux indicatifs en tenant compte du niveau des primes au lieu de résidence de l’assuré et de la durée du retard. Si le paiement du supplément de prime met l’assuré dans la gêne, l’assureur réduit ce montant en tenant compte équitablement de la situation de l’assuré et des circonstances du retard.
3 La couverture d’assurance prend fin lorsque l’assuré cesse d’être soumis à l’obligation de s’assurer.
1 Les cantons veillent au respect de l’obligation de s’assurer.
2 L’autorité désignée par le canton affilie d’office toute personne tenue de s’assurer qui n’a pas donné suite à cette obligation en temps utile.
1 Les cantons informent sur l’obligation de s’assurer:
2 L’information prévue à l’al. 1 vaut d’office pour les membres de la famille qui résident dans un Etat membre de l’Union européenne, en Islande ou en Norvège.4
3 L’autorité désignée par le canton affilie d’office les personnes qui n’ont pas donné suite à l’obligation de s’assurer en temps utile. Elle statue sur les demandes d’exception à l’obligation de s’assurer. L’art. 18, al. 2bis et 2ter, est réservé.
4 Les assureurs communiquent à l’autorité cantonale compétente les données nécessaires au contrôle du respect de l’obligation de s’assurer.
1 Introduit par le ch. I de la LF du 6 oct. 2000, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 858; FF 2000 3751).
2 Nouvelle teneur selon le ch. I 8 de la LF du 14 déc. 2001 relative aux disp. concernant la libre circulation des personnes de l’Ac. amendant la Conv. instituant l’AELE, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 685; FF 2001 4729).
3 Nouvelle teneur selon le ch. I 8 de la LF du 14 déc. 2001 relative aux disp. concernant la libre circulation des personnes de l’Ac. amendant la Conv. instituant l’AELE, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 685; FF 2001 4729).
4 Nouvelle teneur selon le ch. I 8 de la LF du 14 déc. 2001 relative aux disp. concernant la libre circulation des personnes de l’Ac. amendant la Conv. instituant l’AELE, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 685; FF 2001 4729).
1 L’assuré peut, moyennant un préavis de trois mois, changer d’assureur pour la fin d’un semestre d’une année civile.
2 Lors de la communication de la nouvelle prime, il peut changer d’assureur pour la fin du mois qui précède le début de la validité de la nouvelle prime, moyennant un préavis d’un mois. L’assureur doit annoncer à chaque assuré les nouvelles primes approuvées par l’Office fédéral de la santé publique (office)1 au moins deux mois à l’avance et signaler à l’assuré qu’il a le droit de changer d’assureur.2
3 Si l’assuré doit changer d’assureur parce qu’il change de résidence ou d’emploi, l’affiliation prend fin au moment du changement de résidence ou de la prise d’emploi auprès d’un nouvel employeur.
4 L’affiliation prend fin avec le retrait de l’autorisation de pratiquer conformément à l’art. 43 LSAMal3 lorsque l’assureur cesse, volontairement ou par décision administrative, de pratiquer l’assurance-maladie sociale.4
5 L’affiliation auprès de l’ancien assureur ne prend fin que lorsque le nouvel assureur lui a communiqué qu’il assure l’intéressé sans interruption de la protection d’assurance. Si le nouvel assureur omet de faire cette communication, il doit réparer le dommage qui en résulte pour l’assuré, en particulier la différence de prime. Dès réception de la communication, l’ancien assureur informe l’intéressé de la date à partir de laquelle il ne l’assure plus.
6 Lorsque le changement d’assureur est impossible du fait de l’ancien assureur, celui-ci doit réparer le dommage qui en résulte pour l’assuré, en particulier la différence de prime.5
7 Lorsque l’assuré change d’assureur, l’ancien assureur ne peut le contraindre à résilier également les assurances complémentaires au sens de l’art. 2, al. 2, LSAMal conclues auprès de lui.6
8 L’assureur ne peut pas résilier les assurances complémentaires au sens de l’art. 2, al. 2, LSAMal au seul motif que l’assuré change d’assureur pour l’assurance-maladie sociale.7
1 La désignation de l’unité administrative a été adaptée en application de l’art. 16 al. 3 de l’O du 17 nov. 2004 sur les publications officielles (RO 2004 4937).
2 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er oct. 2000 (RO 2000 2305; FF 1999 727).
3 RS 832.12
4 Nouvelle teneur selon l’annexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l’assurance-maladie, en vigueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).
5 Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er oct. 2000 (RO 2000 2305; FF 1999 727).
6 Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000 (RO 2000 2305; FF 1999 727). Nouvelle teneur selon l’annexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l’assurance-maladie, en vigueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).
7 Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000 (RO 2000 2305; FF 1999 727). Nouvelle teneur selon l’annexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l’assurance-maladie, en vigueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).
1 La couverture des accidents peut être suspendue tant que l’assuré est entièrement couvert pour ce risque, à titre obligatoire, en vertu de la loi fédérale du 20 mars 1981 sur l’assurance-accidents (LAA)1. L’assureur procède à la suspension lorsque l’assuré lui en fait la demande et apporte la preuve qu’il est entièrement assuré conformément à la LAA. Il réduit la prime en conséquence.
2 Les accidents sont couverts en vertu de la présente loi dès que la couverture au sens de la LAA cesse totalement ou en partie.
3 L’assurance-maladie sociale prend en charge les coûts des suites d’accidents qu’elle assurait avant la suspension de la couverture.
Lors de l’affiliation à l’assurance-maladie sociale, l’assureur doit, par écrit, attirer l’attention de l’assuré sur la possibilité de présenter une demande au sens de l’art. 8.
1 L’employeur informe par écrit la personne qui quitte son emploi ou cesse d’être assurée contre les accidents non professionnels au sens de la LAA1 qu’elle doit le signaler à son assureur au sens de la présente loi. La même obligation incombe à l’assurance-chômage lorsque le droit aux prestations de cette institution expire sans que l’intéressé prenne un nouvel emploi.
2 Si l’assuré n’a pas rempli son obligation conformément à l’al. 1, l’assureur peut exiger le paiement de la part de la prime correspondant à la couverture de l’accident, y compris les intérêts moratoires, pour la période allant de la fin de la couverture au sens de la LAA jusqu’au moment où il en a eu connaissance. Lorsque l’employeur ou l’assurance-chômage n’ont pas rempli leur obligation conformément à l’al. 1, l’assureur peut faire valoir les mêmes prétentions à leur égard.
1 Abrogés par l’annexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l’assurance-maladie, avec effet au 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).
1 Les assureurs dont les effectifs de personnes à risque élevé de maladie sont inférieurs à la moyenne des effectifs de l’ensemble des assureurs versent une redevance de risque à l’institution commune (art. 18).
2 Les assureurs dont les effectifs de personnes à risque élevé de maladie sont supérieurs à la moyenne des effectifs de l’ensemble des assureurs reçoivent une contribution de compensation de la part de l’institution commune.
3 Les redevances de risque et les contributions de compensation doivent compenser entièrement les différences moyennes de risque entre les groupes de risque déterminants.
4 Le risque élevé de maladie est défini par l’âge, le sexe et d’autres indicateurs de morbidité appropriés. Le Conseil fédéral détermine les indicateurs.
5 Les assurés âgés de moins de 19 ans le 31 décembre de l’année concernée (enfants) sont exclus de l’effectif des assurés déterminant.2
1 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 mars 2014, en vigueur depuis le 1er janv. 2017 (RO 2014 3345; FF 2013 7021 7519).
2 Introduit par le ch. I de la LF du 17 mars 2017, en vigueur depuis le 1er janv. 2019 (RO 2018 1843; FF 2016 6989 7729).
1 Les assureurs bénéficient d’un allégement de la compensation des risques pour les assurés âgés de 19 à 25 ans le 31 décembre de l’année concernée (jeunes adultes).
2 L’allégement s’élève à 50 % de la différence entre les coûts moyens des prestations payées par les assureurs pour l’ensemble des assurés adultes et ceux des prestations payées par les assureurs pour l’ensemble des jeunes adultes.
3 Il est financé de manière uniforme au moyen d’une augmentation des redevances de risque et d’une diminution des contributions de compensation pour les assurés âgés de 26 ans et plus le 31 décembre de l’année concernée.
4 Sont réputés adultes les jeunes adultes et les assurés qui ont plus de 26 ans le 31 décembre de l’année concernée.
1 Introduit par le ch. I de la LF du 17 mars 2017, en vigueur depuis le 1er janv. 2019 (RO 2018 1843; FF 2016 6989 7729).
1 La structure des effectifs d’assurés dans l’année civile pour laquelle la compensation des risques a lieu (année de compensation) est déterminante pour le calcul de la compensation des risques.
2 Les différences moyennes de risque en fonction de l’âge, du sexe et d’autres indicateurs de morbidité déterminés par le Conseil fédéral sont calculées sur la base des données de l’année civile précédant l’année de compensation.
3 Le Conseil fédéral peut prévoir des exceptions en ce qui concerne les indicateurs de morbidité pour le calcul de la compensation des risques.
1 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 mars 2014, en vigueur depuis le 1er janv. 2017 (RO 2014 3345; FF 2013 7021 7519).
1 L’institution commune (art. 18) procède à la compensation des risques entre les assureurs pour chaque canton.
2 Le Conseil fédéral arrête les dispositions d’exécution concernant la compensation des risques. Ce faisant, il veille à la réduction des coûts et empêche l’accroissement de la compensation des coûts. Après avoir entendu les assureurs, il détermine les indicateurs de morbidité. Tout indicateur supplémentaire fait l’objet d’une analyse d’efficacité.
3 Le Conseil fédéral règle:
1 Introduit par le ch. I de la LF du 21 mars 2014, en vigueur depuis le 1er janv. 2017 (RO 2014 3345; FF 2013 7021 7519).
1 Les assureurs créent une institution commune sous la forme d’une fondation. L’acte de fondation et les règlements de l’institution sont soumis à l’approbation du département. Le Conseil fédéral crée l’institution commune si les assureurs ne l’ont pas fait. Il édicte les prescriptions nécessaires si les assureurs ne peuvent s’entendre sur la gestion de l’institution.
2 L’institution commune prend en charge les coûts afférents aux prestations légales en lieu et place des assureurs insolvables conformément à l’art. 51 LSAMal1.2
2bis L’institution commune statue sur les demandes de dérogation à l’obligation de s’assurer déposées par des rentiers et des membres de leur famille qui résident dans un Etat membre de l’Union européenne, en Islande ou en Norvège.3
2ter Elle affilie d’office les rentiers ainsi que les membres de leur famille qui résident dans un Etat membre de l’Union européenne, en Islande ou en Norvège et qui n’ont pas donné suite à l’obligation de s’assurer en temps utile.4
2quater Elle assiste les cantons dans l’exécution de la réduction des primes prévue à l’art. 65a en faveur des assurés qui résident dans un Etat membre de l’Union européenne, en Islande ou en Norvège.5
2quinquies Elle procède à la réduction des primes conformément à l’art. 66a.6
2sexies L’institution commune peut assumer, contre indemnisation, d’autres tâches d’exécution qui lui sont confiées par les cantons.7
2septies Elle gère le fonds chargé du suivi des donneurs vivants conformément à l’art. 15b de la loi du 8 octobre 2004 sur la transplantation8.9
3 Le Conseil fédéral peut confier à l’institution d’autres tâches, notamment afin de remplir des engagements internationaux.
4 Les assureurs peuvent convenir de lui confier certaines tâches d’intérêt commun, notamment dans les domaines administratif et technique.
5 Pour financer les tâches de l’institution visées aux al. 2 et 4, les assureurs doivent lui verser des contributions à la charge de l’assurance-maladie sociale. L’institution réclame ces contributions et perçoit un intérêt moratoire en cas de retard dans le paiement. Le montant des contributions et de l’intérêt moratoire est fixé par les règlements de l’institution.10
5bis La Confédération assume le financement des tâches visées aux al. 2bis à 2quinquies.11
6 Le Conseil fédéral règle le financement des tâches confiées à l’institution commune en application de l’al. 3.
7 L’institution commune tient des comptes distincts pour chacune de ses tâches. Elle bénéficie de l’exonération d’impôts en vertu de l’art. 80 LPGA12.13
8 L’art. 85bis, al. 2 et 3, de la loi fédérale du 20 décembre 1946 sur l’assurance-vieillesse et survivants14 s’applique par analogie aux recours formés devant le Tribunal administratif fédéral contre les décisions de l’institution commune fondées sur les al. 2bis, 2ter et 2quinquies.15
1 RS 832.12
2 Nouvelle teneur selon l’annexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l’assurance-maladie, en vigueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).
3 Introduit par le ch. I de la LF du 6 oct. 2000 (RO 2002 858; FF 2000 3751). Nouvelle teneur selon le ch. I 8 de la LF du 14 déc. 2001 relative aux disp. concernant la libre circulation des personnes de l’Ac. amendant la Conv. instituant l’AELE, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 685; FF 2001 4729).
4 Introduit par le ch. I de la LF du 6 oct. 2000 (RO 2002 858; FF 2000 3751). Nouvelle teneur selon le ch. I 8 de la LF du 14 déc. 2001 relative aux disp. concernant la libre circulation des personnes de l’Ac. amendant la Conv. instituant l’AELE, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 685; FF 2001 4729).
5 Introduit par le ch. I de la LF du 6 oct. 2000 (RO 2002 858; FF 2000 3751). Nouvelle teneur selon le ch. I 8 de la LF du 14 déc. 2001 relative aux disp. concernant la libre circulation des personnes de l’Ac. amendant la Conv. instituant l’AELE, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 685; FF 2001 4729).
6 Introduit par le ch. I de la LF du 6 oct. 2000, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 858; FF 2000 3751).
7 Introduit par le ch. I de la LF du 6 oct. 2000, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 858; FF 2000 3751).
8 RS 810.21
9 Introduit par le ch. II 1 de la LF du 19 juin 2015, en vigueur depuis le 15 nov. 2017 (RO 2016 1163, 2017 5629; FF 2013 2057).
10 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727).
11 Introduit par le ch. I de la LF du 6 oct. 2000, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 858; FF 2000 3751).
12 RS 830.1
13 Nouvelle teneur de la phrase selon l’annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181 888, 1994 V 897, 1999 4168).
14 RS 831.10
15 Introduit par l’annexe ch. 110 de la LF du 17 juin 2005 sur le TAF, en vigueur depuis le 1er janv. 2007 (RO 2006 2197 1069; FF 2001 4000).
1 Les assureurs encouragent la prévention des maladies.
2 Ils gèrent en commun et avec les cantons une institution dont le but est de stimuler, coordonner et évaluer des mesures destinées à promouvoir la santé et à prévenir les maladies. Le Conseil fédéral crée l’institution si les assureurs et les cantons ne l’ont pas fait.
3 L’organe directeur de l’institution est composé de représentants des assureurs, des cantons, de la CNA, de la Confédération, des médecins, des milieux scientifiques ainsi que des organisations spécialisées dans le domaine de la prévention.
1 Une contribution annuelle pour la prévention générale des maladies est perçue de chaque assuré obligatoire au sens de la présente loi.
2 Le département fixe la contribution sur proposition de l’institution. Il rend compte aux commissions compétentes des Chambres fédérales de l’utilisation de ces moyens.1
3 Il surveille l’activité de l’institution.2 Les budgets, les comptes et le rapport d’activité sont présentés pour approbation à l’office.
1 Nouvelle teneur selon l’annexe ch. II 10 de la LF du 22 mars 2002 sur l’adaptation des disp. du droit fédéral en matière d’organisation, en vigueur depuis le 1er fév. 2003 (RO 2003 187; FF 2001 3657).
2 Nouvelle teneur selon l’annexe ch. II 10 de la LF du 22 mars 2002 sur l’adaptation des disp. du droit fédéral en matière d’organisation, en vigueur depuis le 1er fév. 2003 (RO 2003 187; FF 2001 3657).
1 Abrogé par l’annexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l’assurance-maladie, avec effet au 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).
1 Introduit par le ch. I de la LF du 18 déc. 1998 (RO 1999 2041; FF 1998 1072 1078). Abrogé par l’annexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l’assurance-maladie, avec effet au 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).
1 Abrogé par l’annexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l’assurance-maladie, avec effet au 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).
1 Introduit par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier (RO 2008 2049; FF 2004 5207). Abrogé par l’annexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l’assurance-maladie, avec effet au 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).
1 L’Office fédéral de la statistique établit les bases statistiques nécessaires à l’examen du fonctionnement et des effets de la présente loi. Il collecte auprès des assureurs, des fournisseurs de prestations et de la population les données nécessaires à cet effet.
2 Les personnes physiques ou morales interrogées sont soumises à l’obligation de renseigner. Les informations doivent être mises gratuitement à disposition.
3 Le traitement de données à des fins statistiques est régi par la loi du 9 octobre 1992 sur la statistique fédérale3.
1 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).
2 Abrogé par l’annexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l’assurance-maladie, avec effet au 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).
3 RS 431.01
1 L’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34.
2 Les prestations prises en charge sont rattachées à la date ou à la période de traitement.1
1 Introduit par l’annexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l’assurance-maladie, en vigueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).
1 L’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
2 Ces prestations comprennent:
1 Nouvelle teneur selon le ch. I 3 de la LF du 13 juin 2008 sur le nouveau régime de financement des soins, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3517 6847 ch. I; FF 2005 1911).
2 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).
3 Abrogée par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), avec effet au 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).
4 Introduite par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).
5 Introduite par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727).
1 L’assurance obligatoire des soins fournit une contribution aux soins qui sont dispensés sur la base d’une prescription médicale et d’un besoin en soins avéré, sous forme ambulatoire, notamment dans des structures de soins de jour ou de nuit, ou dans des établissements médico-sociaux.2
2 Les soins aigus et de transition qui se révèlent nécessaires à la suite d’un séjour hospitalier et sont prescrits par un médecin de l’hôpital sont rémunérés par l’assurance obligatoire des soins et par le canton de résidence de l’assuré durant deux semaines au plus conformément à la réglementation du financement hospitalier (art. 49a Rémunération des prestations hospitalières). Les assureurs et les fournisseurs de prestations conviennent de forfaits.
3 Le Conseil fédéral désigne les soins et fixe la procédure d’évaluation des soins requis.
4 Le Conseil fédéral fixe le montant des contributions en francs en fonction du besoin en soins. Le coût des soins fournis avec la qualité requise et de manière efficace et avantageuse en fonction du besoin est déterminant. Les soins sont soumis à un contrôle de qualité. Le Conseil fédéral fixe les modalités.
5 Les coûts des soins qui ne sont pas pris en charge par les assurances sociales ne peuvent être répercutés sur la personne assurée qu’à hauteur de 20 % au plus de la contribution maximale fixée par le Conseil fédéral. Les cantons règlent le financement résiduel. Le canton de domicile de la personne assurée est compétent pour fixer et verser le financement résiduel. Dans le domaine des soins ambulatoires, le financement résiduel est régi par les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations. Le séjour dans un établissement médico-social ne fonde aucune nouvelle compétence. Si, au moment de l’admission, aucune place ne peut être mise à disposition de la personne assurée dans un établissement médico-social de son canton de domicile qui soit situé à proximité, le canton de domicile prend en charge le financement résiduel selon les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations. Ce financement résiduel et le droit de la personne assurée à séjourner dans l’établissement médico-social en question sont garantis pour une durée indéterminée.3
1 Introduit par le ch. I 3 de la LF du 13 juin 2008 sur le nouveau régime de financement des soins, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3517 6847 ch. I; FF 2005 1911).
2 Voir aussi les disp. trans. de la mod. du 13 juin 2008 à la fin du texte.
3 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 29 sept. 2017, en vigueur depuis le 1er janv. 2019 (RO 2018 2989; FF 2016 3779 4383).
L’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts de certains examens destinés à détecter à temps les maladies ainsi que des mesures préventives en faveur d’assurés particulièrement menacés. Ces examens ou mesures préventives sont effectués ou prescrits par un médecin.
En cas d’infirmité congénitale (art. 3, al. 2, LPGA2) non couverte par l’assurance-invalidité, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu’en cas de maladie.
1 Nouvelle teneur selon l’annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181 888, 1994 V 897, 1999 4168).
2 RS 830.1
En cas d’accident au sens de l’art. 1, al. 2, let. b,1 l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu’en cas de maladie.
1 Actuellement: art. 1a al. 2 let. b.
1 L’assurance obligatoire des soins prend en charge, en plus des coûts des mêmes prestations que pour la maladie, ceux des prestations spécifiques de maternité.
2 Ces prestations comprennent:
1 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).
2 Introduite par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727).
En cas d’interruption de grossesse non punissable au sens de l’art. 119 du code pénal2, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations que pour la maladie.
1 Nouvelle teneur selon le ch. II de la LF du 23 mars 2001, en vigueur depuis le 1er oct. 2002 (RO 2002 2989; FF 1998 2629 4734).
2 RS 311.0
1 L’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
2 Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l’art. 1, al. 2, let. b1.
1 Actuellement: art. 1a al. 2 let. b.
1 Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
2 L’efficacité, l’adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement.
1 Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l’assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.
2 Il désigne en détail les autres prestations prévues à l’art. 25, al. 2, qui ne sont pas fournies par un médecin ou un chiropraticien ainsi que les prestations prévues aux art. 26, 29, al. 2, let. a et c, et 31, al. 1.
3 Il détermine dans quelle mesure l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d’une prestation, nouvelle ou controversée, dont l’efficacité, l’adéquation ou le caractère économique sont en cours d’évaluation.
4 Il nomme des commissions qui le conseillent afin de désigner les prestations. Il veille à la coordination des travaux des commissions précitées.
5 Il peut déléguer au département ou à l’office les compétences énumérées aux al. 1 à 3.
1 Au titre de l’assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d’autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33.
2 Le Conseil fédéral peut prévoir la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins des coûts suivants:
3 Il peut limiter la prise en charge des coûts visés à l’al. 2.2
1 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 30 sept. 2016 (Adaptation de dispositions à caractère international), en vigueur depuis le 1er janv. 2018 (RO 2017 6717; FF 2016 1).
2 Introduit par le ch. I de la LF du 30 sept. 2016 (Adaptation de dispositions à caractère international), en vigueur depuis le 1er janv. 2018 (RO 2017 6717; FF 2016 1).
1 Sont admis à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins les fournisseurs de prestations qui remplissent les conditions des art. 36 à 40.
2 Ces fournisseurs de prestations sont:
1 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).
2 Introduite par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727).
3 Introduite par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727).
1 Sont admis les médecins titulaires du diplôme fédéral et d’une formation postgraduée reconnue par le Conseil fédéral.
2 Le Conseil fédéral règle l’admission des médecins titulaires d’un certificat scientifique équivalent.
3 Les dentistes sont assimilés aux médecins pour les prestations prévues à l’art. 31.
1 Voir aussi les disp. trans. de la mod. du 21 juin 2013 à la fin du texte.
Les institutions qui offrent des soins ambulatoires dispensés par des médecins sont admises, lorsque ces médecins remplissent les conditions fixées à l’art. 36.
1 Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727).
1 Sont admis les pharmaciens titulaires du diplôme fédéral et d’une formation postgraduée reconnue par le Conseil fédéral.
2 Le Conseil fédéral règle l’admission des pharmaciens titulaires d’un certificat scientifique équivalent.
3 Les cantons fixent les conditions auxquelles les médecins autorisés à tenir une pharmacie sont assimilés aux pharmaciens. Ils tiennent compte en particulier des possibilités d’accès des patients à une pharmacie.
Le Conseil fédéral règle l’admission des fournisseurs de prestations énumérés à l’art. 35, al. 2, let. c à g, i et m.2 Il consulte au préalable les cantons et les organisations intéressées.
1 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727).
2 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).
1 Les établissements et celles de leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de maladies aiguës ou à l’exécution, en milieu hospitalier, de mesures médicales de réadaptation (hôpitaux) sont admis s’ils:
2 Les cantons coordonnent leurs planifications.3
2bis Dans le domaine de la médecine hautement spécialisée, les cantons sont tenus d’établir conjointement une planification pour l’ensemble de la Suisse. Si les cantons n’effectuent pas cette tâche à temps, le Conseil fédéral détermine quels hôpitaux figurent pour quelles prestations sur les listes cantonales.4
2ter Le Conseil fédéral édicte des critères de planification uniformes en prenant en considération la qualité et le caractère économique. Il consulte au préalable les cantons, les fournisseurs de prestations et les assureurs.5
3 Les conditions fixées à l’al. 1 s’appliquent par analogie aux maisons de naissance, aux établissements, aux institutions et aux divisions d’établissements ou d’institutions qui prodiguent des soins, une assistance médicale et des mesures de réadaptation à des patients pour une longue durée (établissements médico-sociaux).6
1 Introduite par l’art. 25 de la LF du 19 juin 2015 sur le dossier électronique du patient, en vigueur depuis le 15 avr. 2017 (RO 2017 2201; FF 2013 4747). Voir aussi des disp. trans. de cette mod. à la fin du texte.
2 RS 816.1
3 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).
4 Introduit par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).
5 Introduit par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).
6 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).
1 Les établissements de cure balnéaire sont admis s’ils sont reconnus par le département.
2 Le Conseil fédéral fixe les conditions que ces établissements doivent remplir en ce qui concerne la direction médicale, la dotation en personnel soignant qualifié, les traitements et les sources thermales.
1 En cas de traitement ambulatoire, l’assuré a le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie. L’assureur prend en charge les coûts selon le tarif applicable au fournisseur de prestations choisi par l’assuré.23
1bis En cas de traitement hospitalier, l’assuré a le libre choix entre les hôpitaux aptes à traiter sa maladie et figurant sur la liste de son canton de résidence ou celle du canton où se situe l’hôpital (hôpital répertorié). En cas de traitement hospitalier dans un hôpital répertorié, l’assureur et le canton de résidence prennent en charge leur part respective de rémunération au sens de l’art. 49a jusqu’à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton de résidence.4
1ter L’al. 1bis s’applique par analogie aux maisons de naissance.5
2 En cas de traitement hospitalier en Suisse, les assurés qui résident dans un Etat membre de l’Union européenne, en Islande ou en Norvège ont le libre choix entre les hôpitaux répertoriés.6
2bis Si les assurés suivants qui résident dans un Etat membre de l’Union européenne, en Islande ou en Norvège se soumettent à un traitement hospitalier dans un hôpital répertorié, l’assureur et le canton auquel ils sont rattachés assument la rémunération à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton en question:
2ter Si des assurés qui résident dans un Etat membre de l’Union européenne, en Islande ou en Norvège et qui touchent une rente suisse ou des membres de leur famille se soumettent à un traitement hospitalier dans un hôpital répertorié, l’assureur et les cantons assument conjointement la rémunération à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton de référence. Le Conseil fédéral détermine le canton de référence.8
3 Si, pour des raisons médicales, l’assuré se soumet à un traitement hospitalier fourni par un hôpital non répertorié du canton de résidence, l’assureur et le canton de résidence prennent à leur charge leur part respective de rémunération au sens de l’art. 49a. A l’exception du cas d’urgence, une autorisation du canton de résidence est nécessaire.9
3bis Sont réputés raisons médicales au sens des al. 2 et 3 le cas d’urgence et le cas où les prestations nécessaires ne peuvent pas être fournies:
4 L’assuré peut, en accord avec l’assureur, limiter son choix aux fournisseurs de prestations que l’assureur désigne en fonction de leurs prestations plus avantageuses (art. 62, al. 1 et 3). L’assureur ne prend en charge que les coûts des prestations prodiguées ou ordonnées par ces fournisseurs; l’al. 2 est applicable par analogie. Les prestations que la loi rend obligatoires sont en tout cas garanties.
1 Introduit par le ch. I de la LF du 30 sept. 2016 (Adaptation de dispositions à caractère international), en vigueur depuis le 1er janv. 2018 (RO 2017 6717; FF 2016 1).
2 Nouvelle teneur de la phrase selon le ch. I de la LF du 30 sept. 2016 (Adaptation de dispositions à caractère international), en vigueur depuis le 1er janv. 2018 (RO 2017 6717; FF 2016 1).
3 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).
4 Introduit par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). Voir aussi les disp. fin. de cette mod. à la fin du texte.
5 Introduit par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).
6 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 30 sept. 2016 (Adaptation de dispositions à caractère international), en vigueur depuis le 1er janv. 2018 (RO 2017 6717; FF 2016 1).
7 Introduit par le ch. I de la LF du 30 sept. 2016 (Adaptation de dispositions à caractère international), en vigueur depuis le 1er janv. 2019 (RO 2017 6717; FF 2016 1).
8 Introduit par le ch. I de la LF du 30 sept. 2016 (Adaptation de dispositions à caractère international), en vigueur depuis le 1er janv. 2019 (RO 2017 6717; FF 2016 1).
9 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).
10 Introduit par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).
1 Dans les limites de leurs mandats de prestations et de leurs capacités, les hôpitaux répertoriés sont tenus de garantir la prise en charge de tous les assurés résidant dans le canton où se situe l’hôpital (obligation d’admission).
2 Pour les assurés résidant hors du canton où se situe l’hôpital répertorié, l’obligation d’admission ne s’applique que si elle est basée sur des mandats de prestations ainsi que dans les cas d’urgence.
3 Les cantons veillent au respect de l’obligation d’admission.
1 Introduit par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).
2 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 30 sept. 2016 (Adaptation de dispositions à caractère international), en vigueur depuis le 1er janv. 2018 (RO 2017 6717; FF 2016 1).
1 Sauf convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, l’assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. L’assuré a, dans ce cas, le droit d’être remboursé par son assureur (système du tiers garant). En dérogation à l’art. 22, al. 1, LPGA2, ce droit peut être cédé au fournisseur de prestations.3
2 Assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir que l’assureur est le débiteur de la rémunération (système du tiers payant). En cas de traitement hospitalier, l’assureur, en dérogation à l’al. 1, est le débiteur de sa part de rémunération.4
3 Le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de la rémunération une facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation. Dans le système du tiers payant, l’assuré reçoit une copie de la facture qui a été adressée à l’assureur. En cas de traitement hospitalier, l’hôpital atteste la part du canton et celle de l’assureur de manière séparée. Le Conseil fédéral règle les détails.5
3bis Les fournisseurs de prestations doivent faire figurer dans la facture au sens de l’al. 3 les diagnostics et les procédures sous forme codée, conformément aux classifications contenues dans l’édition suisse correspondante publiée par le département compétent. Le Conseil fédéral édicte des dispositions détaillées sur la collecte, le traitement et la transmission des données, dans le respect du principe de la proportionnalité.6
4 L’assureur peut exiger des renseignements supplémentaires d’ordre médical.7
5 Le fournisseur de prestations est fondé lorsque les circonstances l’exigent, ou astreint dans tous les cas, si l’assuré le demande, à ne fournir les indications d’ordre médical qu’au médecin-conseil de l’assureur, conformément à l’art. 57.
6 En dérogation à l’art. 29, al. 2, LPGA, aucune formule n’est nécessaire pour faire valoir le droit aux prestations.8
1 Introduit par le ch. I de la LF du 8 oct. 2004 (Stratégie globale, compensation des risques), en vigueur depuis le 1er janv. 2005 (RO 2005 1071; FF 2004 4019).
2 RS 830.1
3 Phrase introduite par l’annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181 888, 1994 V 897, 1999 4168).
4 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).
5 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).
6 Introduit par le ch. I de la LF du 23 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2013 (RO 2012 4085; FF 2011 6793 6801).
7 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 23 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2013 (RO 2012 4085; FF 2011 6793 6801).
8 Introduit par l’annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181 888, 1994 V 897, 1999 4168).
1 Le Conseil fédéral peut décider qu’une carte d’assuré portant un numéro d’identification attribué par la Confédération soit remise à chaque assuré pour la durée de son assujettissement à l’assurance obligatoire des soins. La carte contient le nom de l’assuré et le numéro d’assuré de l’assurance-vieillesse et survivants (AVS).2
2 Cette carte comporte une interface utilisateur; elle est utilisée pour la facturation des prestations selon la présente loi.
2bis Cette carte peut être utilisée comme moyen d’identification au sens de l’art. 7, al. 2, de la loi fédérale du 19 juin 2015 sur le dossier électronique du patient3.4
3 Le Conseil fédéral règle, après consultation des milieux intéressés, les modalités d’introduction de la carte par les assureurs, ainsi que les standards techniques qui doivent être appliqués.
4 Moyennant le consentement de l’assuré, la carte contient des données personnelles auxquelles peuvent avoir accès les personnes qui y sont autorisées. Le Conseil fédéral définit, après avoir consulté les milieux intéressés, l’étendue des données pouvant être enregistrées sur la carte. Il règle l’accès aux données et leur gestion.
1 Introduit par le ch. I de la LF du 8 oct. 2004 (Stratégie globale, compensation des risques), en vigueur depuis le 1er janv. 2005 (RO 2005 1071; FF 2004 4019).
2 Nouvelle teneur de la phrase selon l’annexe ch. 11 de la LF du 23 juin 2006 (Nouveau numéro d’assuré AVS), en vigueur depuis le 1er déc. 2007; RO 2007 5259; FF 2006 515).
3 RS 816.1
4 Introduit par l’art. 25 de la LF du 19 juin 2015 sur le dossier électronique du patient, en vigueur depuis le 15 avr. 2017 (RO 2017 2201; FF 2013 4747).
1 Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix.
2 Le tarif est une base de calcul de la rémunération; il peut notamment:
3 Le tarif forfaitaire peut se rapporter au traitement par patient (forfait par patient) ou aux soins par groupe d’assurés (forfait par groupe d’assurés). Les forfaits par groupe d’assurés peuvent être fixés, de manière prospective, sur la base des prestations fournies dans le passé et des besoins futurs (budget global prospectif).
4 Les tarifs et les prix sont fixés par convention entre les assureurs et les fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas prévus par la loi, par l’autorité compétente. Ceux-ci veillent à ce que les conventions tarifaires soient fixées d’après les règles applicables en économie d’entreprise et structurées de manière appropriée. Lorsqu’il s’agit de conventions conclues entre des fédérations, les organisations qui représentent les intérêts des assurés sur le plan cantonal ou fédéral sont entendues avant la conclusion.
5 Les tarifs à la prestation doivent se fonder sur une structure tarifaire uniforme, fixée par convention sur le plan suisse. Si les partenaires tarifaires ne peuvent s’entendre sur une structure tarifaire uniforme, le Conseil fédéral la fixe.
5bis Le Conseil fédéral peut procéder à des adaptations de la structure tarifaire si celle-ci s’avère inappropriée et que les parties ne peuvent s’entendre sur une révision de la structure.1
6 Les parties à la convention et les autorités compétentes veillent à ce que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible.
7 Le Conseil fédéral peut établir des principes visant à ce que les tarifs soient fixés d’après les règles d’une saine gestion économique et structurés de manière appropriée; il peut aussi établir des principes relatifs à leur adaptation. Il veille à la coordination de ces tarifs avec les régimes tarifaires des autres assurances sociales.
1 Introduit par le ch. I de la LF du 23 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2013 (RO 2012 4085; FF 2011 6793 6801).
1 Les fournisseurs de prestations doivent respecter les tarifs et les prix fixés par convention ou par l’autorité compétente; ils ne peuvent exiger de rémunération plus élevée pour des prestations fournies en application de la présente loi (protection tarifaire). La disposition sur la rémunération des moyens et des appareils diagnostiques ou thérapeutiques (art. 52, al. 1, let. a, ch. 3) est réservée.
2 Le fournisseur de prestations qui refuse de fournir des prestations conformément à la présente loi (récusation) doit l’annoncer à l’organisme désigné par le gouvernement cantonal. Il n’a aucun droit à la rémunération au sens de la présente loi. Si un assuré s’adresse à un tel fournisseur de prestations, celui-ci doit d’abord l’en informer.
Si, du fait de la récusation de fournisseurs de prestations, le traitement des assurés n’est pas garanti conformément à la présente loi, le gouvernement cantonal veille à ce qu’il le soit. Une protection tarifaire est aussi applicable dans ce cas. Le Conseil fédéral peut édicter les dispositions nécessaires.
1 Les parties à une convention tarifaire sont un ou plusieurs fournisseurs de prestations, ou fédérations de fournisseurs de prestations, d’une part, et un ou plusieurs assureurs ou fédérations d’assureurs, d’autre part.
1bis Les parties à une convention tarifaire peuvent aussi être des cantons pour les mesures de prévention au sens de l’art. 26 exécutées dans le cadre de programmes organisés au niveau national ou cantonal au sens de l’art. 64, al. 6, let. d.1
2 Si la partie à une convention est une fédération, la convention ne lie les membres de ladite fédération que s’ils ont adhéré à la convention. Les non-membres qui exercent leur activité dans le rayon conventionnel peuvent également adhérer à la convention. Celle-ci peut prévoir qu’ils doivent verser une contribution équitable aux frais causés par sa conclusion et son exécution. Elle règle les modalités des déclarations d’adhésion ou de retrait, et leur publication.
3 Ne sont pas admises et donc nulles en particulier les mesures suivantes, qu’elles soient contenues dans une convention tarifaire, dans un contrat séparé ou dans un accord, lorsqu’elles prévoient:
4 La convention tarifaire doit être approuvée par le gouvernement cantonal compétent ou, si sa validité s’étend à toute la Suisse, par le Conseil fédéral. L’autorité d’approbation vérifie que la convention est conforme à la loi et à l’équité et qu’elle satisfait au principe d’économie.
5 Le délai de dénonciation ou de retrait d’une convention tarifaire selon l’al. 2 est d’au moins six mois.
1 Introduit par l’art. 86 ch. 3 de la L sur les épidémies du 28 sept. 2012, en vigueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 1435; FF 2011 291).
1 Si aucune convention tarifaire ne peut être conclue entre les fournisseurs de prestations et les assureurs, le gouvernement cantonal fixe le tarif, après avoir consulté les intéressés.
2 S’il n’existe aucune convention tarifaire pour le traitement ambulatoire d’un assuré hors de son lieu de résidence, de son lieu de travail ou des environs ou encore pour le traitement hospitalier d’un assuré hors de son canton de résidence, le gouvernement du canton où le fournisseur de prestations est installé à titre permanent fixe le tarif.1
3 Lorsque les fournisseurs de prestations et les assureurs ne parviennent pas à s’entendre sur le renouvellement d’une convention tarifaire, le gouvernement cantonal peut la prolonger d’une année. Si aucune convention n’est conclue dans ce délai, il fixe le tarif après avoir consulté les intéressés.
1 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).
1 Lors de l’approbation d’une convention tarifaire avec une ou plusieurs associations de médecins, l’autorité d’approbation (art. 46, al. 4) fixe, après avoir consulté les parties à la convention, un tarif-cadre dont les taxes minimales sont inférieures et les taxes maximales supérieures à celles du tarif conventionnel approuvé.
2 Le tarif-cadre entre en vigueur à l’expiration de la convention tarifaire. Une année après l’expiration de la convention, l’autorité d’approbation peut fixer un nouveau tarif-cadre sans tenir compte du tarif conventionnel antérieur.
3 Lorsque d’emblée aucune convention tarifaire ne peut être conclue avec une association de médecins, l’autorité d’approbation peut, à la demande des parties, fixer un tarif-cadre.
4 Le tarif-cadre est abrogé pour les parties qui ont conclu une nouvelle convention tarifaire dès l’approbation de celle-ci.
1 Pour rémunérer le traitement hospitalier, y compris le séjour et les soins à l’hôpital (art. 39, al. 1) ou dans une maison de naissance (art. 29), les parties à une convention conviennent de forfaits.2 En règle générale, il s’agit de forfaits par cas. Les forfaits sont liés aux prestations et se basent sur des structures uniformes pour l’ensemble de la Suisse. Les partenaires à une convention peuvent convenir que des prestations diagnostiques ou thérapeutiques spéciales ne sont pas comprises dans le forfait mais facturées séparément. Les tarifs hospitaliers sont déterminés en fonction de la rémunération des hôpitaux qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse.
2 Les partenaires tarifaires instituent, conjointement avec les cantons, une organisation compétente pour l’élaboration, le développement, l’adaptation et la maintenance des structures. Pour financer ces activités, une contribution couvrant les coûts peut être prélevée par cas facturé. Les hôpitaux doivent à cet effet livrer à l’organisation les données nécessaires sur les coûts et les prestations. Si une telle organisation fait défaut, le Conseil fédéral l’institue de manière contraignante pour les partenaires tarifaires. Les structures élaborées par l’organisation et leurs adaptations sont soumises par les partenaires tarifaires au Conseil fédéral pour approbation. Si les partenaires ne peuvent s’entendre sur les structures, le Conseil fédéral les fixe.3
3 Les rémunérations au sens de l’al. 1 ne comprennent pas les parts que représentent les coûts des prestations d’intérêt général. Ces prestations comprennent en particulier:
4 En cas d’hospitalisation, la rémunération s’effectue conformément au tarif applicable à l’hôpital au sens de l’al. 1, tant que le patient a besoin, selon l’indication médicale, d’un traitement et de soins ou d’une réadaptation médicale en milieu hospitalier. Si cette condition n’est plus remplie, le tarif selon l’art. 50 est applicable.
5 Les rémunérations au sens des al. 1 et 4 épuisent toutes les prétentions de l’hôpital quant aux prestations prévues par la présente loi.
6 Les parties à une convention conviennent de la rémunération du traitement ambulatoire.
7 Les hôpitaux doivent disposer d’instruments de gestion adéquats; ils doivent en particulier, selon une méthode uniforme, tenir une comptabilité analytique ainsi qu’une statistique de leurs prestations pour calculer leurs coûts d’exploitation et d’investissement et classer leurs prestations. Ces instruments doivent comprendre toutes les données nécessaires pour juger du caractère économique, pour procéder à des comparaisons entre hôpitaux et pour établir la tarification ainsi que la planification hospitalière. Les gouvernements cantonaux et les partenaires tarifaires peuvent consulter les pièces.
8 En collaboration avec les cantons, le Conseil fédéral fait procéder à l’échelle nationale à des comparaisons entre hôpitaux – qu’il publie par la suite – en ce qui concerne notamment les coûts et la qualité des résultats médicaux. Les hôpitaux et les cantons doivent livrer les documents requis à cette fin.
1 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). Voir aussi les disp. fin. de cette mod. à la fin du texte.
2 Nouvelle teneur selon le ch. I 3 de la LF du 13 juin 2008 sur le nouveau régime de financement des soins, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3517 6847 ch. I; FF 2005 1911).
3 Voir aussi l’al. 1 des disp. fin. de la mod. 22 oct. 2008 de l’O sur l’assurance-maladie (RS 832.102).
1 Les rémunérations au sens de l’art. 49, al. 1, sont prises en charge par le canton et les assureurs, selon leur part respective.
2 Les cantons prennent en charge la part cantonale:
2bis Le canton qui prend en charge la part cantonale pour les assurés visés à l’al. 2, let. b, est considéré comme le canton de résidence au sens de la présente loi.3
2ter Chaque canton fixe pour chaque année civile, au plus tard neuf mois avant le début de de celle-ci, la part cantonale qu’il prend en charge. Celle-ci doit s’élever à 55 % au moins.4
3 Le canton de résidence verse sa part de la rémunération directement à l’hôpital. Les modalités sont convenues entre l’hôpital et le canton. L’assureur et le canton peuvent convenir que le canton paie sa part à l’assureur, et que ce dernier verse les deux parts à l’hôpital. La facturation entre l’hôpital et l’assureur est réglée à l’art. 42.
3bis En cas de traitement hospitalier en Suisse suivi par des assurés qui résident dans un Etat membre de l’Union européenne, en Islande ou en Norvège et qui touchent une rente suisse ou par des membres de leur famille, les cantons assument collectivement la prise en charge de la part cantonale fixée par le canton où se situe l’hôpital. Le montant dû à ce titre par chacun des cantons est réparti entre eux proportionnellement à leur population résidante.5
4 Les assureurs peuvent conclure avec les hôpitaux ou les maisons de naissance non répertoriés au sens de l’art. 39, mais qui remplissent les conditions fixées aux art. 38 et 39, al. 1, let. a à c et f, des conventions sur la rémunération des prestations fournies au titre de l’assurance obligatoire des soins.6 Cette rémunération ne peut être plus élevée que la part visée à l’al. 2.
1 Introduit par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). Voir aussi les disp. fin. de cette mod. à la fin du texte.
2 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 30 sept. 2016 (Adaptation de dispositions à caractère international), en vigueur depuis le 1er janv. 2019 (RO 2017 6717; FF 2016 1).
3 Introduit par le ch. I de la LF du 30 sept. 2016 (Adaptation de dispositions à caractère international), en vigueur depuis le 1er janv. 2019 (RO 2017 6717; FF 2016 1).
4 Introduit par le ch. I de la LF du 30 sept. 2016 (Adaptation de dispositions à caractère international), en vigueur depuis le 1er janv. 2019 (RO 2017 6717; FF 2016 1).
5 Introduit par le ch. I de la LF du 30 sept. 2016 (Adaptation de dispositions à caractère international), en vigueur depuis le 1er janv. 2019 (RO 2017 6717; FF 2016 1).
6 Nouvelle teneur selon l’art. 25 de la LF du 19 juin 2015 sur le dossier électronique du patient, en vigueur depuis le 15 avr. 2017 (RO 2017 2201; FF 2013 4747).Voir aussi des disp. trans. de cette mod. à la fin du texte.
En cas de séjour dans un établissement médico-social (art. 39, al. 3), l’assureur prend en charge les mêmes prestations que pour un traitement ambulatoire, conformément à l’art. 25a. L’art. 49, al. 7 et 8, est applicable par analogie.
1 Nouvelle teneur selon le ch. I 3 de la LF du 13 juin 2008 sur le nouveau régime de financement des soins, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3517 6847 ch. I; FF 2005 1911).
1 Le canton peut fixer, en tant qu’instrument de gestion des finances, un montant global pour le financement des hôpitaux ou des établissements médico-sociaux. La répartition des coûts selon l’art. 49a est réservée.1
2 Le canton consulte au préalable les fournisseurs de prestations et les assureurs.
1 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).
1 Après avoir consulté les commissions compétentes et conformément aux principes des art. 32, al. 1, et 43, al. 6:
2 En matière d’infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA1), les mesures thérapeutiques du catalogue des prestations de l’assurance-invalidité sont reprises dans les dispositions et listes établies en vertu de l’al. 1.2
3 Les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques peuvent être facturés au plus d’après les tarifs, prix et taux de rémunération au sens de l’al. 1. Le Conseil fédéral désigne les analyses effectuées au cabinet du médecin pour lesquelles le tarif peut être fixé d’après les art. 46 et 48.
1 RS 830.1
2 Nouvelle teneur selon l’annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181 888, 1994 V 897, 1999 4168).
Le pharmacien peut remplacer des préparations originales de la liste des spécialités par des génériques meilleur marché de cette liste, à moins que le médecin ou le chiropraticien n’exige expressément la délivrance d’une préparation originale. Il informe la personne qui a prescrit la médication de la préparation qu’il a délivrée.
1 Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727).
1 Les décisions des gouvernements cantonaux visées aux art. 39, 45, 46, al. 4, 47, 48, al. 1 à 3, 51, 54, 55 et 55a peuvent faire l’objet d’un recours au Tribunal administratif fédéral.
2 La procédure de recours est régie par la loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal administratif fédéral2 et la loi fédérale du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative (PA)3. Les exceptions suivantes sont réservées:
1 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).
2 RS 173.32
3 RS 172.021
1 Les assureurs peuvent demander au canton, en tant que mesure extraordinaire et temporaire pour limiter une augmentation des coûts au-dessus de la moyenne, de fixer un montant global (budget global) pour le financement des hôpitaux ou des établissements médico-sociaux.
2 Le canton doit se prononcer sur l’entrée en matière dans un délai de trois mois à partir du dépôt de la requête. Il consulte au préalable les institutions et les assureurs.
1 Lorsque, pour les traitements ambulatoires ou hospitaliers, les frais moyens par assuré et par année dans l’assurance de soins obligatoire augmentent au moins deux fois plus que la moyenne de l’évolution générale des prix et des salaires, l’autorité compétente peut ordonner que les tarifs ou les prix de l’ensemble ou d’une partie des prestations ne doivent plus être augmentés, aussi longtemps que la différence relative du taux annuel de croissance est de plus de 50 % comparée à l’évolution générale des prix et des salaires.
2 Ces autorités sont:
1 Le Conseil fédéral peut faire dépendre de l’établissement de la preuve d’un besoin l’admission des personnes suivantes à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins:
2 Ne sont pas soumises à la preuve du besoin les personnes qui ont exercé pendant au moins trois ans dans un établissement suisse reconnu de formation postgrade.
3 Le Conseil fédéral fixe les critères permettant d’établir la preuve du besoin après avoir consulté les cantons, les fédérations de fournisseurs de prestations, les fédérations des assureurs et les associations de patients.
4 Les cantons désignent les personnes visées à l’al. 1. Ils peuvent assortir leur admission de conditions.
5 L’admission expire lorsque son titulaire n’en fait pas usage dans un certain délai, sauf justes motifs tels que maladie, maternité ou formation postgrade. Le Conseil fédéral fixe le délai applicable.
1 Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000 (RO 2000 2305 2311; FF 1999 727). Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 14 décembre 2018, en vigueur du 1er juil. 2019 au 30 juin 2021 (RO 2019 1211; FF 2018 6397 6745). Voir aussi les disp. trans. de cette mod. à la fin du texte.
1 Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement.
2 La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée. Le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort au sens de la présente loi. Ont qualité pour demander la restitution:
3 Le fournisseur de prestations doit répercuter sur le débiteur de la rémunération les avantages directs ou indirects qu’il perçoit:
4 Si le fournisseur de prestations ne répercute pas cet avantage, l’assuré ou l’assureur peut en exiger la restitution.
5 Les fournisseurs de prestations et les assureurs prévoient dans les conventions tarifaires des mesures destinées à garantir le caractère économique des prestations. Ils veillent en particulier à éviter une réitération inutile d’actes diagnostiques lorsqu’un assuré consulte plusieurs fournisseurs de prestations.
6 Les fournisseurs de prestations et les assureurs conviennent d’une méthode visant à contrôler le caractère économique des prestations.1
1 Introduit par le ch. I de la LF du 23 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2013 (RO 2012 4087; FF 2011 2359). Voir aussi la disp. trans. de cette mod. à la fin du texte.
1 Après avoir consulté les sociétés médicales cantonales, les assureurs ou leurs fédérations désignent des médecins-conseils. Ceux-ci doivent satisfaire aux conditions d’admission prévues à l’art. 36 et avoir pratiqué dans un cabinet médical ou exercé une fonction dirigeante dans un hôpital pendant cinq ans au moins.
2 Les médecins-conseils appelés à exercer dans toute la Suisse doivent être désignés avec l’accord de la société médicale du canton dans lequel l’assureur a son siège principal ou dans lequel la fédération d’assureurs a son siège.
3 Une société médicale cantonale peut récuser un médecin-conseil pour de justes motifs; dans ce cas, le tribunal arbitral au sens de l’art. 89 statue.
4 Le médecin-conseil donne son avis à l’assureur sur des questions médicales ainsi que sur des questions relatives à la rémunération et à l’application des tarifs. Il examine en particulier si les conditions de prise en charge d’une prestation sont remplies.
5 Le médecin-conseil évalue les cas en toute indépendance. Ni l’assureur ni le fournisseur de prestations ni leurs fédérations ne peuvent lui donner de directives.
6 Les fournisseurs de prestations doivent donner aux médecins-conseils les indications dont ils ont besoin pour remplir leurs tâches selon l’al. 4. S’il n’est pas possible d’obtenir ces informations par un autre moyen, le médecin-conseil peut examiner lui-même l’assuré; il doit en informer préalablement le médecin traitant et lui communiquer le résultat de l’examen. Si les circonstances le justifient, l’assuré peut toutefois exiger que l’examen soit effectué par un médecin autre que le médecin-conseil. Lorsque l’assuré et l’assureur ne peuvent s’entendre, le tribunal arbitral au sens de l’art. 89 tranche, en dérogation à l’art. 58, al. 1, LPGA1.2
7 Les médecins-conseils ne transmettent aux organes compétents des assureurs que les indications dont ceux-ci ont besoin pour décider de la prise en charge d’une prestation, pour fixer la rémunération, pour calculer la compensation des risques ou pour motiver une décision. Ce faisant, ils respectent les droits de la personnalité des assurés.3
8 Les associations faîtières suisses de médecins et d’assureurs règlent la transmission des indications au sens de l’al. 7, la formation continue et le statut des médecins-conseils. Si elles ne peuvent s’entendre, le Conseil fédéral édicte les dispositions nécessaires.
1 RS 830.1
2 Nouvelle teneur de la phrase selon l’annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181 888, 1994 V 897, 1999 4168).
3 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Compensation des risques), en vigueur depuis le 1er janv. 2012 (RO 2009 4755; FF 2004 5207).
1 Après avoir consulté les organisations intéressées, le Conseil fédéral peut prévoir des contrôles scientifiques et systématiques pour garantir la qualité ou l’adéquation des prestations que l’assurance obligatoire des soins prend en charge.
2 Il peut en confier l’exécution aux associations professionnelles ou à d’autres institutions.
3 Il détermine les mesures servant à garantir ou à rétablir la qualité ou l’adéquation des prestations. Il peut en particulier prévoir que:
1 Les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi (art. 56 et 58) ou dans un contrat font l’objet de sanctions. Celles-ci sont:
2 Le Tribunal arbitral au sens de l’art. 89 prononce la sanction appropriée sur proposition d’un assureur ou d’une fédération d’assureurs.
3 Constituent notamment des manquements aux exigences légales ou contractuelles visées à l’al. 1:
1 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 8 oct. 2004 (Stratégie globale, compensation des risques), en vigueur depuis le 1er janv. 2005 (RO 2005 1071; FF 2004 4019).
1 Les fournisseurs de prestations doivent communiquer aux autorités fédérales compétentes les données qui sont nécessaires pour surveiller l’application des dispositions de la présente loi relatives au caractère économique et à la qualité des prestations. Les indications suivantes doivent notamment être communiquées:
2 Les personnes physiques et morales interrogées sont soumises à l’obligation de renseigner. Les données doivent être fournies gratuitement.
3 Les données sont collectées par l’Office fédéral de la statistique. Celui-ci met à la disposition de l’Office fédéral de la santé publique, du Surveillant des prix, de l’Office fédéral de la justice, des cantons, des assureurs et des organes figurant à l’art. 84a les données par fournisseur de prestations énumérées à l’al. 1 aux fins de l’application de la présente loi. Ces données sont publiées.
4 Le Conseil fédéral édicte des dispositions détaillées sur la collecte, le traitement, la transmission et la publication des données, dans le respect du principe de la proportionnalité.
1 Introduit par l’annexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l’assurance-maladie, en vigueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).
1 Abrogé par l’annexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l’assurance-maladie, avec effet au 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).
1 L’assureur fixe le montant des primes à payer par ses assurés. Sauf disposition contraire de la présente loi, l’assureur prélève des primes égales auprès de ses assurés.
2 L’assureur échelonne les montants des primes selon les différences des coûts cantonaux. Des exceptions sont possibles pour les effectifs très peu importants. Le lieu de résidence de l’assuré est déterminant.1
2bis L’assureur peut échelonner les primes selon les régions. Le département délimite uniformément les régions ainsi que les différences maximales admissibles de primes fondées sur les différences de coûts entre les régions.2
3 Pour les enfants et les jeunes adultes, l’assureur fixe une prime plus basse que celle des autres assurés; la prime des enfants doit être inférieure à celle des jeunes adultes.3
3bis Le Conseil fédéral peut fixer les réductions de primes visées à l’al. 3.4
4 Pour les assurés résidant dans un Etat membre de l’Union européenne, en Islande ou en Norvège, les primes sont calculées en fonction de l’Etat de résidence. Le Conseil fédéral édicte les dispositions sur la fixation et l’encaissement des primes de ces assurés.5
1 Nouvelle teneur selon l’annexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l’assurance-maladie, en vigueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).
2 Introduit par l’annexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l’assurance-maladie, en vigueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).
3 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 17 mars 2017, en vigueur depuis le 1er janv. 2019 (RO 2018 1843; FF 2016 6989 7729).
4 Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727).
5 Introduit par le ch. I 9 de la LF du 8 oct. 1999 sur l’Ac. entre la Suisse et la CE et ses Etats membres sur la libre circulation des personnes (RO 2002 701; FF 1999 5440). Nouvelle teneur selon le ch. I 8 de la LF du 14 déc. 2001 relative aux disp. concernant la libre circulation des personnes de l’Ac. amendant la Conv. instituant l’AELE, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 685; FF 2001 4729).
6 Introduit par le ch. I de la LF du 18 déc. 1998 (RO 1999 2041; FF 1998 1072 1078). Abrogé par l’annexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l’assurance-maladie, avec effet au 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).
Les primes des membres de la famille d’une personne qui est assurée parce qu’elle exerce une activité lucrative en Suisse, parce qu’elle touche une rente suisse ou parce qu’elle perçoit une prestation de l’assurance-chômage suisse sont prélevées auprès de ladite personne.
1 Introduit par le ch. I de la LF du 6 oct. 2000 (RO 2002 858; FF 2000 3751). Nouvelle teneur selon le ch. I 8 de la LF du 14 déc. 2001 relative aux disp. concernant la libre circulation des personnes de l’Ac. amendant la Conv. instituant l’AELE, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 685; FF 2001 4729).
1 L’assureur peut réduire les primes des assurances impliquant un choix limité du fournisseur de prestations d’après l’art. 41, al. 4.
2 Le Conseil fédéral peut autoriser la pratique d’autres formes d’assurance, notamment celles dans lesquelles:
2bis La participation aux coûts, de même que la perte de la réduction de prime selon les autres formes d’assurance désignées à l’al. 2 ne peuvent être assurées ni par une caisse-maladie ni par une institution d’assurance privée. Il est également interdit aux associations, aux fondations ou à d’autres institutions de prévoir la prise en charge des coûts découlant de ces formes d’assurance. Les dispositions de droit public de la Confédération et des cantons sont réservées.1
3 Le Conseil fédéral règle en détail les formes particulières d’assurance. Il fixe, notamment en se fondant sur les besoins de l’assurance, les limites maximales des réductions de primes et les limites minimales des suppléments de primes. La compensation des risques selon les art. 16 à 17a reste dans tous les cas réservée.2
1 Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727). Voir aussi l’al. 1 des disp. fin. de cette mod. à la fin du texte.
2 Nouvelle teneur de la phrase selon le ch. I de la LF du 21 mars 2014, en vigueur depuis le 1er janv. 2017 (RO 2014 3345; FF 2013 7021 7519).
1 Si une association d’employeurs, une association de travailleurs ou une autorité d’assistance se charge de tâches d’exécution de l’assurance-maladie, l’assureur les indemnise de façon appropriée. En dérogation à l’art. 28, al. 1, LPGA1, cette règle est aussi applicable lorsqu’un employeur se charge de ces tâches.2
2 Le Conseil fédéral fixe les limites maximales des indemnités.
1 RS 830.1
2 Nouvelle teneur selon l’annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181 888, 1994 V 897, 1999 4168).
1 Les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient.
2 Leur participation comprend:
3 Le Conseil fédéral fixe le montant de la franchise et le montant maximal annuel de la quote-part.
4 Pour les enfants, aucune franchise n’est exigée et le montant maximum de la quote-part est réduit de moitié. Plusieurs enfants d’une même famille, assurés par le même assureur, payent ensemble au maximum le montant de la franchise et de la quote-part dus par un adulte.
5 En cas d’hospitalisation, les assurés versent, en outre, une contribution aux frais de séjour, échelonnée en fonction des charges de famille. Le Conseil fédéral fixe le montant de cette contribution.
6 Le Conseil fédéral peut:
7 L’assureur ne peut prélever aucune participation aux coûts des prestations suivantes:
8 La participation aux coûts ne peut être assurée ni par une caisse-maladie, ni par une institution d’assurance privée. Il est également interdit aux associations, aux fondations ou à d’autres institutions de prévoir la prise en charge de ces coûts. Les dispositions de droit public de la Confédération et des cantons sont réservées.3
1 Introduite par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727).
2 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 juin 2013, en vigueur depuis le 1er mars 2014 (RO 2014 387; FF 2013 2191 2201)
3 Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727). Voir aussi l’al. 1 des disp. fin. de cette mod. à la fin du texte.
1 Lorsque l’assuré n’a pas payé des primes ou des participations aux coûts échues, l’assureur lui envoie une sommation, précédée d’au moins un rappel écrit; il lui impartit un délai de 30 jours et l’informe des conséquences d’un retard de paiement (al. 2).
2 Si, malgré la sommation, l’assuré ne paie pas dans le délai imparti les primes, les participations aux coûts et les intérêts moratoires dus, l’assureur doit engager des poursuites. Le canton peut exiger que l’assureur annonce à l’autorité cantonale compétente les débiteurs qui font l’objet de poursuites.
3 L’assureur annonce à l’autorité cantonale compétente les débiteurs concernés et, pour chacun, le montant total des créances relevant de l’assurance obligatoire des soins (primes et participations aux coûts arriérées, intérêts moratoires et frais de poursuite) pour lesquelles un acte de défaut de biens ou un titre équivalent a été délivré durant la période considérée. Il demande à l’organe de contrôle désigné par le canton d’attester l’exactitude des données communiquées et transmet cette attestation au canton.
4 Le canton prend en charge 85 % des créances ayant fait l’objet de l’annonce prévue à l’al. 3.2
5 L’assureur conserve les actes de défaut de biens et les titres équivalents jusqu’au paiement intégral des créances arriérées. Dès que l’assuré a payé tout ou partie de sa dette à l’assureur, celui-ci rétrocède au canton 50 % du montant versé par l’assuré.
6 En dérogation à l’art. 7, l’assuré en retard de paiement ne peut pas changer d’assureur tant qu’il n’a pas payé intégralement les primes et les participations aux coûts arriérées ainsi que les intérêts moratoires et les frais de poursuite. L’art. 7, al. 3 et 4, est réservé.
7 Les cantons peuvent tenir une liste des assurés qui ne paient pas leurs primes malgré les poursuites, liste à laquelle n’ont accès que les fournisseurs de prestations, la commune et le canton. Sur notification du canton, l’assureur suspend la prise en charge des prestations fournies à ces assurés, à l’exception de celles relevant de la médecine d’urgence, et avise l’autorité cantonale compétente de la suspension de sa prise en charge et, lorsque les assurés ont acquitté leurs créances, de l’annulation de cette suspension.
8 Le Conseil fédéral règle les tâches de l’organe de révision et désigne les titres jugés équivalents à un acte de défaut de biens. Il règle également les modalités de la procédure de sommation et de poursuite ainsi que les modalités de transmission des données des assureurs aux cantons et des versements des cantons aux assureurs.
9 Le Conseil fédéral édicte des dispositions sur le non-paiement des primes et des participations aux coûts des personnes tenues de s'assurer qui résident dans un Etat membre de l’Union européenne, en Islande ou en Norvège. Si le droit de l’Etat concerné permet à l’assureur de recouvrer les primes et participations aux coûts impayées, le Conseil fédéral peut obliger les cantons à prendre en charge 85 % des créances ayant fait l’objet de l’annonce visée à l’al. 3. Si le droit de l’Etat concerné ne le permet pas, le Conseil fédéral peut accorder aux assureurs le droit de suspendre la prise en charge des coûts des prestations.3
1 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 19 mars 2010, en vigueur depuis le 1er janv. 2012 (RO 2011 3523, FF 2009 5973 5987).
2 Voir aussi les dips. trans. de la mod. du 19 mars 2010 à la fin du texte.
3 2e et 3e phrases introduites par le ch. I de la LF du 30 sept. 2016 (Adaptation de dispositions à caractère international), en vigueur depuis le 1er janv. 2018 (RO 2017 6717; FF 2016 1).
1 Les cantons accordent une réduction de primes aux assurés de condition économique modeste. Ils versent directement le montant correspondant aux assureurs concernés. Le Conseil fédéral peut faire bénéficier de cette réduction les personnes tenues de s’assurer qui n’ont pas de domicile en Suisse mais qui y séjournent de façon prolongée.2
1bis Pour les bas et moyens revenus, les cantons réduisent de 80 % au moins les primes des enfants et de 50 % au moins celles des jeunes adultes en formation.3
2 L’échange des données entre les cantons et les assureurs se déroule selon une procédure uniforme. Le Conseil fédéral règle les modalités après avoir entendu les cantons et les assureurs.4
3 Les cantons veillent, lors de l’examen des conditions d’octroi, à ce que les circonstances économiques et familiales les plus récentes soient prises en considération, notamment à la demande de l’assuré. Après avoir déterminé le cercle des ayants droit, les cantons veillent également à ce que les montants versés au titre de la réduction des primes le soient de manière à ce que les ayants droit n’aient pas à satisfaire à l’avance à leur obligation de payer les primes.
4 Les cantons informent régulièrement les assurés de leur droit à la réduction des primes.
4bis Le canton communique à l’assureur les données concernant les bénéficiaires du droit à la réduction des primes et le montant de la réduction suffisamment tôt pour que celui-ci puisse en tenir compte lors de la facturation des primes. L’assureur informe le bénéficiaire du montant effectif de la réduction des primes au plus tard lors de la facturation suivante.5
5 Les assureurs sont tenus à une collaboration qui s’étend au-delà de l’assistance administrative prévue à l’art. 82.6
6 Les cantons transmettent à la Confédération des données anonymes relatives aux assurés bénéficiaires, afin que celle-ci puisse examiner si les buts de politique sociale et familiale ont été atteints. Le Conseil fédéral édicte les dispositions d’exécution.7
1 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727). Voir aussi l’al. 2 des disp. fin. de cette mod., à la fin du texte.
2 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 19 mars 2010, en vigueur depuis le 1er janv. 2012 (RO 2011 3523, FF 2009 5973 5987). Voir aussi les disp. trans. de la mod. du 19 mars 2010, à la fin du texte.
3 Introduit par le ch. I de la LF du 18 mars 2005 (Réduction des primes) (RO 2005 3587; FF 2004 4089). Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 17 mars 2017, en vigueur depuis le 1er janv. 2019 (RO 2018 1843; FF 2016 6989 7729).Voir aussi la disp. trans. de cette mod. à la fin du texte.
4 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 19 mars 2010, en vigueur depuis le 1er janv. 2012 (RO 2011 3523, FF 2009 5973 5987).
5 Introduit par le ch. I de la LF du 19 mars 2010, en vigueur depuis le 1er janv. 2012 (RO 2011 3523, FF 2009 5973 5987).
6 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 19 mars 2010, en vigueur depuis le 1er janv. 2012 (RO 2011 3523, FF 2009 5973 5987).
7 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 18 mars 2005 (Réduction des primes), en vigueur depuis le 1er janv. 2006 (RO 2005 3587; FF 2004 4089).
Les cantons accordent une réduction des primes aux assurés de condition économique modeste désignées ci-après qui résident dans un Etat membre de l’Union européenne, en Islande ou en Norvège, soit:
1 Introduit par le ch. I de la LF du 6 oct. 2000 (RO 2002 858; FF 2000 3751). Nouvelle teneur selon le ch. I 8 de la LF du 14 déc. 2001 relative aux disp. concernant la libre circulation des personnes de l’Ac. amendant la Conv. instituant l’AELE, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 685; FF 2001 4729).
1 La Confédération accorde aux cantons des subsides annuels destinés à réduire les primes au sens des art. 65 et 65a.
2 Les subsides fédéraux correspondent à 7,5 % des coûts bruts de l’assurance obligatoire des soins.
3 Le Conseil fédéral fixe la part des subsides fédéraux qui revient à chaque canton d’après sa population résidente et le nombre des assurés visés à l’art. 65a, let. a.
1 Nouvelle teneur selon le ch. II 26 de la LF du 6 oct. 2006 (Réforme de la péréquation financière), en vigueur depuis le 1er janv. 2008 (RO 2007 5779; FF 2005 5641).
1 La Confédération accorde une réduction des primes aux assurés de condition économique modeste qui résident dans un Etat membre de l’Union européenne, en Islande ou en Norvège et qui touchent une rente suisse ainsi qu’aux membres de leur famille.3
2 La Confédération assume le financement des subsides destinés à la réduction des primes des assurés visés à l’al. 1.
3 Le Conseil fédéral règle la procédure.
1 Introduit par le ch. I de la LF du 6 oct. 2000, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 858; FF 2000 3751).
2 Nouvelle teneur selon le ch. I 8 de la LF du 14 déc. 2001 relative aux disp. concernant la libre circulation des personnes de l’Ac. amendant la Conv. instituant l’AELE, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 685; FF 2001 4729).
3 Nouvelle teneur selon le ch. I 8 de la LF du 14 déc. 2001 relative aux disp. concernant la libre circulation des personnes de l’Ac. amendant la Conv. instituant l’AELE, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 685; FF 2001 4729).
1 Toute personne qui est domiciliée en Suisse ou y exerce une activité lucrative et qui est âgée de quinze ans au moins mais n’a pas atteint l’âge de 65 ans peut conclure une assurance d’indemnités journalières avec un assureur au sens des art. 2, al. 1, ou 3, LSAMal1.2
2 Elle peut, à cet effet, choisir un autre assureur que celui de l’assurance obligatoire des soins.
3 L’assurance d’indemnités journalières peut être conclue sous la forme d’une assurance collective. Les assurances collectives peuvent être conclues par des:
1 RS 832.12
2 Nouvelle teneur selon l’annexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l’assurance-maladie, en vigueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).
1 Abrogé par l’annexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l’assurance-maladie, avec effet au 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).
1 Les assureurs peuvent exclure de l’assurance, par une clause de réserve, les maladies existant au moment de l’admission. Il en va de même pour les maladies antérieures si, selon l’expérience, une rechute est possible.
2 Les réserves sont caduques au plus tard après cinq ans. Avant l’échéance de ce délai, l’assuré peut fournir la preuve que la réserve n’est plus justifiée.
3 La réserve n’est valable que si elle est communiquée par écrit à l’assuré et qu’elle précise le début et la fin de sa validité ainsi que le type de maladie qu’elle concerne.
4 Les al. 1 à 3 sont applicables par analogie en cas d’augmentation du montant des indemnités journalières et de réduction du délai d’attente.
1 Le nouvel assureur n’a pas le droit d’instituer de nouvelles réserves si l’assuré a changé d’assureur parce que:
2 Le nouvel assureur peut maintenir en vigueur, jusqu’à l’échéance du délai initial, des réserves instaurées par l’ancien assureur.
3 L’ancien assureur doit faire en sorte que l’assuré soit renseigné par écrit sur son droit de libre passage. S’il omet de le faire, la couverture d’assurance auprès de lui subsiste. L’assuré doit faire valoir son droit au libre passage dans les trois mois qui suivent la réception de la communication.
4 Le nouvel assureur doit, sur demande de l’assuré, continuer d’assurer les indemnités journalières pour le même montant que précédemment. Il peut, à cet effet, imputer les indemnités journalières touchées auprès de l’ancien assureur sur la durée du droit aux prestations au sens de l’art. 72.
1 Lorsqu’un assuré sort de l’assurance collective parce qu’il cesse d’appartenir au cercle des assurés défini par le contrat ou parce que le contrat est résilié, il a le droit de passer dans l’assurance individuelle de l’assureur. Si, dans l’assurance individuelle, l’assuré ne s’assure pas pour des prestations plus élevées, de nouvelles réserves ne peuvent être instituées; l’âge d’entrée déterminant dans le contrat collectif est maintenu.
2 L’assureur doit faire en sorte que l’assuré soit renseigné par écrit sur son droit de passage dans l’assurance individuelle. S’il omet de le faire, l’assuré reste dans l’assurance collective. L’assuré doit faire valoir son droit de passage dans les trois mois qui suivent la réception de la communication.
1 L’assureur convient avec le preneur d’assurance du montant des indemnités journalières assurées. Ils peuvent limiter la couverture aux risques de la maladie et de la maternité.
1bis Les prestations prises en charge sont rattachées à la période d’incapacité de travail.1
2 Le droit aux indemnités journalières prend naissance lorsque l’assuré a une capacité de travail réduite au moins de moitié (art. 6 LPGA2).3 A défaut d’accord contraire, le droit prend naissance le troisième jour qui suit le début de la maladie. Le versement des prestations peut être différé moyennant une réduction correspondante du montant de la prime. Lorsque la naissance du droit à l’indemnité journalière est subordonnée à un délai d’attente convenu entre les parties, durant lequel l’employeur est tenu de verser le salaire, ce délai peut être déduit de la durée minimale du versement de l’indemnité journalière.
3 Les indemnités journalières doivent être versées, pour une ou plusieurs maladies, durant au moins 720 jours dans une période de 900 jours. L’art. 67 LPGA n’est pas applicable.4
4 En cas d’incapacité partielle de travail, une indemnité journalière réduite en conséquence est versée pendant la durée prévue à l’al. 3. La couverture d’assurance est maintenue pour la capacité de travail résiduelle.
5 Lorsque les indemnités journalières sont réduites par suite d’une surindemnisation au sens de l’art. 78 de la présente loi et de l’art. 69 LPGA, la personne atteinte d’une incapacité de travail a droit à l’équivalent de 720 indemnités journalières complètes.5 Les délais relatifs à l’octroi des indemnités journalières sont prolongés en fonction de la réduction.
6 L’art. 19, al. 2, LPGA n’est applicable que lorsque l’employeur a participé au financement de l’assurance d’indemnités journalières. Sont réservés d’autres arrangements contractuels.6
1 Introduit par l’annexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l’assurance-maladie, en vigueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).
2 RS 830.1
3 Nouvelle teneur selon l’annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181 888, 1994 V 897, 1999 4168).
4 Nouvelle teneur selon l’annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181 888, 1994 V 897, 1999 4168).
5 Nouvelle teneur selon l’annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181 888, 1994 V 897, 1999 4168).
6 Introduit par l’annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181 888, 1994 V 897, 1999 4168).
1 Les chômeurs atteints d’une incapacité de travail (art. 6 LPGA1) supérieure à 50 % reçoivent des indemnités journalières entières et ceux qui sont atteints d’une incapacité de travail de plus de 25 %, mais de 50 % au maximum, des demi-indemnités journalières lorsqu’en vertu de leurs conditions d’assurance ou d’arrangements contractuels les assureurs versent, en principe, des prestations pour un même taux d’incapacité de travail.2
2 Les chômeurs assurés peuvent prétendre, moyennant une adaptation équitable des primes, à la transformation de leur ancienne assurance en une assurance dont les prestations sont versées dès le 31e jour, sous garantie du montant des anciennes indemnités journalières et sans prendre en considération l’état de santé au moment de la transformation.
1 RS 830.1
2 Nouvelle teneur selon l’annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181 888, 1994 V 897, 1999 4168).
1 En cas de grossesse et d’accouchement, les assureurs doivent verser les indemnités journalières assurées si, lors de l’accouchement, l’assurée était au bénéfice d’une assurance depuis au moins 270 jours sans interruption de plus de trois mois.
2 Les indemnités journalières doivent être versées pendant 16 semaines, dont au moins 8 après l’accouchement. Elles ne peuvent être imputées sur la durée prévue à l’art. 72, al. 3, et doivent être allouées même si cette durée est expirée.
1 Abrogé par l’annexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l’assurance-maladie, avec effet au 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).
1 L’assureur fixe le montant des primes à payer par ses assurés. Il perçoit des primes égales s’il s’agit de prestations assurées égales.
2 Si un délai d’attente est applicable au versement de l’indemnité journalière, l’assureur doit réduire les primes de manière correspondante.
3 L’assureur peut échelonner les primes d’après l’âge d’entrée et selon les régions.
4 L’art. 61, al. 2 et 4,1 est applicable par analogie.
5 Le Conseil fédéral peut édicter des dispositions plus détaillées sur la réduction des primes au sens de l’al. 2 et leur échelonnement au sens de l’al. 3.
1 Actuellement: art. 61 al. 2 et 5.
Dans l’assurance collective, les assureurs peuvent prévoir des primes qui diffèrent de celles de l’assurance individuelle. Leurs montants doivent être fixés de manière à ce que l’assurance collective soit au moins autonome.
Le Conseil fédéral peut régler la coordination des indemnités journalières; il veille à ce que les prestations de l’assurance-maladie sociale ou leur concours avec celles d’autres assurances sociales ne conduisent pas à la surindemnisation des assurés ou des fournisseurs de prestations, notamment en cas d’hospitalisation.
L’institution commune, les assurés et les tiers doivent faire valoir leurs prétentions en réparation au sens de l’art. 78 LPGA1 auprès de l’assureur, qui statue sur celles-ci par voie de décision.
1 Le droit de recours visé à l’art. 72 LPGA2 s’applique par analogie:
2 L’institution commune fait valoir le droit de recours des cantons visés à l’al. 1, let. b.
1 Introduit par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier) (RO 2008 2049; FF 2004 5207). Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 30 sept. 2016 (Adaptation de dispositions à caractère international), en vigueur depuis le 1er janv. 2019 (RO 2017 6717; FF 2016 1).
2 RS 830.1
1 Les prestations d’assurance sont allouées selon la procédure simplifiée prévue par l’art. 51 LPGA2. En dérogation à l’art. 49, al. 1, LPGA, cette règle s’applique également aux prestations importantes.3
3 Il ne peut subordonner la communication de sa décision à l’obligation d’épuiser la voie interne de recours qu’il a prévue.
1 Nouvelle teneur selon l’annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181 888, 1994 V 897, 1999 4168).
2 RS 830.1
3 Nouvelle teneur selon l’annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181 888, 1994 V 897, 1999 4168).
4 Abrogé par l’annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, avec effet au 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181 888, 1994 V 897, 1999 4168).
1 Abrogé par l’annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, avec effet au 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181 888, 1994 V 897, 1999 4168).
En dérogation à l’art. 33 LPGA2, les assureurs fournissent gratuitement à la demande des autorités compétentes les renseignements et les documents nécessaires à:
1 Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O de l’Ass. féd. du 21 juin 2002, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3453; FF 2002 763).
2 RS 830.1
Les organes chargés d’appliquer la présente loi, d’en contrôler ou surveiller l’exécution sont habilités à utiliser systématiquement le numéro d’assuré AVS pour l’accomplissement de leurs tâches légales, conformément à la loi fédérale du 20 décembre 1946 sur l’assurance-vieillesse et survivants2.
1 Nouvelle teneur selon l’annexe ch. 11 de la LF du 23 juin 2006 (Nouveau numéro d’assuré AVS), en vigueur depuis le 1er déc. 2007 (RO 2007 5259; FF 2006 515).
2 RS 831.10
Les organes chargés d’appliquer la présente loi ou la LSAMal2, d’en contrôler ou surveiller l’exécution sont habilités à traiter et à faire traiter les données personnelles, y compris les données sensibles et les profils de la personnalité, qui leur sont nécessaires pour accomplir les tâches que la présente loi ou la LSAMal leur assignent, notamment pour:3
1 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 23 juin 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2755; FF 2000 219).
2 RS 832.12
3 Nouvelle teneur selon l’annexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l’assurance-maladie, en vigueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).
4 Actuellement: art. 65 et 65a.
5 Introduite par le l’annexe ch. 11 de la LF du 23 juin 2006 (Nouveau numéro d’assuré AVS), en vigueur depuis le 1er déc. 2007 (RO 2007 5259; FF 2006 515).
6 Introduite par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Compensation des risques), en vigueur depuis le 1er janv. 2012 (RO 2009 4755; FF 2004 5207).
1 Dans la mesure où aucun intérêt privé prépondérant ne s’y oppose, les organes chargés d’appliquer la présente loi ou la LSAMal2 ou d’en contrôler ou surveiller l’application peuvent communiquer des données, en dérogation à l’art. 33 LPGA3:4
3 En dérogation à l’art. 33 LPGA, les données d’intérêt général qui se rapportent à l’application de la présente loi peuvent être publiées. L’anonymat des assurés doit être garanti.18
4 En dérogation à l’art. 33 LPGA, les assureurs sont habilités à communiquer des données aux autorités d’aide sociale ou aux autorités cantonales compétentes en cas de retard de paiement, lorsque, après une sommation infructueuse, l’assuré ne paie pas les primes ou les participations aux coûts échues.19
5 Dans les autres cas, des données peuvent être communiquées à des tiers, en dérogation à l’art. 33 LPGA:20
6 Seules les données qui sont nécessaires au but en question peuvent être communiquées.
7 Le Conseil fédéral règle les modalités de la communication et l’information de la personne concernée.
8 Les données sont communiquées en principe par écrit et gratuitement. Le Conseil fédéral peut prévoir la perception d’émoluments pour les cas nécessitant des travaux particulièrement importants.
1 Introduit par le ch. I de la LF du 23 juin 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2755; FF 2000 219).
2 RS 832.12
3 RS 830.1
4 Nouvelle teneur selon l’annexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l’assurance-maladie, en vigueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).
5 Nouvelle teneur selon l’annexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l’assurance-maladie, en vigueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).
6 Introduite par l’annexe ch. 11 de la LF du 23 juin 2006 (Nouveau numéro d’assuré AVS), en vigueur depuis le 1er déc. 2007 (RO 2007 5259; FF 2006 515).
7 RS 642.11
8 RS 431.01
9 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).
10 Introduite par l’annexe ch. 11 de la LF du 23 déc. 2011 (RO 2012 3745; FF 2007 4773, 2010 7147). Nouvelle teneur selon l’annexe ch. II 17 de la LF du 25 sept. 2015 sur le renseignement, en vigueur depuis le 1er sept. 2017 (RO 2017 4095; FF 2014 2029).
11 RS 121
12 RS 281.1
13 Introduit par l’annexe ch. 28 de la LF du 19 déc. 2008 (Protection de l’adulte, droit des personnes et droit de la filiation), en vigueur depuis le 1er janv. 2013 (RO 2011 725; FF 2006 6635).
14 RS 210
15 Introduit par l’annexe ch. 11 de la LF du 23 déc. 2011 (RO 2012 3745; FF 2007 4773, 2010 7147). Nouvelle teneur selon l’annexe ch. II 17 de la LF du 25 sept. 2015 sur le renseignement, en vigueur depuis le 1er sept. 2017 (RO 2017 4095; FF 2014 2029).
16 Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O de l’Ass. féd. du 21 juin 2002, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3453; FF 2002 763).
17 Abrogé par le ch. I de l’O de l’Ass. féd. du 21 juin 2002, avec effet au 1er janv. 2003 (RO 2002 3453; FF 2002 763).
18 Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O de l’Ass. féd. du 21 juin 2002, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3453; FF 2002 763).
19 Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O de l’Ass. féd. du 21 juin 2002, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3453; FF 2002 763).
20 Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O de l’Ass. féd. du 21 juin 2002, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3453; FF 2002 763).
Les assureurs prennent les mesures techniques et organisationnelles nécessaires pour garantir la protection des données; ils établissent en particulier les règlements de traitement des données nécessaires conformément à l’ordonnance du 14 juin 1993 relative à la loi fédérale sur la protection des données2. Ces règlements sont soumis à l’appréciation du préposé fédéral à la protection des données et à la transparence et sont rendus publics.
1 Introduit par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Compensation des risques), en vigueur depuis le 1er janv. 2012 (RO 2009 4755; FF 2004 5207).
2 RS 235.11
L’assureur ne peut subordonner la communication de sa décision sur opposition à l’obligation d’épuiser une voie interne de recours.
1 Nouvelle teneur selon l’annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181 888, 1994 V 897, 1999 4168).
2 RS 830.1
L’assureur ne peut subordonner le droit de l’assuré de s’adresser au tribunal cantonal des assurances à l’obligation d’épuiser une voie interne de recours.
1 Nouvelle teneur selon l’annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181 888, 1994 V 897, 1999 4168).
2 RS 830.1
En cas de litige entre assureurs, le tribunal des assurances du canton du siège de l’assureur défendeur est compétent.
1 Nouvelle teneur selon l’annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181 888, 1994 V 897, 1999 4168).
1 Abrogé par l’annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, avec effet au 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181 888, 1994 V 897, 1999 4168).
1 Les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations sont jugés par un tribunal arbitral.
2 Le tribunal arbitral compétent est celui du canton dont le tarif est appliqué ou du canton dans lequel le fournisseur de prestations est installé à titre permanent.
3 Le tribunal arbitral est aussi compétent, si le débiteur de la rémunération est l’assuré (système du tiers garant, art. 42, al. 1); en pareil cas, l’assureur représente, à ses frais, l’assuré au procès.
4 Les cantons désignent le tribunal arbitral. Il se compose d’un président neutre et de représentants en nombre égal des assureurs d’une part, et des fournisseurs de prestations concernés, d’autre part. Les cantons peuvent confier les tâches du tribunal arbitral au tribunal cantonal des assurances complété, dans ce cas, par un représentant de chacune des parties.
5 Les cantons fixent la procédure qui doit être simple et rapide. Le tribunal arbitral établit avec la collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du litige; il administre les preuves nécessaires et les apprécie librement.
6 Les jugements contiennent les motifs retenus, l’indication des voies de recours et les noms des membres du tribunal; ils sont communiqués par écrit.
1 Abrogé par l’annexe ch. 110 de la LF du 17 juin 2005 sur le TAF, avec effet au 1er janv. 2007 (RO 2006 2197 1069; FF 2001 4000).
1 En dérogation à l’art. 58, al. 2, LPGA2, les décisions et les décisions sur opposition de l’institution commune prises en vertu de l’art. 18, al. 2bis et 2ter, peuvent faire l’objet d’un recours devant le Tribunal administratif fédéral. Celui-ci statue également sur les recours contre les décisions de l’institution commune prises en vertu de l’art. 18, al. 2quinquies.
2 Le Tribunal administratif fédéral connaît des recours contre les décisions des gouvernements cantonaux visées à l’art. 53.3
1 Introduit par le ch. I de la LF du 6 oct. 2000 (RO 2002 858; FF 2000 3751). Nouvelle teneur selon l’annexe ch. 110 de la LF du 17 juin 2005 sur le TAF, en vigueur depuis le 1er janv. 2007 (RO 2006 2197 1069; FF 2001 4000).
2 RS 830.1
3 Introduit par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).
Les jugements rendus par le tribunal cantonal arbitral peuvent faire l’objet d’un recours devant le Tribunal fédéral, conformément à la loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral2.
1 Nouvelle teneur selon l’annexe ch. 110 de la LF du 17 juin 2005 sur le TAF, en vigueur depuis le 1er janv. 2007 (RO 2006 2197 1069; FF 2001 4000).
2 RS 173.110
Est puni d’une peine pécuniaire de 180 jours-amende au plus, à moins qu’il ne s’agisse d’un crime ou d’un délit passible d’une peine plus lourde prévue par le code pénal2, quiconque:
1 Nouvelle teneur selon l’art. 333 du code pénal, dans la teneur de la LF du 13 déc. 2002, en vigueur depuis le 1er janv. 2007 (RO 2006 3459).
2 RS 311.0
3 Abrogée par l’annexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l’assurance-maladie, avec effet au 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).
1 Abrogé par l’annexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l’assurance-maladie, avec effet au 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).
1 Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000 (RO 2000 2305; FF 1999 727). Abrogé par l’annexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l’assurance-maladie, avec effet au 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).
1 Abrogé par l’annexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l’assurance-maladie, avec effet au 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).
1 Abrogé par l’annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, avec effet au 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181 888, 1994 V 897, 1999 4168).
1 Pour les personnes qui sont ou qui ont été soumises à la législation sur la sécurité sociale de la Suisse ou de l’un ou de plusieurs Etats membres de l’Union européenne et qui sont des ressortissants suisses ou des ressortissants de l’un des Etats membres de l’Union européenne, pour les réfugiés ou les apatrides qui résident en Suisse ou dans un Etat membre de l’Union européenne, ainsi que pour les membres de la famille et les survivants de ces personnes, sont applicables aux prestations comprises dans le champ d’application de la présente loi les actes suivants dans leur version qui lie la Suisse en vertu de l’annexe II, section A de l’Accord du 21 juin 1999 entre la Confédération suisse, d’une part, et la Communauté européenne et ses Etats membres, d’autre part, sur la libre circulation des personnes (ALCP)2:
2 Pour les personnes qui sont ou qui ont été soumises à la législation sur la sécurité sociale de la Suisse, de l’Islande, de la Norvège ou du Liechtenstein et qui sont des ressortissants de la Suisse, de l’Islande, de la Norvège ou du Liechtenstein, ou qui résident en tant que réfugiés ou apatrides en Suisse ou sur le territoire de l’Islande, de la Norvège ou du Liechtenstein, ainsi que pour les membres de la famille et les survivants de ces personnes, sont applicables aux prestations comprises dans le champ d’application de la présente loi les actes suivants dans leur version qui lie la Suisse en vertu de l’appendice 2 de l’annexe K de la Convention du 4 janvier 1960 instituant l’Association européenne de libre-échange7 (convention AELE):
3 Le Conseil fédéral adapte les renvois aux actes de l’Union européenne visés aux al. 1 et 2 à chaque fois qu’une modification de l’annexe II de l’ALCP ou de l’appendice 2 de l’annexe K de la convention AELE est adoptée.
4 Les expressions «Etats membres de l’Union européenne», «Etats membres de la Communauté européenne», «Etats de l’Union européenne» et «Etats de la Communauté européenne» figurant dans la présente loi désignent les Etats auxquels s’applique l’accord sur la libre circulation des personnes.
1 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 30 sept. 2016 (Adaptation de dispositions à caractère international), en vigueur depuis le 1er janv. 2018 (RO 2017 6717; FF 2016 1).
2 RS 0.142.112.681
3 Règlement (CE) no 883/2004 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale (RS 0.831.109.268.1).
4 Règlement (CE) no 987/2009 du Parlement européen et du Conseil du 16 septembre 2009 fixant les modalités d’application du règlement (CE) no 883/2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale (RS 0.831.109.268.11).
5 Règlement (CEE) no 1408/71 du Conseil du 14 juin 1971 relatif à l’application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés, aux travailleurs non salariés et aux membres de leur famille qui se déplacent à l’intérieur de la Communauté; dans la dernière version en vigueur selon l’accord sur la libre circulation des personnes (RO 2004 121, 2008 4219 4273, 2009 4831) et la convention AELE révisée.
6 Règlement (CEE) no 574/72 du Conseil du 21 mars 1972 fixant les modalités d’application du règlement (CEE) no 1408/71 relatif à l’application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés, aux travailleurs non salariés et aux membres de leur famille qui se déplacent à l’intérieur de la Communauté; dans la dernière version en vigueur selon l’accord sur la libre circulation des personnes (RO 2005 3909, 2008 4273, 2009 621 4845) et la convention AELE révisée.
7 RS 0.632.31
Le Conseil fédéral est chargé de l’exécution de la présente loi. Il édicte des dispositions à cet effet.
1 Les cantons édictent les dispositions d’exécution de l’art. 65 avant l’entrée en vigueur de la présente loi. Le Conseil fédéral fixe la date à laquelle ils doivent avoir édicté les autres dispositions d’exécution.
2 Lorsqu’il ne peut édicter à temps les dispositions définitives, pour l’art. 65, le gouvernement cantonal peut arrêter une réglementation provisoire.
1 Les caisses-maladie reconnues selon la loi fédérale du 13 juin 19111 et qui veulent continuer de pratiquer l’assurance-maladie conformément à la présente loi doivent le communiquer à l’office au plus tard six mois avant l’entrée en vigueur de la loi. Elles doivent simultanément lui soumettre les tarifs des primes de l’assurance obligatoire des soins et de l’assurance facultative d’indemnités journalières pour approbation, conformément aux art. 61, al. 4, et 76, al. 4,2 de la loi.
2 Les caisses dont le domaine d’activité se limitait d’après l’ancien droit à une entreprise ou à une association professionnelle peuvent continuer de pratiquer l’assurance d’indemnités journalières dans le cadre restreint précité. Elles doivent l’indiquer dans leur communication au sens de l’al. 1.
3 Le Conseil fédéral édicte des dispositions sur la répartition de la fortune existante des caisses-maladie entre les branches d’assurance qu’elles continuent à pratiquer sur la base du nouveau droit.
1 Les caisses-maladie qui renoncent à pratiquer l’assurance-maladie conformément à la présente loi cessent d’être reconnues dès son entrée en vigueur. Elles doivent en informer par écrit leurs membres et l’office au plus tard six mois avant l’entrée en vigueur de la présente loi.
2 Lesdites caisses doivent se dissoudre si elles n’ont pas obtenu, lors de l’entrée en vigueur de la présente loi, l’agrément de pratiquer des assurances au sens de la LSA1. La pratique de l’assurance d’indemnités journalières limitée à une entreprise ou à une association professionnelle est réservée. Après avoir consulté la FINMA, l’office décide de la part de la fortune de ces caisses à utiliser conformément à l’al. 3.2
3 Si la fortune d’une caisse dissoute n’est pas transférée, lors d’une fusion, à un autre assureur au sens de l’art. 11, un excédent de fortune éventuel constaté dans les caisses organisées selon le droit privé revient au fonds couvrant les cas d’insolvabilité de l’institution commune (art. 18).
1 RS 961.01
2 Nouvelle teneur de la phrase selon l’annexe ch. 12 de la LF du 22 juin 2007 sur la surveillance des marchés financiers, en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 5207; FF 2006 2741).
1 Abrogé par le ch. II 43 de la LF du 20 mars 2008 relative à la mise à jour formelle du droit fédéral, avec effet au 1er août 2008 (RO 2008 3437; FF 2007 5789).
1 Les médecins, pharmaciens, chiropraticiens, sages-femmes, le personnel paramédical et les laboratoires qui, d’après l’ancien droit, étaient autorisés à exercer leur activité à la charge de l’assurance-maladie sont également admis comme fournisseurs de prestations selon le nouveau droit.
2 Les établissements ou leurs divisions qui étaient réputés établissements hospitaliers d’après l’ancien droit sont également admis comme fournisseurs de prestations conformément au nouveau droit, tant que le canton n’a pas élaboré la liste des hôpitaux et des établissements médico-sociaux prévue à l’art. 39, al. 1, let. e. L’obligation des assureurs d’allouer des prestations et le montant de la rémunération découlent, jusqu’à une date que le Conseil fédéral fixera, des conventions ou tarifs en vigueur jusqu’alors.
3 Les médecins-conseils qui, sous l’ancien droit, exerçaient pour un assureur (art. 11 à 13) peuvent, sous le nouveau droit, être chargés par les assureurs ou leurs fédérations des tâches définies à l’art. 57. Les al. 3 à 8 de l’art. 57 sont aussi applicables dans ces cas.
1 Si des caisses reconnues continuent de pratiquer, d’après le nouveau droit, des assurances de soins et d’indemnités journalières qu’elles avaient pratiqué selon l’ancien droit, le nouveau droit s’applique à ces assurances dès l’entrée en vigueur de la présente loi.
2 Les dispositions des caisses relatives aux prestations pour soins excédant le catalogue selon l’art. 34, al. 1, (prestations statutaires, assurances complémentaires) doivent être adaptées au nouveau droit dans le délai d’une année dès l’entrée en vigueur de la loi. Les droits et les obligations des assurés sont régis par l’ancien droit tant que l’adaptation n’est pas effectuée. La caisse doit offrir à ses assurés des contrats qui prévoient une couverture d’assurance ayant au moins la même étendue que celle dont ils bénéficiaient jusqu’alors. Les périodes d’assurance accomplies sous l’ancien droit sont prises en compte lors de la fixation des primes.
3 Les rapports d’assurance existant, selon l’ancien droit, avec des caisses qui perdent leur reconnaissance et qui continuent de pratiquer l’assurance en tant qu’institution d’assurance au sens de la LSA1 (art. 99), sont caducs dès l’entrée en vigueur de la présente loi. L’assuré peut toutefois demander le maintien de ses rapports d’assurance pour autant que l’institution d’assurance offre une assurance correspondante.
4 Les contrats existant, selon l’ancien droit, avec d’autres assureurs que les caisses-maladie reconnues pour des risques couverts par l’assurance obligatoire des soins selon la présente loi sont caducs dès l’entrée en vigueur de celle-ci. Les primes payées pour la période postérieure à l’entrée en vigueur de la loi seront restituées. Les prestations d’assurance dues pour des accidents survenus avant l’entrée en vigueur de la loi sont allouées d’après les anciens contrats.
5 Les contrats existant, selon l’ancien droit, avec d’autres assureurs que les caisses reconnues pour des risques couverts par l’assurance facultative d’indemnités journalières selon la présente loi peuvent, dans le délai d’une année dès l’entrée en vigueur de celle-ci, être adaptés au nouveau droit si le preneur d’assurance le demande et si l’assureur pratique l’assurance facultative d’indemnités journalières au sens de la présente loi.
1 Les prestations d’assurance pour les traitements effectués avant l’entrée en vigueur de la présente loi sont allouées d’après l’ancien droit.
2 Les indemnités journalières dont le versement est en cours lors de l’entrée en vigueur de la présente loi et qui résultent de l’assurance d’indemnités journalières auprès de caisses reconnues devront encore être allouées pendant deux ans au plus, conformément aux dispositions de l’ancien droit sur la durée des prestations.
1 L’entrée en vigueur de la présente loi ne rend pas caduques les conventions tarifaires existantes. Le Conseil fédéral fixe la date jusqu’à laquelle celles-ci doivent être adaptées au nouveau droit.
2 Les assureurs qui commencent de pratiquer l’assurance-maladie sociale sous le nouveau droit ont le droit d’adhérer aux conventions tarifaires passées sous l’ancien droit par des fédérations de caisses (art. 46, al. 2).
3 Le Conseil fédéral fixe la date à partir de laquelle les hôpitaux et les établissements médico-sociaux doivent satisfaire à l’art. 49, al. 6 et 7.
1 Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000 (RO 2000 2305; FF 1999 727). Abrogé par le ch. I 3 de la LF du 13 juin 2008 sur le nouveau régime de financement des soins, avec effet au 1er janv. 2011 (RO 2009 3517 6847 ch. I; FF 2005 1911).
1 Abrogé par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Compensation des risques), avec effet au 1er janv. 2012 (RO 2009 4755; FF 2004 5207).
1 Les requérants d’asile, les personnes admises à titre provisoire et les personnes à protéger qui ne sont pas titulaires d’une autorisation de séjour qui séjournent en Suisse et qui bénéficient de l’aide sociale sont exclus de l’effectif des assurés déterminant pour la compensation des risques.
2 Les autorités administratives des cantons, des communes et, à titre exceptionnel, de la Confédération fournissent gratuitement, sur demande écrite, aux organes compétents de l’assurance-maladie sociale les données dont ils ont besoin pour déterminer la catégorie à laquelle appartiennent les assurés énumérés à l’al. 1.
3 Pour accomplir les tâches qui lui incombent en vertu de la présente loi, l’office peut requérir des assureurs des données relatives au cercle des assurés énumérés à l’al. 1.
1 Introduit par le ch. I de la LF du 16 déc. 2005, en vigueur depuis le 1er janv. 2007 (RO 2006 4823; FF 2002 6359).
1 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 mars 2014 (Correction des primes), en vigueur du 1er janv. 2015 au 31 déc. 2017 (RO 2014 2463; FF 2012 1707).
1 Introduits par le ch. I de la LF du 21 mars 2014 (Correction des primes), en vigueur du 1er janv. 2015 au 31 déc. 2017 (RO 2014 2463; FF 2012 1707).
1 La présente loi est sujette au référendum facultatif.
2 Le Conseil fédéral fixe la date de l’entrée en vigueur. Il peut raccourcir les délais prévus aux art. 98, al. 1, 99, al. 1, et 100.
Date de l’entrée en vigueur: 1er janvier 199614
Art. 11 à 14, 18, 61 al. 4, 76 al. 4, 97 à 104, 107 al. 2: 1er juin 199515
1 Les contrats, accords ou droits statutaires mentionnés aux art. 7, al. 7, 62, al. 2bis, et 64, al. 8, et touchés par la présente modification sont caducs dès l’entrée en vigueur de celle-ci.
2 Les cantons édictent les dispositions d’exécution de l’art. 65 avant l’entrée en vigueur de la présente modification. Lorsqu’il ne peut édicter à temps les dispositions définitives pour l’art. 65, le gouvernement cantonal peut arrêter une réglementation provisoire.
1 L’introduction des forfaits liés aux prestations au sens de l’art. 49, al. 1, ainsi que l’application des règles de financement au sens de l’art. 49a, y compris l’inclusion des coûts d’investissement, doivent être terminées au plus tard le 31 décembre 2011.
2 Le Conseil fédéral fixe:
3 Les planifications hospitalières cantonales doivent satisfaire aux exigences prévues à l’art. 39 dans un délai de trois ans à compter de la date d’introduction des forfaits visée à l’al. 1. L’appréciation de la qualité et du caractère économique se fonde sur des comparaisons entre hôpitaux.
4 Les cantons et les assureurs se partagent les coûts des traitements hospitaliers jusqu’à la date d’introduction des forfaits visée à l’al. 1, conformément aux règles de financement en vigueur avant la modification de la loi. Pendant le délai d’adaptation des listes hospitalières prévu à l’al. 3, les cantons prennent en charge leur participation aux coûts dans tous les hôpitaux figurant sur les listes en vigueur.
5 Les cantons fixent leur part de rémunération prévue à l’art. 49a, al. 2, avant le 1er janvier 2012. Les cantons dont la moyenne des primes pour adultes est inférieure à la moyenne suisse au moment de l’introduction des forfaits prévue à l’al. 1 peuvent fixer leur part de rémunération entre 45 % et 55 %. Cette part peut être modifiée chaque année de 2 points de pour-cent au plus, à partir du taux initial, jusqu’au 1er janvier 2017.
6 La réglementation prévue à l’art. 41, al. 1bis, est également mise en oeuvre à la date d’introduction des forfaits prévue à l’al. 1.
1 Le montant des contributions aux soins selon l’art. 25a, al. 1, est fixé au départ de telle manière qu’il corresponde à l’ensemble des rémunérations pour les soins dispensés sous forme ambulatoire ou dans un établissement médico-social dans l’année précédant l’entrée en vigueur de la présente modification. Si cette règle ne peut pas être respectée la première année après l’entrée en vigueur de la présente modification, le Conseil fédéral procède aux adaptations nécessaires les années suivantes.
2 Les tarifs et conventions tarifaires valables à l’entrée en vigueur de la présente modification seront alignés dans un délai de trois ans sur les contributions aux soins fixées par le Conseil fédéral. Les gouvernements cantonaux règlent l’adaptation.
1 L’assureur rembourse les prestations à l’assuré (tiers garant), au fournisseur de prestations (tiers payant) ou au canton si le canton prend en charge les éléments suivants:
2 Si le canton ne prend pas en charge les primes et participations aux coûts arriérées échues lors de l’entrée en vigueur de la présente modification pour lesquelles un acte de défaut de biens ou un titre équivalent a été délivré, la suspension de la prise en charge des prestations fondée sur l’ancien droit est maintenue et les prestations fournies avant l’entrée en vigueur de la présente modification ne sont pas remboursées. Dès que l’assuré a intégralement payé les primes et les participations aux coûts arriérées ainsi que les intérêts moratoires et les frais de poursuite, l’assureur prend à sa charge les prestations fournies.
3 Les cantons mettent en oeuvre le système de réduction des primes prévu à l’art. 65, al. 1, dans un délai de deux ans à compter de l’entrée en vigueur de la présente modification. Le canton prend en charge 87 % au lieu de 85 % des créances visées à l’art. 64a, al. 4, aussi longtemps que le montant de la réduction des primes est versé directement à l’assuré.
Le Conseil fédéral fixe pour les fournisseurs de prestations visés à l’art. 35, al. 2, let. a, la méthode visant à contrôler le caractère économique des prestations au sens de l’art. 56, al. 6, si les assureurs et les fournisseurs de prestations ne sont pas convenus d’une méthode dans un délai de 12 mois suivant l’entrée en vigueur de la présente modification.
1 Les hôpitaux, y compris ceux qui concluent des conventions au sens de l’art. 49a, al. 4, doivent se conformer à l’art. 39, al. 1, let. f, dans un délai transitoire de trois ans après l’entrée en vigueur de la modification du 19 juin 2015.
2 Les maisons de naissance, y compris celles qui concluent des conventions au sens de l’art. 49a, al. 4, ainsi que les établissements médico-sociaux doivent se conformer à l’art. 39, al. 1, let. f, dans un délai transitoire de cinq ans après l’entrée en vigueur de la modification du 19 juin 2015.
Les cantons mettent en oeuvre le système de réduction des primes pour les enfants prévu à l’art. 65, al. 1bis, dans un délai de deux ans à compter de l’entrée en vigueur de la modification du 17 mars 2017.
1 Les médecins qui ont été admis en vertu de l’art. 36 et ont pratiqué dans leur propre cabinet à la charge de l’assurance obligatoire des soins avant l’entrée en vigueur de la modification du 14 décembre 2018 ne sont pas soumis à la preuve du besoin.
2 Les médecins qui ont exercé au sein d’une institution au sens de l’art. 36a ou dans le domaine ambulatoire d’un hôpital au sens de l’art. 39 avant l’entrée en vigueur de la présente modification ne sont pas soumis à la preuve du besoin s’ils continuent d’exercer au sein de la même institution ou dans le domaine ambulatoire du même hôpital.
1 [RS 1 3]. A la disp. mentionnée correspond actuellement l’art. 117 de la Cst. du 18 avr. 1999 (RS 101).2 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727).3 FF 1992 I 774 Nouvelle teneur selon l’annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181 888, 1994 V 897, 1999 4168).5 Introduit par l’annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181 888, 1994 V 897, 1999 4168).6 Introduit par le ch. I de la LF du 21 mars 2014, en vigueur depuis le 1er janv. 2017 (RO 2014 3345; FF 2013 7021 7519).7 Nouvelle teneur selon l’annexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l’assurance-maladie, en vigueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).8 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 30 sept. 2016 (Adaptation de dispositions à caractère international), en vigueur depuis le 1er janv. 2018 (RO 2017 6717; FF 2016 1).9 Introduite par le ch. I de la LF du 18 mars 2005 (Réduction des primes), en vigueur depuis le 1er janv. 2006 (RO 2005 3587; FF 2004 4089).10 Nouvelle teneur selon l’annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181 888, 1994 V 897, 1999 4168).11 Nouvelle teneur selon l’annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181 888, 1994 V 897, 1999 4168).12 Introduit par le ch. I 9 de la LF du 8 oct. 1999 sur l’Ac. entre la Suisse et la CE et ses Etats membres sur la libre circulation des personnes, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 701; FF 1999 5440).13 Anciennement tit. 614 Art. 1 de l’O du 12 avril 1995 [RO 1995 1367]15 Art. 1 de l’O du 12 avril 1995 [RO 1995 1367]16RO 2000 2305 ; FF 1999 72717RO 2004 4375; FF 2004 4019. Abrogée par le ch. I de la LF du 20 déc. 2006 (Tarif des soins), avec effet au 1er déc. 2006 (RO 2006 5767; FF 2006 7159 7167).18RO 2005 3587; FF 2004 4089. Abrogée par le ch. I de la LF du 17 mars 2017, avec effet au 1er janv. 2019 (RO 2018 1843; FF 2016 6989 7729).19RO 2006 5767; FF 2006 7159 7167. En vigueur jusqu’au 31 déc. 2008.20RO 2008 2049; FF 2004 520721RO 2009 4755; FF 2004 5207. Abrogées par le ch. I de la LF du 21 mars 2014, avec effet au 1er janv. 2017 (RO 2014 3345; FF 2013 7021 7519).22RO 2009 3517; FF 2005 191123RO 2009 5265; FF 2009 2977 2987. En vigueur jusqu’au 31 déc. 2011.24RO 2011 3523; FF 2009 5973 598725RO 2012 4087; FF 2011 235926RO 2013 2065; FF 2012 8709. En vigueur jusqu’au 30 juin 2016.27RO 2017 2201; FF 2013 474728RO 2016 2265; FF 2016 3349 3359. En vigueur jusqu’au 30 juin 2019.29RO 2018 1843; FF 2016 6989 772930RO 2019 1211; FF 2018 6397 6745. En vigueur jusqu’au 30 juin 2021.
1 Die Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 20001 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sind auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das vorliegende Gesetz oder das Krankenversicherungsaufsichtsgesetz vom 26. September 20142 (KVAG) nicht ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht.3
2 Sie finden keine Anwendung in folgenden Bereichen:
1 SR 830.1
2 SR 832.12
3 Fassung gemäss Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5137; BBl 2012 1941).
4 Fassung gemäss Ziff. I der V der BVers vom 21. Juni 2002, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3472; BBl 2002 803).
1 Dieses Gesetz regelt die soziale Krankenversicherung. Sie umfasst die obligatorische Krankenpflegeversicherung und eine freiwillige Taggeldversicherung.
2 Die soziale Krankenversicherung gewährt Leistungen bei:
1 Eingefügt durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3371; BBl 1991 II 185 910, 1994 V 921, 1999 4523).
2 SR 830.1
1 Aufgehoben durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, mit Wirkung seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3371; BBl 1991 II 185 910, 1994 V 921, 1999 4523).
1 Jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz muss sich innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern oder von ihrem gesetzlichen Vertreter beziehungsweise ihrer gesetzlichen Vertreterin versichern lassen.
2 Der Bundesrat kann Ausnahmen von der Versicherungspflicht vorsehen, namentlich für Personen, die im Sinne von Artikel 2 Absatz 2 des Gaststaatgesetzes vom 22. Juni 20071 mit Vorrechten, Immunitäten und Erleichterungen begünstigt sind.2
3 Er kann die Versicherungspflicht auf Personen ohne Wohnsitz in der Schweiz ausdehnen, insbesondere auf solche, die:
4 Die Versicherungspflicht wird sistiert für Personen, die während mehr als 60 aufeinander folgenden Tagen dem Bundesgesetz vom 19. Juni 19925 über die Militärversicherung (MVG) unterstellt sind. Der Bundesrat regelt das Verfahren.6
1 SR 192.12
2 Fassung gemäss Anhang Ziff. II 11 des Gaststaatgesetzes vom 22. Juni 2007, in Kraft seit 1. Jan. 2008 (AS 2007 6637; BBl 2006 8017).
3 Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3371; BBl 1991 II 185 910, 1994 V 921, 1999 4523).
4 SR 830.1
5 SR 833.1
6 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305; BBl 1999 793).
Die versicherungspflichtigen Personen können unter den Versicherern, die nach dem KVAG2 eine Bewilligung zur Durchführung der sozialen Krankenversicherung haben, frei wählen.
1 Fassung gemäss Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5137; BBl 2012 1941).
2 SR 832.12
Es sind beim selben Versicherer versichert:
1 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 6. Okt. 2000 (AS 2002 858; BBl 2000 4083). Fassung gemäss Ziff. I 8 des BG vom 14. Dez. 2001 betreffend die Bestimmungen über die Personenfreizügigkeit im Abk. zur Änd. des Übereink. zur Errichtung der EFTA, in Kraft seit 1. Juni 2002 (AS 2002 685; BBl 2001 4963).
2 Ausdruck gemäss Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2016 (Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug), in Kraft seit 1. Jan. 2018 (AS 2017 6717; BBl 2016 1). Die Anpassung wurde im ganzen Text vorgenommen.
1 Bei rechtzeitigem Beitritt (Art. 3 Abs. 1) beginnt die Versicherung im Zeitpunkt der Geburt oder der Wohnsitznahme in der Schweiz. Der Bundesrat setzt den Versicherungsbeginn für die Personen nach Artikel 3 Absatz 3 fest.
2 Bei verspätetem Beitritt beginnt die Versicherung im Zeitpunkt des Beitritts. Bei nicht entschuldbarer Verspätung entrichtet die versicherte Person einen Prämienzuschlag. Der Bundesrat legt dafür die Richtsätze fest und berücksichtigt dabei die Höhe der Prämien am Wohnort der versicherten Person und die Dauer der Verspätung. Für Versicherte, bei denen die Entrichtung des Beitragszuschlages eine Notlage zur Folge hätte, setzt der Versicherer den Beitragszuschlag herab, wobei er der Lage der Versicherten und den Umständen der Verspätung angemessen Rechnung trägt.
3 Die Versicherung endet, wenn die versicherte Person der Versicherungspflicht nicht mehr untersteht.
1 Die Kantone sorgen für die Einhaltung der Versicherungspflicht.
2 Die vom Kanton bezeichnete Behörde weist Personen, die ihrer Versicherungspflicht nicht rechtzeitig nachkommen, einem Versicherer zu.
1 Die Kantone informieren über die Versicherungspflicht:
2 Mit den Informationen nach Absatz 1 gelten auch die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island oder in Norwegen wohnhaften Familienangehörigen als informiert.4
3 Die vom Kanton bezeichnete Behörde weist Personen, die ihrer Versicherungspflicht nicht rechtzeitig nachkommen, einem Versicherer zu. Sie entscheidet über Anträge um Befreiung von der Versicherungspflicht. Artikel 18 Absätze 2bis und 2ter bleiben vorbehalten.
4 Die Versicherer geben der zuständigen kantonalen Behörde die für die Kontrolle der Einhaltung der Versicherungspflicht notwendigen Daten bekannt.
1 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 6. Okt. 2000, in Kraft seit 1. Juni 2002 (AS 2002 858; BBl 2000 4083).
2 Fassung gemäss Ziff. I 8 des BG vom 14. Dez. 2001 betreffend die Bestimmungen über die Personenfreizügigkeit im Abk. zur Änd. des Übereink. zur Errichtung der EFTA, in Kraft seit 1. Juni 2002 (AS 2002 685; BBl 2001 4963).
3 Fassung gemäss Ziff. I 8 des BG vom 14. Dez. 2001 betreffend die Bestimmungen über die Personenfreizügigkeit im Abk. zur Änd. des Übereink. zur Errichtung der EFTA, in Kraft seit 1. Juni 2002 (AS 2002 685; BBl 2001 4963).
4 Fassung gemäss Ziff. I 8 des BG vom 14. Dez. 2001 betreffend die Bestimmungen über die Personenfreizügigkeit im Abk. zur Änd. des Übereink. zur Errichtung der EFTA, in Kraft seit 1. Juni 2002 (AS 2002 685; BBl 2001 4963).
1 Die versicherte Person kann unter Einhaltung einer dreimonatigen Kündigungsfrist den Versicherer auf das Ende eines Kalendersemesters wechseln.
2 Bei der Mitteilung der neuen Prämie kann die versicherte Person den Versicherer unter Einhaltung einer einmonatigen Kündigungsfrist auf das Ende des Monats wechseln, welcher der Gültigkeit der neuen Prämie vorangeht. Der Versicherer muss die neuen, vom Bundesamt für Gesundheit1 (Bundesamt) genehmigten Prämien jeder versicherten Person mindestens zwei Monate im Voraus mitteilen und dabei auf das Recht, den Versicherer zu wechseln, hinweisen.2
3 Muss die versicherte Person einen Versicherer verlassen, weil sie ihren Wohnort verlegt oder die Stelle wechselt, so endet das Versicherungsverhältnis im Zeitpunkt der Verlegung des Wohnortes oder des Stellenantritts beim neuen Arbeitgeber.
4 Führt ein Versicherer die soziale Krankenversicherung freiwillig oder aufgrund eines behördlichen Entscheides nicht mehr durch, so endet das Versicherungsverhältnis mit dem Entzug der Bewilligung nach Artikel 43 KVAG3.4
5 Das Versicherungsverhältnis endet beim bisherigen Versicherer erst, wenn ihm der neue Versicherer mitgeteilt hat, dass die betreffende Person bei ihm ohne Unterbrechung des Versicherungsschutzes versichert ist. Unterlässt der neue Versicherer diese Mitteilung, so hat er der versicherten Person den daraus entstandenen Schaden zu ersetzen, insbesondere die Prämiendifferenz. Sobald der bisherige Versicherer die Mitteilung erhalten hat, informiert er die betroffene Person, ab welchem Zeitpunkt sie nicht mehr bei ihm versichert ist.
6 Wenn der bisherige Versicherer den Wechsel des Versicherers verunmöglicht, hat er der versicherten Person den daraus entstandenen Schaden zu ersetzen, insbesondere die Prämiendifferenz.5
7 Der bisherige Versicherer darf eine versicherte Person nicht dazu zwingen, bei einem Wechsel des Versicherers auch die bei ihm abgeschlossenen Zusatzversicherungen im Sinne von Artikel 2 Absatz 2 KVAG zu kündigen.6
8 Der Versicherer darf einer versicherten Person die bei ihm abgeschlossenen Zusatzversicherungen nach Artikel 2 Absatz 2 KVAG nicht allein aufgrund der Tatsache kündigen, dass die versicherte Person den Versicherer für die soziale Krankenversicherung wechselt.7
1 Die Bezeichnung der Verwaltungseinheit wurde in Anwendung von Art. 16 Abs. 3 der Publikationsverordnung vom 17. Nov. 2004 (AS 2004 4937) angepasst.
2 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Okt. 2000 (AS 2000 2305; BBl 1999 793).
3 SR 832.12
4 Fassung gemäss Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5137; BBl 2012 1941).
5 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Okt. 2000 (AS 2000 2305; BBl 1999 793).
6 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000 (AS 2000 2305; BBl 1999 793). Fassung gemäss Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5137; BBl 2012 1941).
7 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000 (AS 2000 2305; BBl 1999 793). Fassung gemäss Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5137; BBl 2012 1941).
1 Die Deckung für Unfälle kann sistiert werden bei Versicherten, die nach dem Unfallversicherungsgesetz vom 20. März 1981 (UVG)1 obligatorisch für dieses Risiko voll gedeckt sind. Der Versicherer veranlasst das Ruhen auf Antrag der versicherten Person, wenn diese nachweist, dass sie voll nach dem UVG versichert ist. Die Prämie wird entsprechend herabgesetzt.
2 Die Unfälle sind nach diesem Gesetz gedeckt, sobald die Unfalldeckung nach dem UVG ganz oder teilweise aufhört.
3 Die soziale Krankenversicherung übernimmt die Kosten für die Folgen derjenigen Unfälle, welche vor dem Ruhen der Versicherung bei ihr versichert waren.
Der Versicherer hat die versicherte Person bei ihrem Beitritt zur sozialen Krankenversicherung schriftlich auf ihr Recht nach Artikel 8 hinzuweisen.
1 Der Arbeitgeber informiert eine aus dem Arbeitsverhältnis oder aus der Nichtberufsunfallversicherung nach dem UVG1 ausscheidende Person schriftlich darüber, dass sie dies ihrem Versicherer nach diesem Gesetz zu melden hat. Die gleiche Pflicht trifft die Arbeitslosenversicherung, wenn der Anspruch auf Leistungen ihr gegenüber erlischt und die betreffende Person kein neues Arbeitsverhältnis eingeht.
2 Hat die versicherte Person ihre Pflicht nach Absatz 1 nicht erfüllt, so kann der Versicherer von ihr den Prämienanteil für die Unfalldeckung samt Verzugszinsen seit der Beendigung der Unfalldeckung nach UVG bis zum Zeitpunkt, in dem der Versicherer davon Kenntnis erhält, verlangen. Hat der Arbeitgeber oder die Arbeitslosenversicherung die Pflicht nach Absatz 1 nicht erfüllt, so kann der Versicherer die gleichen Forderungen ihnen gegenüber geltend machen.
1 Aufgehoben durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, mit Wirkung seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5137; BBl 2012 1941).
1 Versicherer, die unter ihren Versicherten weniger Personen mit einem erhöhten Krankheitsrisiko haben als der Durchschnitt aller Versicherer, müssen der gemeinsamen Einrichtung (Art. 18) Risikoabgaben entrichten.
2 Versicherer mit überdurchschnittlich vielen Personen mit erhöhtem Krankheitsrisiko erhalten von der gemeinsamen Einrichtung Ausgleichsbeiträge.
3 Die Risikoabgaben und die Ausgleichsbeiträge müssen die durchschnittlichen Risikounterschiede zwischen den massgebenden Risikogruppen in vollem Umfang ausgleichen.
4 Das erhöhte Krankheitsrisiko wird durch das Alter, das Geschlecht und weitere geeignete Indikatoren der Morbidität abgebildet. Der Bundesrat legt die Indikatoren fest.
5 Versicherte, die am 31. Dezember des betreffenden Jahres unter 19 Jahre alt sind (Kinder), sind vom massgebenden Versichertenbestand ausgenommen.2
1 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. März 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2017 (AS 2014 3345; BBl 2013 7801 8387).
2 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 17. März 2017, in Kraft seit 1. Jan. 2019 (AS 2018 1843; BBl 2016 7213 7943).
1 Die Versicherer werden beim Risikoausgleich entlastet für die Versicherten, die am 31. Dezember des betreffenden Jahres 19–25 Jahre alt sind (junge Erwachsene).
2 Die Entlastung entspricht 50 Prozent der Differenz zwischen den Durchschnittskosten der von den Versicherern für sämtliche erwachsenen Versicherten bezahlten Leistungen und den Durchschnittskosten der von ihnen für sämtliche jungen Erwachsenen bezahlten Leistungen.
3 Sie wird gleichmässig finanziert über eine Erhöhung der Risikoabgaben und über eine Senkung der Ausgleichsbeiträge für die Versicherten, die am 31. Dezember des betreffenden Jahres 26 Jahre und älter sind.
4 Als Erwachsene gelten junge Erwachsene sowie Versicherte, die am 31. Dezember des betreffenden Jahres 26 Jahre und älter sind.
1 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 17. März 2017, in Kraft seit 1. Jan. 2019 (AS 2018 1843; BBl 2016 7213 7943).t
1 Für die Berechnung des Risikoausgleichs sind die Strukturen der Versichertenbestände im Kalenderjahr massgebend, für das der Risikoausgleich erfolgt (Ausgleichsjahr).
2 Die durchschnittlichen Risikounterschiede in Bezug auf das Alter, das Geschlecht sowie weitere vom Bundesrat festgelegte Indikatoren der Morbidität werden aufgrund der Verhältnisse im Kalenderjahr vor dem Ausgleichsjahr berechnet.
3 Der Bundesrat kann bei den Indikatoren der Morbidität Ausnahmen für die Berechnung des Risikoausgleichs vorsehen.
1 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. März 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2017 (AS 2014 3345; BBl 2013 7801 8387).
1 Die gemeinsame Einrichtung (Art. 18) führt den Risikoausgleich unter den Versicherern innerhalb der einzelnen Kantone durch.
2 Der Bundesrat erlässt die Ausführungsbestimmungen zum Risikoausgleich. Er berücksichtigt die Bemühung zur Kosteneinsparung und verhindert einen zunehmenden Kostenausgleich. Er legt nach Anhörung der Versicherer die Indikatoren der Morbidität fest. Jeder zusätzliche Indikator ist einer Wirkungsanalyse zu unterziehen.
3 Der Bundesrat regelt:
1 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. März 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2017 (AS 2014 3345; BBl 2013 7801 8387).
1 Die Versicherer gründen eine gemeinsame Einrichtung in Form einer Stiftung. Die Stiftungsurkunde und die Reglemente der Einrichtung bedürfen der Genehmigung durch das Departement. Kommt die Gründung der gemeinsamen Einrichtung nicht zustande, so nimmt der Bundesrat sie vor. Er erlässt die nötigen Vorschriften, wenn sich die Versicherer über den Betrieb der Einrichtung nicht einigen können.
2 Die gemeinsame Einrichtung übernimmt die Kosten für die gesetzlichen Leistungen anstelle von zahlungsunfähigen Versicherern nach Artikel 51 KVAG1.2
2bis Die gemeinsame Einrichtung entscheidet über Anträge um Befreiung von der Versicherungspflicht von Rentnern und Rentnerinnen sowie deren Familienangehörigen, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island oder in Norwegen wohnen.3
2ter Sie weist Rentner und Rentnerinnen sowie deren Familienangehörige, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island oder in Norwegen wohnen und die ihrer Versicherungspflicht nicht rechtzeitig nachkommen, einem Versicherer zu.4
2quater Sie unterstützt die Kantone bei der Durchführung der Prämienverbilligung nach Artikel 65a für Versicherte, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island oder in Norwegen wohnen.5
2quinquies Sie führt die Prämienverbilligung nach Artikel 66a durch.6
2sexies Die gemeinsame Einrichtung kann von den Kantonen gegen Entschädigung weitere Vollzugsaufgaben übernehmen.7
2septies Sie führt den Lebendspende-Nachsorgefonds nach Artikel 15b des Transplantationsgesetzes vom 8. Oktober 20048.9
3 Der Bundesrat kann der gemeinsamen Einrichtung weitere Aufgaben übertragen, namentlich zur Erfüllung internationaler Verpflichtungen.
4 Die Versicherer können ihr im gegenseitigen Einvernehmen bestimmte Aufgaben von gemeinsamem Interesse anvertrauen, namentlich im administrativen und technischen Bereich.
5 Zur Finanzierung der Aufgaben nach den Absätzen 2 und 4 müssen die Versicherer zu Lasten der sozialen Krankenversicherung Beiträge an die gemeinsame Einrichtung entrichten. Die gemeinsame Einrichtung fordert diese Beiträge ein und erhebt bei verspäteter Zahlung einen Verzugszins. Die Höhe der Beiträge und des Verzugszinses bemisst sich nach den Reglementen der gemeinsamen Einrichtung.10
5bis Der Bund übernimmt die Finanzierung der Aufgaben nach den Absätzen 2bis–2quinquies.11
6 Der Bundesrat regelt die Finanzierung der Aufgaben, die er der gemeinsamen Einrichtung nach Absatz 3 überträgt.
7 Die gemeinsame Einrichtung führt für jede ihrer Aufgaben eine getrennte Rechnung. Sie geniesst Steuerfreiheit nach Artikel 80 ATSG12.13
8 Auf Beschwerden an das Bundesverwaltungsgericht gegen Verfügungen der gemeinsamen Einrichtung nach den Absätzen 2bis, 2ter und 2quinquies ist Artikel 85bis Absätze 2 und 3 des Bundesgesetzes vom 20. Dezember 194614 über die Alters- und Hinterlassenenversicherung sinngemäss anwendbar.15
1 SR 832.12
2 Fassung gemäss Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5137; BBl 2012 1941).
3 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 6. Okt. 2000 (AS 2002 858; BBl 2000 4083). Fassung gemäss Ziff. I 8 des BG vom 14. Dez. 2001 betreffend die Bestimmungen über die Personenfreizügigkeit im Abk. zur Änd. des Übereink. zur Errichtung der EFTA, in Kraft seit 1. Juni 2002 (AS 2002 685; BBl 2001 4963).
4 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 6. Okt. 2000 (AS 2002 858; BBl 2000 4083). Fassung gemäss Ziff. I 8 des BG vom 14. Dez. 2001 betreffend die Bestimmungen über die Personenfreizügigkeit im Abk. zur Änd. des Übereink. zur Errichtung der EFTA, in Kraft seit 1. Juni 2002 (AS 2002 685; BBl 2001 4963).
5 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 6. Okt. 2000 (AS 2002 858; BBl 2000 4083). Fassung gemäss Ziff. I 8 des BG vom 14. Dez. 2001 betreffend die Bestimmungen über die Personenfreizügigkeit im Abk. zur Änd. des Übereink. zur Errichtung der EFTA, in Kraft seit 1. Juni 2002 (AS 2002 685; BBl 2001 4963).
6 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 6. Okt. 2000, in Kraft seit 1. Juni 2002 (AS 2002 858; BBl 2000 4083).
7 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 6. Okt. 2000, in Kraft seit 1. Juni 2002 (AS 2002 858; BBl 2000 4083).
8 SR 810.21
9 Eingefügt durch Ziff. II 1 des BG vom 19. Juni 2015, in Kraft seit 15. Nov. 2017 (AS 2016 1163, 2017 5629; BBl 2013 2317).
10 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305; BBl 1999 793).
11 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 6. Okt. 2000, in Kraft seit 1. Juni 2002 (AS 2002 858; BBl 2000 4083).
12 SR 830.1
13 Fassung des Satzes gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3371; BBl 1991 II 185 910, 1994 V 921, 1999 4523).
14 SR 831.10
15 Eingefügt durch Anhang Ziff. 110 des Verwaltungsgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005, in Kraft seit 1. Jan. 2007 (AS 2006 2197 1069 Art. 1 Bst. b; BBl 2001 4202).
1 Die Versicherer fördern die Verhütung von Krankheiten.
2 Sie betreiben gemeinsam mit den Kantonen eine Institution, welche Massnahmen zur Förderung der Gesundheit und zur Verhütung von Krankheiten anregt, koordiniert und evaluiert. Kommt die Gründung der Institution nicht zustande, so nimmt der Bund sie vor.
3 Das leitende Organ der Institution besteht aus Vertretern der Versicherer, der Kantone, der SUVA, des Bundes, der Ärzteschaft, der Wissenschaft sowie der auf dem Gebiet der Krankheitsverhütung tätigen Fachverbände.
1 Von jeder nach diesem Gesetz obligatorisch versicherten Person ist jährlich ein Beitrag für die allgemeine Krankheitsverhütung zu erheben.
2 Das Departement setzt auf Antrag der Institution den Beitrag fest. Es erstattet den zuständigen Kommissionen der eidgenössischen Räte Bericht über die Verwendung dieser Mittel.1
3 Es übt die Aufsicht über die Tätigkeit der Institution aus.2 Budgets, Rechnungen und Rechenschaftsbericht sind dem Bundesamt zur Genehmigung vorzulegen.
1 Fassung gemäss Anhang Ziff. II 10 des BG vom 22. März 2002 über die Anpassung von Organisationsbestimmungen des Bundesrechts, in Kraft seit 1. Febr. 2003 (AS 2003 187; BBl 2001 3845).
2 Fassung gemäss Anhang Ziff. II 10 des BG vom 22. März 2002 über die Anpassung von Organisationsbestimmungen des Bundesrechts, in Kraft seit 1. Febr. 2003 (AS 2003 187; BBl 2001 3845).
1 Aufgehoben durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, mit Wirkung seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5137; BBl 2012 1941).
1 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 18. Dez. 1998 (AS 1999 2041; BBl 1998 1335 1342). Aufgehoben durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, mit Wirkung seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5137; BBl 2012 1941).
1 Aufgehoben durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, mit Wirkung seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5137; BBl 2012 1941).
1 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung) (AS 2008 2049; BBl 2004 5551). Aufgehoben durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, mit Wirkung seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5137; BBl 2012 1941).
1 Das Bundesamt für Statistik erarbeitet die notwendigen statistischen Grundlagen zur Beurteilung von Funktions- und Wirkungsweise dieses Gesetzes. Es erhebt zu diesem Zweck bei den Versicherern, den Leistungserbringern und der Bevölkerung die notwendigen Daten.
2 Die befragten natürlichen und juristischen Personen sind zur Auskunft verpflichtet. Die Informationen sind kostenlos zur Verfügung zu stellen.
3 Das Bearbeiten von Daten zu statistischen Zwecken erfolgt nach dem Bundesstatistikgesetz vom 9. Oktober 19923.
1 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551).
2 Aufgehoben durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, mit Wirkung seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5137; BBl 2012 1941).
3 SR 431.01
1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Artikeln 25–31 nach Massgabe der in den Artikeln 32–34 festgelegten Voraussetzungen.
2 Die übernommenen Leistungen werden dem Datum beziehungsweise der Periode der Behandlung zugeordnet.1
1 Eingefügt durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5137; BBl 2012 1941).
1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen.
2 Diese Leistungen umfassen:
1 Fassung gemäss Ziff. I 3 des BG vom 13. Juni 2008 über die Neuordnung der Pflegefinanzierung, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3517 6847 Ziff. I; BBl 2005 2033).
2 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551).
3 Aufgehoben durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), mit Wirkung seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551).
4 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551).
5 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305; BBl 1999 793).
1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung leistet einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden.2
2 Die Leistungen der Akut- und Übergangspflege, welche sich im Anschluss an einen Spitalaufenthalt als notwendig erweisen und die im Spital ärztlich angeordnet werden, werden von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und vom Wohnkanton des Versicherten während längstens zwei Wochen nach den Regeln der Spitalfinanzierung (Art. 49a Abgeltung der stationären Leistungen) vergütet. Versicherer und Leistungserbringer vereinbaren Pauschalen.
3 Der Bundesrat bezeichnet die Pflegeleistungen und regelt das Verfahren der Bedarfsermittlung.
4 Der Bundesrat setzt die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest. Massgebend ist der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflegeleistungen, die in der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden. Die Pflegeleistungen werden einer Qualitätskontrolle unterzogen. Der Bundesrat legt die Modalitäten fest.
5 Der versicherten Person dürfen von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20 Prozent des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages überwälzt werden. Die Kantone regeln die Restfinanzierung. Für die Festsetzung und Auszahlung der Restfinanzierung zuständig ist der Kanton, in dem die versicherte Person ihren Wohnsitz hat. Im Bereich der ambulanten Pflege gelten die Regeln der Restfinanzierung des Standortkantons des Leistungserbringers. Der Aufenthalt in einem Pflegeheim begründet keine neue Zuständigkeit. Kann der versicherten Person zum Zeitpunkt des Heimeintritts kein Pflegeheimplatz in geografischer Nähe in ihrem Wohnkanton zur Verfügung gestellt werden, so übernimmt der Wohnkanton die Restfinanzierung nach den Regeln des Standortkantons des Leistungserbringers. Diese Restfinanzierung und das Recht der versicherten Person zum Aufenthalt im betreffenden Pflegeheim sind für eine unbeschränkte Dauer gewährleistet.3
1 Eingefügt durch Ziff. I 3 des BG vom 13. Juni 2008 über die Neuordnung der Pflegefinanzierung, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3517 6847 Ziff. I; BBl 2005 2033).
2 Siehe auch die UeB Änd. 13.06.2008 am Schluss dieses Textes.
3 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 29. Sept. 2017, in Kraft seit 1. Jan. 2019 (AS 2018 2989; BBl 2016 3961 4563).
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für bestimmte Untersuchungen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten sowie für vorsorgliche Massnahmen zugunsten von Versicherten, die in erhöhtem Masse gefährdet sind. Die Untersuchungen oder vorsorglichen Massnahmen werden von einem Arzt oder einer Ärztin durchgeführt oder angeordnet.
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt bei Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG2), die nicht durch die Invalidenversicherung gedeckt sind, die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit.
1 Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3371; BBl 1991 II 185 910, 1994 V 921, 1999 4523).
2 SR 830.1
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt bei Unfällen nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b1 die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit.
1 Heute: nach Art. 1a Abs. 2 Bst. b.
1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt neben den Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit die Kosten der besonderen Leistungen bei Mutterschaft.
2 Diese Leistungen umfassen:
1 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551).
2 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305; BBl 1999 793).
Bei straflosem Abbruch einer Schwangerschaft nach Artikel 119 des Strafgesetzbuches2 übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit.
1 Fassung gemäss Ziff. II des BG vom 23. März 2001, in Kraft seit 1. Okt. 2002 (AS 2002 2989; BBl 1998 3005 5376).
2 SR 311.0
1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese:
2 Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b1 verursacht worden sind.
1 Heute: nach Art. 1a Abs. 2 Bst. b.
1 Die Leistungen nach den Artikeln 25–31 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.
2 Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft.
1 Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden.
2 Er bezeichnet die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Artikel 25 Absatz 2 sowie die Leistungen nach den Artikeln 26, 29 Absatz 2 Buchstaben a und c und 31 Absatz 1 näher.
3 Er bestimmt, in welchem Umfang die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet.
4 Er setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten. Er sorgt für die Koordination der Arbeit der genannten Kommissionen.
5 Er kann die Aufgaben nach den Absätzen 1–3 dem Departement oder dem Bundesamt übertragen.
1 Die Versicherer dürfen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Artikeln 25–33 übernehmen.
2 Der Bundesrat kann vorsehen, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung folgende Kosten übernimmt:
3 Er kann die Übernahme der Kosten nach Absatz 2 begrenzen.2
1 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2016 (Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug), in Kraft seit 1. Jan. 2018 (AS 2017 6717; BBl 2016 1).
2 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2016 (Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug), in Kraft seit 1. Jan. 2018 (AS 2017 6717; BBl 2016 1).
1 Zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sind die Leistungserbringer zugelassen, welche die Voraussetzungen nach den Artikeln 36–40 erfüllen.
2 Leistungserbringer sind:
1 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551).
2 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305; BBl 1999 793).
3 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305; BBl 1999 793).
1 Ärzte und Ärztinnen sind zugelassen, wenn sie das eidgenössische Diplom besitzen und über eine vom Bundesrat anerkannte Weiterbildung verfügen.
2 Der Bundesrat regelt die Zulassung von Ärzten und Ärztinnen mit einem gleichwertigen wissenschaftlichen Befähigungsausweis.
3 Zahnärzte und Zahnärztinnen sind für Leistungen nach Artikel 31 den Ärzten und Ärztinnen gleichgestellt.
Einrichtungen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte und Ärztinnen dienen, sind zugelassen, wenn die dort tätigen Ärzte und Ärztinnen die Voraussetzungen nach Artikel 36 erfüllen.
1 Apotheker und Apothekerinnen sind zugelassen, wenn sie das eidgenössische Diplom besitzen und über eine vom Bundesrat anerkannte Weiterbildung verfügen.
2 Der Bundesrat regelt die Zulassung von Apothekern und Apothekerinnen mit einem gleichwertigen wissenschaftlichen Befähigungsausweis.
3 Die Kantone bestimmen, unter welchen Voraussetzungen Ärzte und Ärztinnen mit einer kantonalen Bewilligung zur Führung einer Apotheke den zugelassenen Apothekern und Apothekerinnen gleichgestellt sind. Sie berücksichtigen dabei insbesondere die Zugangsmöglichkeiten der Patienten und Patientinnen zu einer Apotheke.
Der Bundesrat regelt die Zulassung der Leistungserbringer nach Artikel 35 Absatz 2 Buchstaben c–g, i und m.2 Er hört zuvor die Kantone und die interessierten Organisationen an.
1 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305; BBl 1999 793).
2 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551).
1 Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen (Spitäler), sind zugelassen, wenn sie:
2 Die Kantone koordinieren ihre Planung.3
2bis Im Bereich der hochspezialisierten Medizin beschliessen die Kantone gemeinsam eine gesamtschweizerische Planung. Kommen sie dieser Aufgabe nicht zeitgerecht nach, so legt der Bundesrat fest, welche Spitäler für welche Leistungen auf den kantonalen Spitallisten aufzuführen sind.4
2ter Der Bundesrat erlässt einheitliche Planungskriterien auf der Grundlage von Qualität und Wirtschaftlichkeit. Er hört zuvor die Kantone, die Leistungserbringer und die Versicherer an.5
3 Die Voraussetzungen nach Absatz 1 gelten sinngemäss für Geburtshäuser sowie für Anstalten, Einrichtungen oder ihre Abteilungen, die der Pflege und medizinischen Betreuung sowie der Rehabilitation von Langzeitpatienten und -patientinnen dienen (Pflegeheim).6
1 Eingefügt durch Art. 25 des BG vom 19. Juni 2015 über das elektronische Patientendossier, in Kraft seit 15. April 2017 (AS 2017 2201; BBl 2013 5321). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Schluss des Textes.
2 SR 816.1
3 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551).
4 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551).
5 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551).
6 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551).
1 Heilbäder sind zugelassen, wenn sie vom Departement anerkannt sind.
2 Der Bundesrat legt die Anforderungen fest, welche die Heilbäder hinsichtlich ärztlicher Leitung, erforderlichem Fachpersonal, Heilanwendungen und Heilquellen erfüllen müssen.
1 Die Versicherten können für die ambulante Behandlung unter den zugelassenen Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei wählen. Der Versicherer übernimmt die Kosten nach dem Tarif, der für den gewählten Leistungserbringer gilt.23
1bis Die versicherte Person kann für die stationäre Behandlung unter den Spitälern frei wählen, die auf der Spitalliste ihres Wohnkantons oder jener des Standortkantons aufgeführt sind (Listenspital). Der Versicherer und der Wohnkanton übernehmen bei stationärer Behandlung in einem Listenspital die Vergütung anteilsmässig nach Artikel 49a höchstens nach dem Tarif, der in einem Listenspital des Wohnkantons für die betreffende Behandlung gilt.4
1ter Absatz 1bis gilt sinngemäss für Geburtshäuser.5
2 Versicherte, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island oder in Norwegen wohnen, können für die stationäre Behandlung in der Schweiz unter den Listenspitälern frei wählen.6
2bis Bei folgenden Versicherten, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island oder in Norwegen wohnen, übernehmen der Versicherer und der Kanton, an den die Versicherten einen Anknüpfungspunkt haben, bei stationärer Behandlung in einem Listenspital die Vergütung höchstens nach dem Tarif, der in einem Listenspital dieses Kantons für die betreffende Behandlung gilt:
2ter Bei Versicherten, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island oder in Norwegen wohnen und eine schweizerische Rente beziehen, sowie bei deren Familienangehörigen, übernehmen der Versicherer und die Kantone gemeinsam bei stationärer Behandlung in einem Listenspital die Vergütung höchstens nach dem Tarif für die betreffende Behandlung, der in einem Listenspital des Referenzkantons gilt. Der Bundesrat legt den Referenzkanton fest.8
3 Beansprucht die versicherte Person bei einer stationären Behandlung aus medizinischen Gründen ein nicht auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführtes Spital, so übernehmen der Versicherer und der Wohnkanton die Vergütung anteilsmässig nach Artikel 49a. Mit Ausnahme des Notfalls ist dafür eine Bewilligung des Wohnkantons notwendig.9
3bis Medizinische Gründe nach den Absätzen 2 und 3 liegen bei einem Notfall vor oder wenn die erforderlichen Leistungen nicht angeboten werden:
4 Die Versicherten können ihr Wahlrecht im Einvernehmen mit dem Versicherer auf Leistungserbringer beschränken, die der Versicherer im Hinblick auf eine kostengünstigere Versorgung auswählt (Art. 62 Abs. 1 und 3). Der Versicherer muss dann nur die Kosten für Leistungen übernehmen, die von diesen Leistungserbringern ausgeführt oder veranlasst werden; Absatz 2 gilt sinngemäss. Die gesetzlichen Pflichtleistungen sind in jedem Fall versichert.
1 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2016 (Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug), in Kraft seit 1. Jan. 2018 (AS 2017 6717; BBl 2016 1).
2 Fassung des zweiten Satzes gemäss Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2016 (Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug), in Kraft seit 1. Jan. 2018 (AS 2017 6717; BBl 2016 1).
3 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551).
4 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Schluss dieses Textes.
5 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551).
6 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2016 (Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug), in Kraft seit 1. Jan. 2018 (AS 2017 6717; BBl 2016 1).
7 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2016 (Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug), in Kraft seit 1. Jan. 2019 (AS 2017 6717; BBl 2016 1).
8 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2016 (Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug), in Kraft seit 1. Jan. 2019 (AS 2017 6717; BBl 2016 1).
9 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551).
10 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551).
1 Im Rahmen ihrer Leistungsaufträge und ihrer Kapazitäten sind die Listenspitäler verpflichtet, für alle versicherten Personen mit Wohnsitz im Standortkanton des Listenspitals eine Aufnahmebereitschaft zu gewährleisten (Aufnahmepflicht).
2 Für versicherte Personen mit Wohnsitz ausserhalb des Standortkantons des Listenspitals gilt die Aufnahmepflicht nur aufgrund von Leistungsaufträgen sowie in Notfällen.
3 Die Kantone sorgen für die Einhaltung der Aufnahmepflicht.
1 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551).
2 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2016 (Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug), in Kraft seit 1. Jan. 2018 (AS 2017 6717; BBl 2016 1).
1 Haben Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart, so schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des Tiers garant). In Abweichung von Artikel 22 Absatz 1 ATSG2 kann dieser Anspruch dem Leistungserbringer abgetreten werden.3
2 Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des Tiers payant). Im Falle der stationären Behandlung schuldet der Versicherer, in Abweichung von Absatz 1, den auf ihn entfallenden Anteil an der Vergütung.4
3 Der Leistungserbringer muss dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Im System des Tiers payant erhält die versicherte Person eine Kopie der Rechnung, die an den Versicherer gegangen ist. Bei stationärer Behandlung weist das Spital die auf Kanton und Versicherer entfallenden Anteile je gesondert aus. Der Bundesrat regelt die Einzelheiten.5
3bis Die Leistungserbringer haben auf der Rechnung nach Absatz 3 die Diagnosen und Prozeduren nach den Klassifikationen in den jeweiligen vom zuständigen Departement herausgegebenen schweizerischen Fassungen codiert aufzuführen. Der Bundesrat erlässt ausführende Bestimmungen zur Erhebung, Bearbeitung und Weitergabe der Daten unter Wahrung des Verhältnismässigkeitsprinzips.6
4 Der Versicherer kann zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen.7
5 Der Leistungserbringer ist in begründeten Fällen berechtigt und auf Verlangen der versicherten Person in jedem Fall verpflichtet, medizinische Angaben nur dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin des Versicherers nach Artikel 57 bekannt zu geben.
6 In Abweichung von Artikel 29 Absatz 2 ATSG ist für die Anmeldung von Leistungsansprüchen kein Formular nötig.8
1 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 8. Okt. 2004 (Gesamtstrategie und Risikoausgleich), in Kraft seit 1. Jan. 2005 (AS 2005 1071; BBl 2004 4259).
2 SR 830.1
3 Dritter Satz eingefügt durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3371; BBl 1991 II 185 910, 1994 V 921, 1999 4523).
4 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551).
5 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551).
6 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 23. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2013 (AS 2012 4085; BBl 2011 7385 7393).
7 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 23. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2013 (AS 2012 4085; BBl 2011 7385 7393).
8 Eingefügt durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3371; BBl 1991 II 185 910, 1994 V 921, 1999 4523).
1 Der Bundesrat kann bestimmen, dass jede versicherte Person für die Dauer ihrer Unterstellung unter die obligatorische Krankenpflegeversicherung eine Versichertenkarte erhält. Diese enthält den Namen der versicherten Person und die Versichertennummer der Alters- und Hinterlassenenversicherung (AHV).2
2 Diese Karte mit Benutzerschnittstelle wird für die Rechnungsstellung der Leistungen nach diesem Gesetz verwendet.
2bis Sie kann als Identifikationsmittel nach Artikel 7 Absatz 2 des Bundesgesetzes vom 19. Juni 20153 über das elektronische Patientendossier verwendet werden.4
3 Der Bundesrat regelt nach Anhören der interessierten Kreise die Einführung der Karte durch die Versicherer und die anzuwendenden technischen Standards.
4 Die Karte enthält im Einverständnis mit der versicherten Person persönliche Daten, die von dazu befugten Personen abrufbar sind. Der Bundesrat legt nach Anhören der interessierten Kreise den Umfang der Daten fest, die auf der Karte gespeichert werden dürfen. Er regelt den Zugriff auf die Daten und deren Bearbeitung.
1 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 8. Okt. 2004 (Gesamtstrategie und Risikoausgleich), in Kraft seit 1. Jan. 2005 (AS 2005 1071; BBl 2004 4259).
2 Fassung des zweiten Satzes gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 23 Juni 2006 (Neue AHV-Versichertennummer), in Kraft seit 1. Dez. 2007 (AS 2007 5259; BBl 2006 501).
3 SR 816.1
4 Eingefügt durch Art. 25 des BG vom 19. Juni 2015 über das elektronische Patientendossier, in Kraft seit 15. April 2017 (AS 2017 2201; BBl 2013 5321). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Schluss des Textes.
1 Die Leistungserbringer erstellen ihre Rechnungen nach Tarifen oder Preisen.
2 Der Tarif ist eine Grundlage für die Berechnung der Vergütung; er kann namentlich:
3 Der Pauschaltarif kann sich auf die Behandlung je Patient oder Patientin (Patientenpauschale) oder auf die Versorgung je Versichertengruppe (Versichertenpauschale) beziehen. Versichertenpauschalen können prospektiv aufgrund der in der Vergangenheit erbrachten Leistungen und der zu erwartenden Bedürfnisse festgesetzt werden (prospektives Globalbudget).
4 Tarife und Preise werden in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Tarifvertrag) vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt. Dabei ist auf eine betriebswirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur der Tarife zu achten. Bei Tarifverträgen zwischen Verbänden sind vor dem Abschluss die Organisationen anzuhören, welche die Interessen der Versicherten auf kantonaler oder auf Bundesebene vertreten.
5 Einzelleistungstarife müssen auf einer gesamtschweizerisch vereinbarten einheitlichen Tarifstruktur beruhen. Können sich die Tarifpartner nicht einigen, so legt der Bundesrat diese Tarifstruktur fest.
5bis Der Bundesrat kann Anpassungen an der Tarifstruktur vornehmen, wenn sie sich als nicht mehr sachgerecht erweist und sich die Parteien nicht auf eine Revision einigen können.1
6 Die Vertragspartner und die zuständigen Behörden achten darauf, dass eine qualitativ hoch stehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird.
7 Der Bundesrat kann Grundsätze für eine wirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur sowie für die Anpassung der Tarife aufstellen. Er sorgt für die Koordination mit den Tarifordnungen der anderen Sozialversicherungen.
1 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 23. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2013 (AS 2012 4085; BBl 2011 7385 7393).
1 Die Leistungserbringer müssen sich an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten und dürfen für Leistungen nach diesem Gesetz keine weitergehenden Vergütungen berechnen (Tarifschutz). Die Bestimmungen über die Vergütung für Mittel und Gegenstände, die der Untersuchung oder Behandlung dienen (Art. 52 Abs. 1 Bst. a Ziff. 3), bleiben vorbehalten.
2 Lehnt ein Leistungserbringer es ab, Leistungen nach diesem Gesetz zu erbringen (Ausstand), so muss er dies der von der Kantonsregierung bezeichneten Stelle melden. Er hat in diesem Fall keinen Anspruch auf Vergütung nach diesem Gesetz. Wenden sich Versicherte an solche Leistungserbringer, so müssen diese sie zuerst darauf hinweisen.
Ist wegen des Ausstandes von Leistungserbringern die Behandlung der Versicherten im Rahmen dieses Gesetzes nicht gewährleistet, so sorgt die Kantonsregierung für deren Sicherstellung. Ein Tarifschutz gilt auch in diesem Fall. Der Bundesrat kann nähere Bestimmungen erlassen.
1 Parteien eines Tarifvertrages sind einzelne oder mehrere Leistungserbringer oder deren Verbände einerseits sowie einzelne oder mehrere Versicherer oder deren Verbände anderseits.
1bis Parteien eines Tarifvertrages können auch Kantone sein, wenn es sich um Massnahmen der medizinischen Prävention nach Artikel 26 handelt, die im Rahmen von national oder kantonal organisierten Programmen nach Artikel 64 Absatz 6 Buchstabe d durchgeführt werden.1
2 Ist ein Verband Vertragspartei, so ist der Tarifvertrag für die Mitglieder des Verbandes nur verbindlich, wenn sie dem Vertrag beigetreten sind. Auch Nichtmitglieder, die im Vertragsgebiet tätig sind, können dem Vertrag beitreten. Der Vertrag kann vorsehen, dass diese einen angemessenen Beitrag an die Unkosten des Vertragsabschlusses und der Durchführung leisten müssen. Er regelt die Art und Weise der Beitritts- sowie der Rücktrittserklärung und ihre Bekanntgabe.
3 Nicht zulässig und damit ungültig sind insbesondere folgende Massnahmen, ohne Rücksicht darauf, ob sie in einem Tarifvertrag oder in getrennten Vereinbarungen oder Regelungen enthalten sind:
4 Der Tarifvertrag bedarf der Genehmigung durch die zuständige Kantonsregierung oder, wenn er in der ganzen Schweiz gelten soll, durch den Bundesrat. Die Genehmigungsbehörde prüft, ob der Tarifvertrag mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit in Einklang steht.
5 Die Frist für die Kündigung eines Tarifvertrages und für die Rücktrittserklärung nach Absatz 2 beträgt mindestens sechs Monate.
1 Eingefügt durch Art. 86 Ziff. 3 des Epidemiengesetzes vom 28. Sept. 2012, in Kraft seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 1435; BBl 2011 311).
1 Kommt zwischen Leistungserbringern und Versicherern kein Tarifvertrag zustande, so setzt die Kantonsregierung nach Anhören der Beteiligten den Tarif fest.
2 Besteht für die ambulante Behandlung der versicherten Person ausserhalb ihres Wohn- oder Arbeitsortes oder deren Umgebung oder für die stationäre Behandlung einer versicherten Person ausserhalb ihres Wohnkantons kein Tarifvertrag, so setzt die Regierung des Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt, den Tarif fest.1
3 Können sich Leistungserbringer und Versicherer nicht auf die Erneuerung eines Tarifvertrages einigen, so kann die Kantonsregierung den bestehenden Vertrag um ein Jahr verlängern. Kommt innerhalb dieser Frist kein Vertrag zustande, so setzt sie nach Anhören der Beteiligten den Tarif fest.
1 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551).
1 Bei der Genehmigung eines Tarifvertrages mit einem oder mehreren Ärzteverbänden setzt die Genehmigungsbehörde (Art. 46 Abs. 4) nach Anhören der Vertragsparteien einen Rahmentarif fest, dessen Mindestansätze unter und dessen Höchstansätze über denjenigen des genehmigten Vertragstarifes liegen.
2 Der Rahmentarif kommt beim Wegfall des Tarifvertrages zur Anwendung. Ein Jahr nach dem Wegfall des Tarifvertrages kann die Genehmigungsbehörde den Rahmen ohne Rücksicht auf den früheren Vertragstarif neu festsetzen.
3 Kommt ein Tarifvertrag mit einem Ärzteverband von Anfang an nicht zustande, so kann die Genehmigungsbehörde auf Antrag der Parteien einen Rahmentarif festlegen.
4 Für Parteien, die einen neuen Tarifvertrag abgeschlossen haben, tritt der Rahmentarif mit der Vertragsgenehmigung ausser Kraft.
1 Für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen in einem Spital (Art. 39 Abs. 1) oder einem Geburtshaus (Art. 29) vereinbaren die Vertragsparteien Pauschalen.2 In der Regel sind Fallpauschalen festzulegen. Die Pauschalen sind leistungsbezogen und beruhen auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen. Die Vertragsparteien können vereinbaren, dass besondere diagnostische oder therapeutische Leistungen nicht in der Pauschale enthalten sind, sondern getrennt in Rechnung gestellt werden. Die Spitaltarife orientieren sich an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen.
2 Die Tarifpartner setzen gemeinsam mit den Kantonen eine Organisation ein, die für die Erarbeitung und Weiterentwicklung sowie die Anpassung und Pflege der Strukturen zuständig ist. Zur Finanzierung der Tätigkeiten kann ein kostendeckender Beitrag pro abgerechnetem Fall erhoben werden. Die Spitäler haben der Organisation die dazu notwendigen Kosten- und Leistungsdaten abzuliefern. Fehlt eine derartige Organisation, so wird sie vom Bundesrat für die Tarifpartner verpflichtend eingesetzt. Die von der Organisation erarbeiteten Strukturen sowie deren Anpassungen werden von den Tarifpartnern dem Bundesrat zur Genehmigung unterbreitet. Können sich diese nicht einigen, so legt der Bundesrat die Strukturen fest.3
3 Die Vergütungen nach Absatz 1 dürfen keine Kostenanteile für gemeinwirtschaftliche Leistungen enthalten. Dazu gehören insbesondere:
4 Bei Spitalaufenthalten richtet sich die Vergütung nach dem Spitaltarif nach Absatz 1, solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf. Ist diese Voraussetzung nicht mehr erfüllt, so kommt für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Artikel 50 zur Anwendung.
5 Mit den Vergütungen nach den Absätzen 1 und 4 sind alle Ansprüche des Spitals für die Leistungen nach diesem Gesetz abgegolten.
6 Die Vertragsparteien vereinbaren die Vergütung bei ambulanter Behandlung.
7 Die Spitäler verfügen über geeignete Führungsinstrumente; insbesondere führen sie nach einheitlicher Methode zur Ermittlung ihrer Betriebs- und Investitionskosten und zur Erfassung ihrer Leistungen eine Kostenrechnung und eine Leistungsstatistik. Diese beinhalten alle für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit, für Betriebsvergleiche, für die Tarifierung und für die Spitalplanung notwendigen Daten. Die Kantonsregierung und die Vertragsparteien können die Unterlagen einsehen.
8 In Zusammenarbeit mit den Kantonen ordnet der Bundesrat schweizweit Betriebsvergleiche zwischen Spitälern an, insbesondere zu Kosten und medizinischer Ergebnisqualität. Die Spitäler und die Kantone müssen dafür die nötigen Unterlagen liefern. Der Bundesrat veröffentlicht die Betriebsvergleiche.
1 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551).
2 Fassung gemäss Ziff. I 3 des BG vom 13. Juni 2008 über die Neuordnung der Pflegefinanzierung, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3517 6847 Ziff. I; BBl 2005 2033).
3 Siehe auch: die UeB Änd. 22.10.2008 der V vom 22. Juni 1995 über die Krankenversicherung (SR 832.102).
1 Die Vergütungen nach Artikel 49 Absatz 1 werden vom Kanton und den Versicherern anteilsmässig übernommen.
2 Die Kantone übernehmen den kantonalen Anteil für folgende Personen:
2bis Der Kanton, der für die Versicherten nach Absatz 2 Buchstabe b den kantonalen Anteil übernimmt, gilt als Wohnkanton im Sinne dieses Gesetzes.3
2ter Jeder Kanton setzt jeweils für das Kalenderjahr spätestens neun Monate vor dessen Beginn den kantonalen Anteil fest. Dieser muss mindestens 55 Prozent betragen.4
3 Der Wohnkanton entrichtet seinen Anteil direkt dem Spital. Die Modalitäten werden zwischen Spital und Kanton vereinbart. Versicherer und Kanton können vereinbaren, dass der Kanton seinen Anteil dem Versicherer leistet und dieser dem Spital beide Anteile überweist. Die Rechnungsstellung zwischen Spital und Versicherer richtet sich nach Artikel 42.
3bis Bei Versicherten, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island oder in Norwegen wohnen und die eine schweizerische Rente beziehen, sowie bei deren Familienangehörigen, übernehmen die Kantone bei stationärer Behandlung in der Schweiz gemeinsam den vom Standortkanton festgelegten kantonalen Anteil. Dieser kantonale Anteil wird auf die einzelnen Kantone im Verhältnis zu ihrer Wohnbevölkerung aufgeteilt.5
4 Mit Spitälern oder Geburtshäusern, welche nach Artikel 39 nicht auf der Spitalliste stehen, aber die Voraussetzungen nach den Artikeln 38 und 39 Absatz 1 Buchstaben a–c und f erfüllen, können die Versicherer Verträge über die Vergütung von Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abschliessen.6 Diese Vergütung darf nicht höher sein als der Anteil an den Vergütungen nach Absatz 2.
1 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Schluss dieses Textes.
2 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2016 (Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug), in Kraft seit 1. Jan. 2019 (AS 2017 6717; BBl 2016 1).
3 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2016 (Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug), in Kraft seit 1. Jan. 2019 (AS 2017 6717; BBl 2016 1).
4 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2016 (Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug), in Kraft seit 1. Jan. 2019 (AS 2017 6717; BBl 2016 1).
5 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2016 (Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug), in Kraft seit 1. Jan. 2019 (AS 2017 6717; BBl 2016 1).
6 Fassung gemäss Art. 25 des BG vom 19. Juni 2015 über das elektronische Patientendossier, in Kraft seit 15. April 2017 (AS 2017 2201; BBl 2013 5321). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Schluss des Textes.
Beim Aufenthalt in einem Pflegeheim (Art. 39 Abs. 3) vergütet der Versicherer die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege nach Artikel 25a. Die Absätze 7 und 8 von Artikel 49 sind sinngemäss anwendbar.
1 Fassung gemäss Ziff. I 3 des BG vom 13. Juni 2008 über die Neuordnung der Pflegefinanzierung, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3517 6847 Ziff. I; BBl 2005 2033).
1 Der Kanton kann als finanzielles Steuerungsinstrument einen Gesamtbetrag für die Finanzierung der Spitäler oder der Pflegeheime festsetzen. Die Kostenaufteilung nach Artikel 49a bleibt vorbehalten.1
2 Der Kanton hört die Leistungserbringer und die Versicherer vorher an.
1 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551).
1 Nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grundsätze nach den Artikeln 32 Absatz 1 und 43 Absatz 6:
2 Für Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG1) werden die zum Leistungskatalog der Invalidenversicherung gehörenden therapeutischen Massnahmen in die Erlasse und Listen nach Absatz 1 aufgenommen.2
3 Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder der Behandlung dienende Mittel und Gegenstände dürfen höchstens nach den Tarifen, Preisen und Vergütungsansätzen gemäss Absatz 1 verrechnet werden. Der Bundesrat bezeichnet die im Praxislabor des Arztes oder der Ärztin vorgenommenen Analysen, für die der Tarif nach den Artikeln 46 und 48 festgesetzt werden kann.
1 SR 830.1
2 Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3371; BBl 1991 II 185 910, 1994 V 921, 1999 4523).
Apotheker oder Apothekerinnen können Originalpräparate der Spezialitätenliste durch die billigeren Generika dieser Liste ersetzen, wenn nicht der Arzt oder die Ärztin beziehungsweise der Chiropraktor oder die Chiropraktorin ausdrücklich die Abgabe des Originalpräparates verlangt. Im Falle einer Substitution informieren sie die verschreibende Person über das abgegebene Präparat.
1 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305; BBl 1999 793).
1 Gegen Beschlüsse der Kantonsregierungen nach den Artikeln 39, 45, 46 Absatz 4, 47, 48 Absätze 1–3, 51, 54, 55 und 55a kann beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde geführt werden.
2 Das Beschwerdeverfahren richtet sich nach dem Verwaltungsgerichtsgesetz vom 17. Juni 20052 und dem Bundesgesetz vom 20. Dezember 19683 über das Verwaltungsverfahren (VwVG). Vorbehalten bleiben folgende Ausnahmen:
1 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551).
2 SR 173.32
3 SR 172.021
1 Die Versicherer können beantragen, dass der Kanton als befristete ausserordentliche Massnahme zur Eindämmung eines überdurchschnittlichen Kostenanstiegs einen Gesamtbetrag (Globalbudget) für die Finanzierung der Spitäler und Pflegeheime festsetzt.
2 Der Kanton hat innert drei Monaten nach der Antragstellung über das Eintreten zu entscheiden. Er hört die Einrichtungen und die Versicherer vorher an.
1 Steigen die durchschnittlichen Kosten je versicherte Person und Jahr in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für ambulante oder stationäre Behandlung doppelt so stark an wie die allgemeine Preis- und Lohnentwicklung, so kann die zuständige Behörde verordnen, dass die Tarife oder die Preise für sämtliche oder bestimmte Leistungen nicht erhöht werden dürfen, solange der relative Unterschied in der jährlichen Zuwachsrate mehr als 50 Prozent gemessen an der allgemeinen Preis- und Lohnentwicklung beträgt.
2 Zuständig ist:
1 Der Bundesrat kann die Zulassung von folgenden Personen zur Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung von einem Bedürfnis abhängig machen:
2 Kein Bedürfnisnachweis ist erforderlich für Personen, welche mindestens drei Jahre an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsstätte gearbeitet haben.
3 Der Bundesrat legt die Kriterien fest, die für den Bedürfnisnachweis massgeblich sind; vorgängig hört er die Kantone sowie die Verbände der Leistungserbringer, der Versicherer sowie der Patientinnen und Patienten an.
4 Die Kantone bestimmen die Personen nach Absatz 1. Sie können deren Zulassung an Bedingungen knüpfen.
5 Eine Zulassung verfällt, wenn nicht innert einer bestimmten Frist von ihr Gebrauch gemacht wird, ausser wenn die Frist aus berechtigten Gründen wie Krankheit, Mutterschaft oder Weiterbildung nicht eingehalten werden kann. Der Bundesrat legt die Frist fest.
1 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000 (AS 2000 2305; BBl 1999 793). Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 14. Dez. 2018, in Kraft vom 1. Juli 2019 bis zum 30. Juni 2021 (AS 2019 1211; BBl 2018 6357 6741). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Schluss dieses Textes.
1 Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist.
2 Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden. Rückforderungsberechtigt ist:
3 Der Leistungserbringer muss dem Schuldner der Vergütung die direkten oder indirekten Vergünstigungen weitergeben, die ihm:
4 Gibt der Leistungserbringer die Vergünstigung nicht weiter, so kann die versicherte Person oder der Versicherer deren Herausgabe verlangen.
5 Leistungserbringer und Versicherer sehen in den Tarifverträgen Massnahmen zur Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen vor. Sie sorgen insbesondere dafür, dass diagnostische Massnahmen nicht unnötig wiederholt werden, wenn Versicherte mehrere Leistungserbringer konsultieren.
6 Leistungserbringer und Versicherer legen vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest.1
1 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 23. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2013 (AS 2012 4087; BBl 2011 2519 2529). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Schluss dieses Textes.
1 Die Versicherer oder ihre Verbände bestellen nach Rücksprache mit den kantonalen Ärztegesellschaften Vertrauensärzte beziehungsweise Vertrauensärztinnen. Diese müssen die Zulassungsvoraussetzungen nach Artikel 36 erfüllen und mindestens fünf Jahre in einer Arztpraxis oder in leitender spitalärztlicher Stellung tätig gewesen sein.
2 Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen, die in der ganzen Schweiz tätig sein sollen, müssen im Einvernehmen mit der Ärztegesellschaft des Kantons bestellt werden, in dem der Versicherer seinen Hauptsitz oder der Verband der Versicherer seinen Sitz hat.
3 Eine kantonale Ärztegesellschaft kann einen Vertrauensarzt oder eine Vertrauensärztin aus wichtigen Gründen ablehnen; in diesem Fall entscheidet das Schiedsgericht nach Artikel 89.
4 Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen beraten die Versicherer in medizinischen Fachfragen sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung. Sie überprüfen insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers.
5 Sie sind in ihrem Urteil unabhängig. Weder Versicherer noch Leistungserbringer noch deren Verbände können ihnen Weisungen erteilen.
6 Die Leistungserbringer müssen den Vertrauensärzten und Vertrauensärztinnen die zur Erfüllung ihrer Aufgaben nach Absatz 4 notwendigen Angaben liefern. Ist es nicht möglich, diese Angaben anders zu erlangen, so können Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen Versicherte auch persönlich untersuchen; sie müssen den behandelnden Arzt oder die behandelnde Ärztin vorher benachrichtigen und nach der Untersuchung über das Ergebnis informieren. In begründeten Fällen können die Versicherten eine Untersuchung durch einen anderen Arzt oder eine andere Ärztin verlangen. Können sie sich mit ihrem Versicherer nicht einigen, so entscheidet in Abweichung von Artikel 58 Absatz 1 ATSG1 das Schiedsgericht nach Artikel 89.2
7 Die Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen geben den zuständigen Stellen der Versicherer nur diejenigen Angaben weiter, die notwendig sind, um über die Leistungspflicht zu entscheiden, die Vergütung festzusetzen, den Risikoausgleich zu berechnen oder eine Verfügung zu begründen. Dabei wahren sie die Persönlichkeitsrechte der Versicherten.3
8 Die eidgenössischen Dachverbände der Ärzte und Ärztinnen sowie der Versicherer regeln die Weitergabe der Angaben nach Absatz 7 sowie die Weiterbildung und die Stellung der Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen. Können sie sich nicht einigen, so erlässt der Bundesrat die nötigen Vorschriften.
1 SR 830.1
2 Fassung des Satzes gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3371; BBl 1991 II 185 910, 1994 V 921, 1999 4523).
3 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Risikoausgleich), in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2009 4755 4757; BBl 2004 5551).
1 Der Bundesrat kann nach Anhören der interessierten Organisationen systematische wissenschaftliche Kontrollen zur Sicherung der Qualität oder des zweckmässigen Einsatzes der von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistungen vorsehen.
2 Er kann die Durchführung der Kontrollen den Berufsverbänden oder anderen Einrichtungen übertragen.
3 Er regelt, mit welchen Massnahmen die Qualität oder der zweckmässige Einsatz der Leistungen zu sichern oder wiederherzustellen ist. Er kann insbesondere vorsehen, dass:
1 Gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, werden Sanktionen ergriffen. Diese umfassen:
2 Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Artikel 89 auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer.
3 Verstösse gegen gesetzliche Anforderungen oder vertragliche Abmachungen nach Absatz 1 sind insbesondere:
1 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 8. Okt. 2004 (Gesamtstrategie und Risikoausgleich), in Kraft seit 1. Jan. 2005 (AS 2005 1071; BBl 2004 4259).
1 Die Leistungserbringer sind verpflichtet, den zuständigen Bundesbehörden die Daten bekannt zu geben, die benötigt werden, um die Anwendung der Bestimmungen dieses Gesetzes über die Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungen zu überwachen. Namentlich sind folgende Angaben zu machen:
2 Die befragten natürlichen und juristischen Personen sind zur Auskunft verpflichtet. Die Angaben sind kostenlos zur Verfügung zu stellen.
3 Die Angaben werden vom Bundesamt für Statistik erhoben. Es stellt die Angaben nach Absatz 1 zur Durchführung dieses Gesetzes dem Bundesamt für Gesundheit, dem Preisüberwacher, dem Bundesamt für Justiz, den Kantonen und Versicherern sowie den in Artikel 84a aufgeführten Organen je Leistungserbringer zur Verfügung. Die Daten werden veröffentlicht.
4 Der Bundesrat erlässt nähere Vorschriften zur Erhebung, Bearbeitung, Weitergabe und Veröffentlichung der Daten unter Wahrung des Verhältnismässigkeitsprinzips.
1 Eingefügt durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5137; BBl 2012 1941).
1 Aufgehoben durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, mit Wirkung seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5137; BBl 2012 1941).
1 Der Versicherer legt die Prämien für seine Versicherten fest. Soweit dieses Gesetz keine Ausnahme vorsieht, erhebt der Versicherer von seinen Versicherten die gleichen Prämien.
2 Der Versicherer stuft die Prämien gemäss den kantonalen Kostenunterschieden ab. Für sehr kleine kantonale Versichertenbestände kann davon abgewichen werden. Massgebend ist der Wohnort der versicherten Person.1
2bis Der Versicherer kann die Prämien regional abstufen. Das Departement legt die Regionen sowie die basierend auf den Kostenunterschieden zwischen den Regionen maximal zulässigen Prämienunterschiede einheitlich fest.2
3 Für Kinder und für junge Erwachsene setzt der Versicherer eine tiefere Prämie fest als für die übrigen Versicherten; die Prämie für Kinder muss tiefer sein als diejenige für junge Erwachsene.3
3bis Der Bundesrat kann die Prämienermässigungen nach Absatz 3 festlegen.4
4 Für Versicherte, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island oder in Norwegen wohnen, sind die Prämien je Wohnsitzstaat zu berechnen. Der Bundesrat erlässt Vorschriften, wie die Prämien dieser Versicherten und das Inkasso zu gestalten sind.5
1 Fassung gemäss Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5137; BBl 2012 1941).
2 Eingefügt durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5137; BBl 2012 1941).
3 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 17. März 2017, in Kraft seit 1. Jan. 2019 (AS 2018 1843; BBl 2016 7213 7943).
4 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305; BBl 1999 793).
5 Eingefügt durch Ziff. I 9 des BG vom 8. Okt. 1999 zum Abk. zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft einerseits und der EG sowie ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit (AS 2002 701; BBl 1999 6128). Fassung gemäss Ziff. I 8 des BG vom 14. Dez. 2001 betreffend die Bestimmungen über die Personenfreizügigkeit im Abk. zur Änd. des Übereink. zur Errichtung der EFTA, in Kraft seit 1. Juni 2002 (AS 2002 685; BBl 2001 4963).
6 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 18. Dez. 1998 (AS 1999 2041; BBl 1998 1335 1342). Ursprünglich Abs. 4. Aufgehoben durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, mit Wirkung seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5137; BBl 2012 1941).
Die Prämien der Familienangehörigen einer auf Grund einer Erwerbstätigkeit in der Schweiz, des Bezugs einer schweizerischen Rente oder einer Leistung der schweizerischen Arbeitslosenversicherung versicherten Person werden bei dieser Person erhoben.
1 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 6. Okt. 2000 (AS 2002 858; BBl 2000 4083). Fassung gemäss Ziff. I 8 des BG vom 14. Dez. 2001 betreffend die Bestimmungen über die Personenfreizügigkeit im Abk. zur Änd. des Übereink. zur Errichtung der EFTA, in Kraft seit 1. Juni 2002 (AS 2002 685; BBl 2001 4963).
1 Der Versicherer kann die Prämien für Versicherungen mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers nach Artikel 41 Absatz 4 vermindern.
2 Der Bundesrat kann weitere Versicherungsformen zulassen, namentlich solche, bei denen:
2bis Die Kostenbeteiligung wie auch der Verlust der Prämienermässigung bei Versicherungsformen nach Absatz 2 dürfen weder bei einer Krankenkasse noch bei einer privaten Versicherungseinrichtung versichert werden. Ebenso ist es Vereinen, Stiftungen oder anderen Institutionen verboten, die Übernahme der Kosten, die sich aus diesen Versicherungsformen ergeben, vorzusehen. Von diesem Verbot ausgenommen ist die Übernahme von Kostenbeteiligungen auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften des Bundes oder der Kantone.1
3 Der Bundesrat regelt die besonderen Versicherungsformen näher. Er legt insbesondere aufgrund versicherungsmässiger Erfordernisse Höchstgrenzen für die Prämienermässigungen und Mindestgrenzen für die Prämienzuschläge fest. Der Risikoausgleich nach den Artikeln 16–17a bleibt in jedem Fall vorbehalten.2
1 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305; BBl 1999 793). Siehe auch die SchlB dieser Änd. am Ende dieses Textes.
2 Fassung des driten Satzes gemäss Ziff. I des BG vom 21. März 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2017 (AS 2014 3345; BBl 2013 7801 8387).
1 Übernimmt ein Arbeitgeberverband, ein Arbeitnehmerverband oder eine Fürsorgebehörde Aufgaben zur Durchführung der Krankenversicherung, so hat ihnen der Versicherer dafür eine angemessene Entschädigung auszurichten. Dies gilt in Abweichung von Artikel 28 Absatz 1 ATSG1 auch, wenn ein Arbeitgeber solche Aufgaben übernimmt.2
2 Der Bundesrat legt Höchstgrenzen für die Entschädigungen fest.
1 SR 830.1
2 Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3371; BBl 1991 II 185 910, 1994 V 921, 1999 4523).
1 Die Versicherten beteiligen sich an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen.
2 Diese Kostenbeteiligung besteht aus:
3 Der Bundesrat bestimmt die Franchise und setzt für den Selbstbehalt einen jährlichen Höchstbetrag fest.
4 Für Kinder wird keine Franchise erhoben, und es gilt die Hälfte des Höchstbetrages des Selbstbehaltes. Sind mehrere Kinder einer Familie beim gleichen Versicherer versichert, so sind für sie zusammen höchstens die Franchise und der Höchstbetrag des Selbstbehaltes für eine erwachsene Person zu entrichten.
5 Die Versicherten leisten zudem einen nach der finanziellen Belastung der Familie abgestuften Beitrag an die Kosten des Aufenthalts im Spital. Der Bundesrat setzt den Beitrag fest.
6 Der Bundesrat kann:
7 Für folgende Leistungen darf der Versicherer keine Kostenbeteiligung erheben:
8 Kostenbeteiligungen dürfen weder bei einer Krankenkasse noch bei einer privaten Versicherungseinrichtung versichert werden. Ebenso ist es Vereinen, Stiftungen oder anderen Institutionen verboten, die Übernahme dieser Kosten vorzusehen. Von diesem Verbot ausgenommen ist die Übernahme von Kostenbeteiligungen auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften des Bundes oder der Kantone.3
1 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305; BBl 1999 793).
2 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Juni 2013, in Kraft seit 1. März 2014 (AS 2014 387; BBl 2013 2459 2469).
3 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305; BBl 1999 793). Siehe auch die SchlB dieser Änd. am Ende dieses Textes.
1 Bezahlt die versicherte Person fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen nicht, so hat der Versicherer ihr, nach mindestens einer schriftlichen Mahnung, eine Zahlungsaufforderung zuzustellen, ihr eine Nachfrist von 30 Tagen einzuräumen und sie auf die Folgen des Zahlungsverzuges (Abs. 2) hinzuweisen.
2 Bezahlt die versicherte Person trotz Zahlungsaufforderung die Prämien, Kostenbeteiligungen und Verzugszinse nicht innert der gesetzten Frist, so muss der Versicherer die Betreibung anheben. Der Kanton kann verlangen, dass der Versicherer der zuständigen kantonalen Behörde die Schuldnerinnen und Schuldner, die betrieben werden, bekannt gibt.
3 Der Versicherer gibt der zuständigen kantonalen Behörde die betroffenen Versicherten sowie, pro Schuldner und Schuldnerin, den Gesamtbetrag der Forderungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (ausstehende Prämien und Kostenbeteiligungen sowie Verzugszinse und Betreibungskosten) bekannt, die während des berücksichtigten Zeitraumes zur Ausstellung eines Verlustscheines oder eines gleichwertigen Rechtstitels geführt haben. Er ersucht die vom Kanton bezeichnete Revisionsstelle, die Richtigkeit der Daten, die er dem Kanton bekannt gegeben hat, zu bestätigen und übermittelt die Bestätigung dem Kanton.
4 Der Kanton übernimmt 85 Prozent der Forderungen, die Gegenstand der Bekanntgabe nach Absatz 3 waren.2
5 Der Versicherer bewahrt die Verlustscheine und die gleichwertigen Rechtstitel bis zur vollständigen Bezahlung der ausstehenden Forderungen auf. Sobald die versicherte Person ihre Schuld vollständig oder teilweise gegenüber dem Versicherer beglichen hat, erstattet dieser 50 Prozent des von der versicherten Person erhaltenen Betrages an den Kanton zurück.
6 In Abweichung von Artikel 7 kann die säumige versicherte Person den Versicherer nicht wechseln, solange sie die ausstehenden Prämien und Kostenbeteiligungen sowie die Verzugszinse und Betreibungskosten nicht vollständig bezahlt hat. Artikel 7 Absätze 3 und 4 bleibt vorbehalten.
7 Die Kantone können versicherte Personen, die ihrer Prämienpflicht trotz Betreibung nicht nachkommen, auf einer Liste erfassen, welche nur den Leistungserbringern, der Gemeinde und dem Kanton zugänglich ist. Die Versicherer schieben für diese Versicherten auf Meldung des Kantons die Übernahme der Kosten für Leistungen mit Ausnahme der Notfallbehandlungen auf und erstatten der zuständigen kantonalen Behörde Meldung über den Leistungsaufschub und dessen Aufhebung nach Begleichung der ausstehenden Forderungen.
8 Der Bundesrat legt die Aufgaben der Revisionsstelle fest und bezeichnet die einem Verlustschein gleichzusetzenden Rechtstitel. Er regelt die Einzelheiten des Mahn- und Betreibungsverfahrens, der Datenbekanntgabe der Versicherer an die Kantone sowie der Zahlungen der Kantone an die Versicherer.
9 Der Bundesrat erlässt Bestimmungen über die Nichtbezahlung von Prämien und Kostenbeteiligungen der versicherungspflichtigen Personen, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island oder in Norwegen wohnen. Ist es nach dem Recht des betreffenden Staates möglich, dass der Versicherer die unbezahlten Prämien und Kostenbeteiligungen einbringt, so kann der Bundesrat die Kantone zur Übernahme von 85 Prozent der Forderungen, die Gegenstand der Bekanntgabe nach Absatz 3 waren, verpflichten. Ist es nach dem Recht des betreffenden Staates nicht möglich, so kann der Bundesrat den Versicherern das Recht gewähren, die Übernahme der Kosten für die Leistungen aufzuschieben.3
1 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 19. März 2010, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 3523; BBl 2009 6617 6631).
2 Siehe auch die UeB Änd. 19.3.2010 am Schluss dieses Textes.
3 Zweiter und dritter Satz eingefügt durch Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2016 (Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug), in Kraft seit 1. Jan. 2018 (AS 2017 6717; BBl 2016 1).
1 Die Kantone gewähren den Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Sie bezahlen den Beitrag für die Prämienverbilligung direkt an die Versicherer, bei denen diese Personen versichert sind. Der Bundesrat kann die Anspruchsberechtigung auf versicherungspflichtige Personen ohne Wohnsitz in der Schweiz ausdehnen, die sich längere Zeit in der Schweiz aufhalten.2
1bis Für untere und mittlere Einkommen verbilligen die Kantone die Prämien der Kinder um mindestens 80 Prozent und die Prämien der jungen Erwachsenen in Ausbildung um mindestens 50 Prozent.3
2 Der Datenaustausch zwischen den Kantonen und den Versicherern erfolgt nach einem einheitlichen Standard. Der Bundesrat regelt die Einzelheiten nach Anhörung der Kantone und der Versicherer.4
3 Die Kantone sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden. Nach der Feststellung der Bezugsberechtigung sorgen die Kantone zudem dafür, dass die Auszahlung der Prämienverbilligung so erfolgt, dass die anspruchsberechtigten Personen ihrer Prämienzahlungspflicht nicht vorschussweise nachkommen müssen.
4 Die Kantone informieren die Versicherten regelmässig über das Recht auf Prämienverbilligung.
4bis Der Kanton meldet dem Versicherer die Versicherten, die Anspruch auf eine Prämienverbilligung haben, und die Höhe der Verbilligung so früh, dass der Versicherer die Prämienverbilligung bei der Prämienfakturierung berücksichtigen kann. Der Versicherer informiert die anspruchsberechtigte Person spätestens bei der nächsten Fakturierung über die tatsächliche Prämienverbilligung.5
5 Die Versicherer sind verpflichtet, bei der Prämienverbilligung über die Bestimmungen betreffend die Amts- und Verwaltungshilfe nach Artikel 82 hinaus mitzuwirken.6
6 Die Kantone machen dem Bund zur Überprüfung der sozial- und familienpolitischen Ziele anonymisierte Angaben über die begünstigten Versicherten. Der Bundesrat erlässt die notwendigen Vorschriften dazu.7
1 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305; BBl 1999 793). Siehe auch die SchlB dieser Änd. am Ende dieses Textes.
2 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 19. März 2010, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 3523; BBl 2009 6617 6631). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Schluss des Textes.
3 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 18. März 2005 (Prämienverbilligung (AS 2005 3587; BBl 2004 4327). Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 17. März 2017, in Kraft seit 1. Jan. 2019 (AS 2018 1843; BBl 2016 7213 7943). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Schluss dieses Textes.
4 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 19. März 2010, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 3523; BBl 2009 6617 6631).
5 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 19. März 2010, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 3523; BBl 2009 6617 6631).
6 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 19. März 2010, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 3523; BBl 2009 6617 6631).
7 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 18. März 2005 (Prämienverbilligung), in Kraft seit 1. Jan. 2006 (AS 2005 3587; BBl 2004 4327).
Die Kantone gewähren folgenden Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island oder in Norwegen wohnen, Prämienverbilligungen:
1 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 6. Okt. 2000 (AS 2002 858; BBl 2000 4083). Fassung gemäss Ziff. I 8 des BG vom 14. Dez. 2001 betreffend die Bestimmungen über die Personenfreizügigkeit im Abk. zur Änd. des Übereink. zur Errichtung der EFTA, in Kraft seit 1. Juni 2002 (AS 2002 685; BBl 2001 4963).
1 Der Bund gewährt den Kantonen jährlich einen Beitrag zur Verbilligung der Prämien im Sinne der Artikel 65 und 65a.
2 Der Bundesbeitrag entspricht 7,5 Prozent der Bruttokosten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.
3 Der Bundesrat setzt die Anteile der einzelnen Kantone am Bundesbeitrag nach deren Wohnbevölkerung sowie nach der Anzahl der Versicherten nach Artikel 65a Buchstabe a fest.
1 Fassung gemäss Ziff. II 26 des BG vom 6. Okt. 2006 zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA), in Kraft seit 1. Jan. 2008 (AS 2007 5779; BBl 2005 6029).
1 Der Bund gewährt den Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island oder in Norwegen wohnen und eine schweizerische Rente beziehen, Prämienverbilligungen; die Verbilligung wird auch ihren in der Schweiz versicherten Familienangehörigen gewährt.3
2 Die Finanzierung der Beiträge zur Prämienverbilligung an die Versicherten nach Absatz 1 erfolgt durch den Bund.
3 Der Bundesrat regelt das Verfahren.
1 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 6. Okt. 2000, in Kraft seit 1. Juni 2002 (AS 2002 858; BBl 2000 4083).
2 Fassung gemäss Ziff. I 8 des BG vom 14. Dez. 2001 betreffend die Bestimmungen über die Personenfreizügigkeit im Abk. zur Änd. des Übereink. zur Errichtung der EFTA, in Kraft seit 1. Juni 2002 (AS 2002 685; BBl 2001 4963).
3 Fassung gemäss Ziff. I 8 des BG vom 14. Dez. 2001 betreffend die Bestimmungen über die Personenfreizügigkeit im Abk. zur Änd. des Übereink. zur Errichtung der EFTA, in Kraft seit 1. Juni 2002 (AS 2002 685; BBl 2001 4963).
1 Wer in der Schweiz Wohnsitz hat oder erwerbstätig ist und das 15., aber noch nicht das 65. Altersjahr vollendet hat, kann bei einem Versicherer nach Artikel 2 Absatz 1 KVAG1 oder Artikel 3 KVAG eine Taggeldversicherung abschliessen.2
2 Er kann hiefür einen anderen Versicherer wählen als für die obligatorische Krankenpflegeversicherung.
3 Die Taggeldversicherung kann als Kollektivversicherung abgeschlossen werden. Kollektivversicherungen können abgeschlossen werden von:
1 SR 832.12
2 Fassung gemäss Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5137; BBl 2012 1941).
1 Aufgehoben durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, mit Wirkung seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5137; BBl 2012 1941).
1 Die Versicherer können Krankheiten, die bei der Aufnahme bestehen, durch einen Vorbehalt von der Versicherung ausschliessen. Das gleiche gilt für frühere Krankheiten, die erfahrungsgemäss zu Rückfällen führen können.
2 Der Versicherungsvorbehalt fällt spätestens nach fünf Jahren dahin. Die Versicherten können vor Ablauf dieser Frist den Nachweis erbringen, dass der Vorbehalt nicht mehr gerechtfertigt ist.
3 Der Versicherungsvorbehalt ist nur gültig, wenn er der versicherten Person schriftlich mitgeteilt wird und die vorbehaltene Krankheit sowie Beginn und Ende der Vorbehaltsfrist in der Mitteilung genau bezeichnet sind.
4 Bei einer Erhöhung des versicherten Taggeldes und bei einer Verkürzung der Wartefrist gelten die Absätze 1–3 sinngemäss.
1 Der neue Versicherer darf keine neuen Vorbehalte anbringen, wenn die versicherte Person den Versicherer wechselt, weil:
2 Der neue Versicherer kann Vorbehalte des bisherigen Versicherers bis zum Ablauf der ursprünglichen Frist weiterführen.
3 Der bisherige Versicherer sorgt dafür, dass die versicherte Person schriftlich über ihr Recht auf Freizügigkeit aufgeklärt wird. Unterlässt er dies, so bleibt der Versicherungsschutz bei ihm bestehen. Die versicherte Person hat ihr Recht auf Freizügigkeit innert drei Monaten nach Erhalt der Mitteilung geltend zu machen.
4 Der neue Versicherer muss auf Verlangen der versicherten Person das Taggeld im bisherigen Umfang weiterversichern. Er kann dabei die beim bisherigen Versicherer bezogenen Taggelder auf die Dauer der Bezugsberechtigung nach Artikel 72 anrechnen.
1 Scheidet eine versicherte Person aus der Kollektivversicherung aus, weil sie nicht mehr zu dem im Vertrag umschriebenen Kreis der Versicherten zählt oder weil der Vertrag aufgelöst wird, so hat sie das Recht, in die Einzelversicherung des Versicherers überzutreten. Soweit die versicherte Person in der Einzelversicherung nicht höhere Leistungen versichert, dürfen keine neuen Versicherungsvorbehalte angebracht werden; das im Kollektivvertrag massgebende Eintrittsalter ist beizubehalten.
2 Der Versicherer hat dafür zu sorgen, dass die versicherte Person schriftlich über ihr Recht zum Übertritt in die Einzelversicherung aufgeklärt wird. Unterlässt er dies, so bleibt die versicherte Person in der Kollektivversicherung. Sie hat ihr Übertrittsrecht innert drei Monaten nach Erhalt der Mitteilung geltend zu machen.
1 Der Versicherer vereinbart mit dem Versicherungsnehmer das versicherte Taggeld. Sie können die Deckung auf Krankheit und Mutterschaft beschränken.
1bis Die übernommenen Leistungen werden der Periode der Arbeitsunfähigkeit zugeordnet.1
2 Der Taggeldanspruch entsteht, wenn die versicherte Person mindestens zur Hälfte arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG2) ist.3 Ist nichts anderes vereinbart, so entsteht der Anspruch am dritten Tag nach der Erkrankung. Der Leistungsbeginn kann gegen eine entsprechende Herabsetzung der Prämie aufgeschoben werden. Wird für den Anspruch auf Taggeld eine Wartefrist vereinbart, während welcher der Arbeitgeber zur Lohnfortzahlung verpflichtet ist, so kann die Mindestbezugsdauer des Taggeldes um diese Frist verkürzt werden.
3 Das Taggeld ist für eine oder mehrere Erkrankungen während mindestens 720 Tagen innerhalb von 900 Tagen zu leisten. Artikel 67 ATSG ist nicht anwendbar.4
4 Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit wird ein entsprechend gekürztes Taggeld während der in Absatz 3 vorgesehenen Dauer geleistet. Der Versicherungsschutz für die restliche Arbeitsfähigkeit bleibt erhalten.
5 Bei Kürzung des Taggeldes infolge Überentschädigung nach Artikel 78 dieses Gesetzes und Artikel 69 ATSG hat die arbeitsunfähige versicherte Person Anspruch auf den Gegenwert von 720 vollen Taggeldern.5 Die Fristen für den Bezug des Taggeldes verlängern sich entsprechend der Kürzung.
6 Artikel 19 Absatz 2 ATSG kommt nur zur Anwendung, wenn der Arbeitgeber die Taggeldversicherung mitfinanziert hat. Vorbehalten bleiben andere vertragliche Abreden.6
1 Eingefügt durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5137; BBl 2012 1941).
2 SR 830.1
3 Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3371; BBl 1991 II 185 910, 1994 V 921, 1999 4523).
4 Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3371; BBl 1991 II 185 910, 1994 V 921, 1999 4523).
5 Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3371; BBl 1991 II 185 910, 1994 V 921, 1999 4523).
6 Eingefügt durch Ziff. I der V der BVers vom 21. Juni 2002, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3453; BBl 2002 803).
1 Arbeitslosen ist bei einer Arbeitsunfähigkeit (Art. 6 ATSG1) von mehr als 50 Prozent das volle Taggeld und bei einer Arbeitsunfähigkeit von mehr als 25, aber höchstens 50 Prozent das halbe Taggeld auszurichten, sofern die Versicherer auf Grund ihrer Versicherungsbedingungen oder vertraglicher Vereinbarungen bei einem entsprechenden Grad der Arbeitsunfähigkeit grundsätzlich Leistungen erbringen.2
2 Arbeitslose Versicherte haben gegen angemessene Prämienanpassung Anspruch auf Änderung ihrer bisherigen Versicherung in eine Versicherung mit Leistungsbeginn ab dem 31. Tag unter Beibehaltung der bisherigen Taggeldhöhe und ohne Berücksichtigung des Gesundheitszustandes im Zeitpunkt der Änderung.
1 SR 830.1
2 Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3371; BBl 1991 II 185 910, 1994 V 921, 1999 4523).
1 Die Versicherer haben bei Schwangerschaft und Niederkunft das versicherte Taggeld auszurichten, wenn die Versicherte bis zum Tag ihrer Niederkunft während mindestens 270 Tagen und ohne Unterbrechung von mehr als drei Monaten versichert war.
2 Das Taggeld ist während 16 Wochen zu leisten, wovon mindestens acht Wochen nach der Niederkunft liegen müssen. Es darf nicht auf die Dauer der Bezugsberechtigung nach Artikel 72 Absatz 3 angerechnet werden und ist auch nach deren Ausschöpfung zu leisten.
1 Aufgehoben durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, mit Wirkung seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5137; BBl 2012 1941).
1 Der Versicherer legt die Prämien für seine Versicherten fest. Er erhebt für gleiche versicherte Leistungen die gleichen Prämien.
2 Gilt für die Entrichtung des Taggeldes eine Wartefrist, so hat der Versicherer die Prämien entsprechend zu reduzieren.
3 Der Versicherer kann die Prämien nach dem Eintrittsalter und nach Regionen abstufen.
4 Artikel 61 Absätze 2 und 41 gelten sinngemäss.
5 Der Bundesrat kann für die Prämienreduktion nach Absatz 2 und für die Prämienabstufungen nach Absatz 3 nähere Vorschriften erlassen.
1 Heute: Art. 61 Abs. 2 und 5.
Die Versicherer können in der Kollektivversicherung von der Einzelversicherung abweichende Prämien vorsehen. Diese sind so festzusetzen, dass die Kollektivversicherung mindestens selbsttragend ist.
Der Bundesrat kann die Koordination des Taggeldes regeln und sorgt dafür, dass die Versicherten oder die Leistungserbringer durch die Leistungen der sozialen Krankenversicherung oder durch deren Zusammentreffen mit den Leistungen anderer Sozialversicherungen nicht überentschädigt werden, insbesondere beim Aufenthalt in einem Spital.
Ersatzansprüche der gemeinsamen Einrichtung, von Versicherten und Dritten nach Artikel 78 ATSG1 sind beim Versicherer geltend zu machen; dieser entscheidet darüber durch Verfügung.
1 Das Rückgriffsrecht nach Artikel 72 ATSG2 gilt sinngemäss:
2 Die gemeinsame Einrichtung macht das Rückgriffsrecht für die Kantone nach Absatz 1 Buchstabe b geltend.
1 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung) (AS 2008 2049; BBl 2004 5551). Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2016 (Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug), in Kraft seit 1. Jan. 2019 (AS 2017 6717; BBl 2016 1).
2 SR 830.1
1 Versicherungsleistungen werden im formlosen Verfahren nach Artikel 51 ATSG2 gewährt. Dies gilt in Abweichung von Artikel 49 Absatz 1 ATSG auch für erhebliche Leistungen.3
3 Der Versicherer darf den Erlass einer Verfügung nicht von der Erschöpfung eines internen Instanzenzuges abhängig machen.
1 Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3371; BBl 1991 II 185 910, 1994 V 921, 1999 4523).
2 SR 830.1
3 Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3371; BBl 1991 II 185 910, 1994 V 921, 1999 4523).
4 Aufgehoben durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, mit Wirkung seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3371; BBl 1991 II 185 910, 1994 V 921, 1999 4523).
1 Aufgehoben durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, mit Wirkung seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3371; BBl 1991 II 185 910, 1994 V 921, 1999 4523).
In Abweichung von Artikel 33 ATSG2 geben die Versicherer den zuständigen Behörden auf Anfrage kostenlos die notwendigen Auskünfte und Unterlagen für:
1 Fassung gemäss Ziff. I der V der BVers vom 21. Juni 2002, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3453; BBl 2002 803).
2 SR 830.1
Die mit der Durchführung, der Kontrolle oder der Beaufsichtigung der Durchführung dieses Gesetzes betrauten Organe sind befugt, die Versichertennummer der AHV nach den Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 20. Dezember 19462 über die Alters- und Hinterlassenenversicherung für die Erfüllung ihrer gesetzlichen Aufgaben systematisch zu verwenden.
1 Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 23 Juni 2006 (Neue AHV-Versichertennummer), in Kraft seit 1. Dez. 2007 (AS 2007 5259; BBl 2006 501).
2 SR 831.10
Die mit der Durchführung, der Kontrolle oder der Beaufsichtigung der Durchführung dieses Gesetzes oder des KVAG2 betrauten Organe sind befugt, die Personendaten, einschliesslich besonders schützenswerter Daten und Persönlichkeitsprofile, zu bearbeiten oder bearbeiten zu lassen, die sie benötigen, um die ihnen nach diesem Gesetz oder nach dem KVAG übertragenen Aufgaben zu erfüllen, namentlich um:3
1 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 23. Juni 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2755; BBl 2000 255).
2 SR 832.12
3 Fassung gemäss Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5137; BBl 2012 1941).
4 Heute: nach Art. 65 und 65a.
5 Eingefügt durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 23 Juni 2006 (Neue AHV-Versichertennummer), in Kraft seit 1. Dez. 2007 (AS 2007 5259; BBl 2006 501).
6 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Risikoausgleich), in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2009 4755 4757; BBl 2004 5551).
1 Sofern kein überwiegendes Privatinteresse entgegensteht, dürfen Organe, die mit der Durchführung, der Kontrolle oder der Beaufsichtigung der Durchführung dieses Gesetzes oder des KVAG2 betraut sind, Daten in Abweichung von Artikel 33 ATSG3 bekannt geben:4
3 Daten, die von allgemeinem Interesse sind und sich auf die Anwendung dieses Gesetzes beziehen, dürfen in Abweichung von Artikel 33 ATSG veröffentlicht werden. Die Anonymität der Versicherten muss gewahrt bleiben.18
4 Die Versicherer sind in Abweichung von Artikel 33 ATSG befugt, den Sozialhilfebehörden oder anderen für Zahlungsausstände der Versicherten zuständigen kantonalen Stellen die erforderlichen Daten bekannt zu geben, wenn Versicherte fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen nach erfolgloser Mahnung nicht bezahlen.19
5 In den übrigen Fällen dürfen Daten in Abweichung von Artikel 33 ATSG an Dritte wie folgt bekannt gegeben werden:20
6 Es dürfen nur die Daten bekannt gegeben werden, welche für den in Frage stehenden Zweck erforderlich sind.
7 Der Bundesrat regelt die Modalitäten der Bekanntgabe und die Information der betroffenen Person.
8 Die Daten werden in der Regel schriftlich und kostenlos bekannt gegeben. Der Bundesrat kann die Erhebung einer Gebühr vorsehen, wenn besonders aufwendige Arbeiten erforderlich sind.
1 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 23. Juni 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2755; BBl 2000 255).
2 SR 832.12
3 SR 830.1
4 Fassung gemäss Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5137; BBl 2012 1941).
5 Fassung gemäss Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5137; BBl 2012 1941).
6 Eingefügt durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 23 Juni 2006 (Neue AHV-Versichertennummer), in Kraft seit 1. Dez. 2007 (AS 2007 5259; BBl 2006 501).
7 SR 642.11
8 SR 431.01
9 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551).
10 Eingefügt durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 23. Dez. 2011 (AS 2012 3745; BBl 2007 5037, 2010 7841). Fassung gemäss Anhang Ziff. II 17 des Nachrichtendienstgesetzes vom 25. Sept. 2015, in Kraft seit 1. Sept. 2017 (AS 2017 4095; BBl 2014 2105).
11 SR 121
12 SR 281.1
13 Eingefügt durch Anhang Ziff. 28 des BG vom 19. Dez. 2008 (Erwachsenenschutz, Personenrecht und Kindesrecht), in Kraft seit 1. Jan. 2013 (AS 2011 725; BBl 2006 7001).
14 SR 210
15 Eingefügt durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 23. Dez. 2011 (AS 2012 3745; BBl 2007 5037, 2010 7841). Aufgehoben durch Anhang Ziff. II 17 des Nachrichtendienstgesetzes vom 25. Sept. 2015, mit Wirkung seit 1. Sept. 2017 (AS 2017 4095; BBl 2014 2105).
16 Fassung gemäss Ziff. I der V der BVers vom 21. Juni 2002, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3453; BBl 2002 803).
17 Aufgehoben durch Ziff. I der V der BVers vom 21. Juni 2002, mit Wirkung seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3453; BBl 2002 803).
18 Fassung gemäss Ziff. I der V der BVers vom 21. Juni 2002, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3453; BBl 2002 803).
19 Fassung gemäss Ziff. I der V der BVers vom 21. Juni 2002, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3453; BBl 2002 803).
20 Fassung gemäss Ziff. I der V der BVers vom 21. Juni 2002, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3453; BBl 2002 803).
Die Versicherer treffen die erforderlichen technischen und organisatorischen Massnahmen zur Sicherstellung des Datenschutzes; sie erstellen insbesondere die gemäss Verordnung vom 14. Juni 19932 zum Bundesgesetz über den Datenschutz notwendigen Bearbeitungsreglemente. Diese werden dem oder der Eidgenössischen Datenschutz- und Öffentlichkeitsbeauftragten zur Beurteilung vorgelegt und sind öffentlich zugänglich.
1 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Risikoausgleich), in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2009 4755 4757; BBl 2004 5551).
2 SR 235.11
Der Versicherer darf den Erlass eines Einspracheentscheides nicht von der Erschöpfung eines internen Instanzenzuges abhängig machen.
1 Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3371; BBl 1991 II 185 910, 1994 V 921, 1999 4523).
2 SR 830.1
Die Versicherer dürfen das Recht der Versicherten, Beschwerde bei einem kantonalen Versicherungsgericht zu erheben, nicht von der Erschöpfung eines internen Instanzenzuges abhängig machen.
1 Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3371; BBl 1991 II 185 910, 1994 V 921, 1999 4523).
2 SR 830.1
Bei Streitigkeiten der Versicherer unter sich ist das Versicherungsgericht desjenigen Kantons zuständig, in dem der beklagte Versicherer seinen Sitz hat.
1 Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3371; BBl 1991 II 185 910, 1994 V 921, 1999 4523).
1 Aufgehoben durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrecht , mit Wirkung seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3371; BBl 1991 II 185 910, 1994 V 921, 1999 4523).
1 Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht.
2 Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kantons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt.
3 Das Schiedsgericht ist auch zuständig, wenn die versicherte Person die Vergütung schuldet (System des Tiers garant, Art. 42 Abs. 1); in diesem Fall vertritt ihr Versicherer sie auf eigene Kosten.
4 Der Kanton bezeichnet ein Schiedsgericht. Es setzt sich zusammen aus einer neutralen Person, die den Vorsitz innehat, und aus je einer Vertretung der Versicherer und der betroffenen Leistungserbringer in gleicher Zahl. Die Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem kantonalen Versicherungsgericht übertragen; dieses wird durch je einen Vertreter oder eine Vertreterin der Beteiligten ergänzt.
5 Der Kanton regelt das Verfahren; dieses muss einfach und rasch sein. Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwendigen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei.
6 Die Entscheide werden, versehen mit einer Begründung und einer Rechtsmittelbelehrung sowie mit den Namen der Mitglieder des Gerichts, schriftlich eröffnet.
1 Aufgehoben durch Anhang Ziff. 110 des Verwaltungsgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005, mit Wirkung seit 1. Jan. 2007 (AS 2006 2197 1069 Art. 1 Bst. b; BBl 2001 4202).
1 Über Beschwerden gegen die auf Grund von Artikel 18 Absätze 2bis und 2ter erlassenen Verfügungen und Einspracheentscheide der gemeinsamen Einrichtung entscheidet in Abweichung von Artikel 58 Absatz 2 ATSG2 das Bundesverwaltungsgericht. Es entscheidet auch über Beschwerden gegen die auf Grund von Artikel 18 Absatz 2quinquies erlassenen Verfügungen der gemeinsamen Einrichtung.
2 Das Bundesverwaltungsgericht beurteilt Beschwerden gegen Beschlüsse der Kantonsregierungen nach Artikel 53.3
1 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 6. Okt. 2000 (AS 2002 858; BBl 2000 4083). Fassung gemäss Anhang Ziff. 110 des Verwaltungsgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005, in Kraft seit 1. Jan. 2007 (AS 2006 2197 1069 Art. 1 Bst. b; BBl 2001 4202).
2 SR 830.1
3 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551).
Gegen Entscheide des kantonalen Schiedsgerichts kann nach Massgabe des Bundesgerichtsgesetzes vom 17. Juni 20052 beim Bundesgericht Beschwerde geführt werden.
1 Fassung gemäss Anhang Ziff. 110 des Verwaltungsgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005, in Kraft seit 1. Jan. 2007 (AS 2006 2197 1069 Art. 1 Bst. b; BBl 2001 4202).
2 SR 173.110
Mit Geldstrafe bis zu 180 Tagessätzen, sofern nicht ein mit einer höheren Strafe bedrohtes Verbrechen oder Vergehen des Strafgesetzbuches1 vorliegt, wird bestraft wer:2
1 SR 311.0
2 Fassung gemäss Art. 333 des Strafgesetzbuches (SR 311.0) in der Fassung des BG vom 13. Dez. 2002, in Kraft seit 1. Jan. 2007 (AS 2006 3459; BBl 1999 1979).
3 Aufgehoben durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, mit Wirkung seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5137; BBl 2012 1941).
4 Eingefügt durch Anhang Ziff. II 8 des Heilmittelgesetzes vom 15. Dez. 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2002 (AS 2001 2790; BBl 1999 3453).
1 Aufgehoben durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, mit Wirkung seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5137; BBl 2012 1941).
1 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000 (AS 2000 2305; BBl 1999 793). Aufgehoben durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, mit Wirkung seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5137; BBl 2012 1941).
1 Aufgehoben durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, mit Wirkung seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5137; BBl 2012 1941).
1 Aufgehoben durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, mit Wirkung seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3371; BBl 1991 II 185 910, 1994 V 921, 1999 4523).
1 In Bezug auf Personen, für die die Rechtsvorschriften der sozialen Sicherheit der Schweiz oder eines oder mehrerer EU-Mitgliedstaaten gelten oder galten und die Staatsangehörige der Schweiz oder eines EU-Mitgliedstaates sind, auf Flüchtlinge oder Staatenlose mit Wohnort in der Schweiz oder einem EU-Mitgliedstaat sowie auf die Familienangehörigen und Hinterlassenen dieser Personen sind auf die Leistungen im Geltungsbereich des vorliegenden Gesetzes folgende Erlasse in der für die Schweiz verbindlichen Fassung von Anhang II, Abschnitt A, des Abkommens vom 21. Juni 19992 zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft einerseits und der Europäischen Gemeinschaft und ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit (Freizügigkeitsabkommen) anwendbar:
2 In Bezug auf Personen, für die die Rechtsvorschriften der sozialen Sicherheit der Schweiz, Islands, Norwegens oder Liechtensteins gelten oder galten, und die Staatsangehörige der Schweiz, Islands, Norwegens oder Liechtensteins sind oder die als Flüchtlinge oder Staatenlose Wohnort in der Schweiz oder auf dem Gebiet Islands, Norwegens oder Liechtensteins haben, sowie auf die Familienangehörigen und Hinterlassenen dieser Personen sind auf die Leistungen im Geltungsbereich des vorliegenden Gesetzes folgende Erlasse in der für die Schweiz verbindlichen Fassung von Anlage 2 Anhang K des Übereinkommens vom 4. Januar 19607 zur Errichtung der Europäischen Freihandelsassoziation (EFTA-Übereinkommen) anwendbar:
3 Der Bundesrat passt die Verweise auf die in den Absätzen 1 und 2 aufgeführten Rechtsakte der Europäischen Union jeweils an, wenn eine Anpassung des Anhangs II des Freizügigkeitsabkommens und von Anlage 2 Anhang K des EFTA-Übereinkommens beschlossen wurde.
4 Die Ausdrücke «Mitgliedstaaten der Europäischen Union», «Mitgliedstaaten der Europäischen Gemeinschaft», «Staaten der Europäischen Union» und «Staaten der Europäischen Gemeinschaft» im vorliegenden Gesetz bezeichnen die Staaten, für die das Freizügigkeitsabkommen gilt.
1 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2016 (Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug), in Kraft seit 1. Jan. 2018 (AS 2017 6717; BBl 2016 1).
2 SR 0.142.112.681
3 Verordnung (EG) Nr. 883/2004 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 29. April 2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit (SR 0.831.109.268.1).
4 Verordnung (EG) Nr. 987/2009 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 16. September 2009 zur Festlegung der Modalitäten für die Durchführung der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 über die Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit (SR 0.831.109.268.11).
5 Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 des Rates vom 14. Juni 1971 zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und Selbstständige sowie deren Familienangehörige, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern; in der jeweils gültigen Fassung des Freizügigkeitsabkommens (AS 2004 121, 2008 4219 4273, 2009 4831) bzw. des revidierten EFTA-Übereinkommens.
6 Verordnung (EWG) Nr. 574/72 des Rates vom 21. März 1972 über die Durchführung der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und Selbstständige sowie deren Familienangehörige, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern; in der jeweils gültigen Fassung des Freizügigkeitsabkommens (AS 2005 3909, 2008 4273, 2009 621 4845) bzw. des revidierten EFTA-Übereinkommens.
7 SR 0.632.31
Der Bundesrat ist mit dem Vollzug dieses Gesetzes beauftragt. Er erlässt die Ausführungsbestimmungen.
1 Die Kantone erlassen bis zum Inkrafttreten des Gesetzes die Ausführungsbestimmungen zu Artikel 65. Der Bundesrat bestimmt, bis zu welchem Zeitpunkt sie die übrigen Ausführungsbestimmungen erlassen müssen.
2 Ist der Erlass der definitiven Regelung zu Artikel 65 nicht fristgerecht möglich, so kann die Kantonsregierung eine provisorische Regelung treffen.
1 Die nach dem Bundesgesetz vom 13. Juni 19111 anerkannten Krankenkassen, welche die Krankenversicherung nach dem vorliegenden Gesetz fortführen wollen, haben dies dem Bundesamt spätestens sechs Monate vor dem Inkrafttreten dieses Gesetzes mitzuteilen. Gleichzeitig haben sie die Prämientarife für die obligatorische Krankenpflegeversicherung und die freiwillige Taggeldversicherung zur Genehmigung nach den Artikeln 61 Absatz 4 und 76 Absatz 42 einzureichen.
2 Krankenkassen, deren Tätigkeitsbereich sich nach bisherigem Recht auf einen Betrieb oder einen Berufsverband beschränkte, können die Taggeldversicherung weiterhin in diesem beschränkten Rahmen durchführen. Sie haben dies in der Mitteilung nach Absatz 1 anzuführen.
3 Der Bundesrat erlässt Bestimmungen über die Aufteilung des bisherigen Vermögens der Krankenkassen auf die nach neuem Recht weitergeführten Versicherungen.
1 Krankenkassen, welche die Krankenversicherung nicht nach diesem Gesetz fortführen, verlieren mit dem Zeitpunkt des Inkrafttretens dieses Gesetzes ihre Anerkennung. Sie haben dies ihren Mitgliedern und dem Bundesamt spätestens sechs Monate vor Inkrafttreten dieses Gesetzes schriftlich mitzuteilen.
2 Sind diese Krankenkassen bei Inkrafttreten dieses Gesetzes nicht im Besitze einer Bewilligung zum Betrieb von Versicherungen im Sinne des VAG1, so haben sie sich aufzulösen. Vorbehalten bleibt die auf einen Betrieb oder Berufsverband beschränkte Durchführung einer Krankengeldversicherung. Das Bundesamt entscheidet nach Rücksprache mit der FINMA, welcher Teil des Vermögens dieser Krankenkassen nach Absatz 3 zu verwenden ist.2
3 Wird das Vermögen einer aufgelösten Krankenkasse nicht durch Fusion auf einen anderen Versicherer im Sinne von Artikel 11 dieses Gesetzes übertragen, so fällt ein allfälliger Vermögensüberschuss bei privatrechtlich organisierten Krankenkassen in den Insolvenzfonds der gemeinsamen Einrichtung (Art. 18).
1 SR 961.01
2 Fassung des dritten Satzes gemäss Anhang Ziff. 12 des Finanzmarktaufsichtsgesetzes vom 22. Juni 2007, in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 5207 5205; BBl 2006 2829).
1 Aufgehoben durch Ziff. II 43 des BG vom 20. März 2008 zur formellen Bereinigung des Bundesrechts, mit Wirkung seit 1. Aug. 2008 (AS 2008 3427; BBl 2007 6121).
1 Ärzte und Ärztinnen, Apotheker und Apothekerinnen, Chiropraktoren und —praktorinnen, Hebammen sowie medizinische Hilfspersonen und Laboratorien, die unter dem bisherigen Recht zur Tätigkeit zu Lasten der Krankenversicherung zugelassen waren, sind auch nach neuem Recht als Leistungserbringer zugelassen.
2 Anstalten oder deren Abteilungen, die nach bisherigem Recht als Heilanstalten gelten, sind als Leistungserbringer nach neuem Recht zugelassen, solange der Kanton die in Artikel 39 Absatz 1 Buchstabe e vorgesehene Liste der Spitäler und Pflegeheime noch nicht erstellt hat. Die Leistungspflicht der Versicherer und die Höhe der Vergütung richten sich bis zu einem vom Bundesrat zu bestimmenden Zeitpunkt nach den bisherigen Verträgen oder Tarifen.
3 Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen, die unter dem bisherigen Recht für einen Versicherer (Art. 11–13) tätig waren, dürfen von den Versicherern oder ihren Verbänden auch nach neuem Recht mit den Aufgaben nach Artikel 57 betraut werden. Die Absätze 3–8 von Artikel 57 sind auch in diesen Fällen anwendbar.
1 Führen anerkannte Krankenkassen nach bisherigem Recht bestehende Krankenpflege- und Krankengeldversicherungen nach neuem Recht fort, so gilt für diese Versicherungen mit dem Inkrafttreten dieses Gesetzes das neue Recht.
2 Bestimmungen der Krankenkassen über Leistungen bei Krankenpflege, die über den Leistungsumfang nach Artikel 34 Absatz 1 hinausgehen (statutarische Leistungen, Zusatzversicherungen), sind innert eines Jahres nach Inkrafttreten dieses Gesetzes dem neuen Recht anzupassen. Bis zur Anpassung richten sich Rechte und Pflichten der Versicherten nach dem bisherigen Recht. Die Krankenkasse ist verpflichtet, ihren Versicherten Versicherungsverträge anzubieten, die mindestens den bisherigen Umfang des Versicherungsschutzes gewähren. Die unter dem früheren Recht zurückgelegten Versicherungszeiten sind bei der Festsetzung der Prämien anzurechnen.
3 Nach bisherigem Recht bestehende Versicherungsverhältnisse bei Krankenkassen, die ihre Anerkennung verlieren und das Versicherungsgeschäft als Versicherungseinrichtung im Sinne des VAG1 fortführen (Art. 99), fallen mit Inkrafttreten dieses Gesetzes dahin. Die Versicherten können jedoch ihre Fortführung verlangen, wenn die Versicherungseinrichtung die entsprechende Versicherung weiterhin anbietet.
4 Nach bisherigem Recht bestehende Versicherungsverträge mit anderen Versicherern als anerkannten Krankenkassen für Risiken, die nach diesem Gesetz aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gedeckt werden, fallen mit dessen Inkrafttreten dahin. Über diesen Zeitpunkt hinaus bezahlte Prämien werden zurückerstattet. Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem Inkrafttreten ereignet haben, sind jedoch nach den bisherigen Verträgen zu gewähren.
5 Nach bisherigem Recht bestehende Versicherungsverträge mit anderen Versicherern als anerkannten Krankenkassen für Risiken, die nach diesem Gesetz aus der freiwilligen Taggeldversicherung gedeckt werden, können innert eines Jahres nach dessen Inkrafttreten auf Verlangen des Versicherungsnehmers oder der Versicherungsnehmerin dem neuen Recht angepasst werden, wenn der Versicherer die freiwillige Taggeldversicherung nach diesem Gesetz durchführt.
1 Versicherungsleistungen für Behandlungen, die vor dem Inkrafttreten dieses Gesetzes vorgenommen worden sind, werden nach bisherigem Recht gewährt.
2 Beim Inkrafttreten laufende Krankengelder aus bestehenden Krankengeldversicherungen bei anerkannten Krankenkassen sind noch für längstens zwei Jahre nach den Bestimmungen des bisherigen Rechts über die Leistungsdauer zu gewähren.
1 Mit dem Inkrafttreten dieses Gesetzes werden bestehende Tarifverträge nicht aufgehoben. Der Bundesrat bestimmt, bis wann sie an das neue Recht anzupassen sind.
2 Versicherer, welche die soziale Krankenversicherung erst unter dem neuen Recht aufnehmen, haben ein Recht auf Beitritt zu Tarifverträgen, die unter dem bisherigen Recht von Krankenkassenverbänden abgeschlossen worden sind (Art. 46 Abs. 2).
3 Der Bundesrat bestimmt den Zeitpunkt, von dem an Spitäler und Pflegeheime Artikel 49 Absätze 6 und 7 einzuhalten haben.
1 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000 (AS 2000 2305; BBl 1999 793). Aufgehoben durch Ziff. I 3 des BG vom 13. Juni 2008 über die Neuordnung der Pflegefinanzierung, mit Wirkung seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3517 6847 Ziff. I; BBl 2005 2033).
1 Aufgehoben durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Risikoausgleich), mit Wirkung seit 1. Jan. 2012 (AS 2009 4755 4757; BBl 2004 5551).
1 Asylsuchende, vorläufig Aufgenommene und Schutzbedürftige ohne Aufenthaltsbewilligung, welche sich in der Schweiz aufhalten und Sozialhilfe beziehen, sind vom massgebenden Versichertenbestand für den Risikoausgleich ausgenommen.
2 Die Verwaltungsbehörden der Kantone und Gemeinden sowie ausnahmsweise des Bundes geben auf schriftliche Anfrage hin den zuständigen Organen der sozialen Krankenversicherung kostenlos diejenigen Daten bekannt, die für die Ermittlung der Versicherten nach Absatz 1 notwendig sind.
3 Zur Erfüllung seiner Aufgaben nach diesem Gesetz kann das Bundesamt von den Versicherern Daten zu den Versicherten nach Absatz 1 verlangen.
1 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 16. Dez. 2005, in Kraft seit 1. Jan. 2007 (AS 2006 4823; BBl 2002 6845).
1 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. März 2014 (Prämienkorrektur), in Kraft vom 1. Jan. 2015 bis zum 31. Dez. 2017 (AS 2014 2463; BBl 2012 1923).
1 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. März 2014 (Prämienkorrektur), in Kraft vom 1. Jan. 2015 bis zum 31. Dez. 2017 (AS 2014 2463; BBl 2012 1923).
1 Dieses Gesetz untersteht dem fakultativen Referendum.
2 Der Bundesrat bestimmt das Inkrafttreten. Er kann die Fristen in den Artikeln 98 Absatz 1, 99 Absatz 1 und 100 verkürzen.
Datum des Inkrafttretens: 1. Januar 199614 Art. 11–14, 18, 61 Abs. 4, 76 Abs. 4, 97–104 und 107 Abs. 2: 1. Juni 199515
1 Soweit die in den Artikeln 7 Absatz 7, 62 Absatz 2bis und 64 Absatz 8 erwähnten Verträge, Vereinbarungen oder statutarischen Ansprüche von der vorliegenden Änderung betroffen sind, fallen sie mit deren Inkrafttreten dahin.
2 Die Kantone erlassen bis zum Inkrafttreten dieser Änderung die Ausführungsbestimmungen zu Artikel 65. Ist der Erlass der definitiven Regelung zu Artikel 65 nicht fristgerecht möglich, so kann die Kantonsregierung eine provisorische Regelung treffen.
1 Die Einführung der leistungsbezogenen Pauschalen nach Artikel 49 Absatz 1 sowie die Anwendung der Finanzierungsregelung nach Artikel 49a mit Einschluss der Investitionskosten müssen spätestens am 31. Dezember 2011 abgeschlossen sein.
2 Der Bundesrat bestimmt:
3 Die kantonalen Spitalplanungen müssen spätestens drei Jahre nach dem Einführungszeitpunkt nach Absatz 1 den Anforderungen nach Artikel 39 entsprechen. Dabei müssen sie auf Betriebsvergleiche zu Qualität und Wirtschaftlichkeit abgestützt sein.
4 Kantone und Versicherer beteiligen sich bis zum Einführungszeitpunkt nach Absatz 1 entsprechend der vor der Gesetzesänderung geltenden Finanzierungsregelung an den Kosten der stationären Behandlungen. Während der Frist zur Anpassung der Spitallisten gemäss Absatz 3 haben die Kantone ihren Kostenanteil in allen Spitälern, die auf den aktuell gültigen Spitallisten aufgeführt sind, zu übernehmen.
5 Die Kantone setzen ihren Finanzierungsanteil nach Artikel 49a Absatz 2 spätestens per 1. Januar 2012 fest. Kantone, deren Durchschnittsprämie für Erwachsene im Einführungszeitpunkt nach Absatz 1 die schweizerische Durchschnittsprämie für Erwachsene unterschreitet, können ihren Vergütungsanteil zwischen 45 und 55 Prozent festlegen. Bis zum 1. Januar 2017 darf die jährliche Anpassung des Finanzierungsanteils ab erstmaliger Festsetzung höchstens 2 Prozentpunkte betragen.
6 Die Umsetzung der Regelung nach Artikel 41 Absatz 1bis erfolgt ebenfalls im Einführungszeitpunkt nach Absatz 1.
1 Die Beiträge an die Pflegeleistungen gemäss Artikel 25a Absatz 1 sind erstmals so festzulegen, dass sie der Summe der Vergütungen für die im dem Inkrafttreten vorangehenden Jahr ambulant und im Pflegeheim erbrachten Pflegeleistungen entsprechen. Kann diese Regelung im ersten Jahr nach Inkrafttreten dieser Gesetzesänderung nicht eingehalten werden, so nimmt der Bundesrat in den nachfolgenden Jahren die erforderlichen Anpassungen vor.
2 Die bei Inkrafttreten dieser Änderung geltenden Tarife und Tarifverträge sind innert drei Jahren an die vom Bundesrat festgesetzten Beiträge an die Pflegeleistungen anzugleichen. Die Kantonsregierungen regeln die Angleichung.
1 Der Versicherer vergütet die Leistungen an die versicherte Person (tiers garant), an den Leistungserbringer (tiers payant) oder an den Kanton, wenn der Kanton folgende Kosten übernimmt:
2 Wenn der Kanton die ausstehenden, zum Zeitpunkt des Inkrafttretens dieser Änderung fälligen Prämien und Kostenbeteiligungen, die zur Ausstellung eines Verlustscheins oder eines gleichwertigen Rechtstitels geführt haben, nicht übernimmt, bleiben die Aufschübe der Kostenübernahme für die Leistungen, die gestützt auf bisheriges Recht verfügt wurden, bestehen und die bis zum Inkrafttreten dieser Änderung erbrachten Leistungen werden nicht zurückerstattet. Sobald die versicherte Person die ausstehenden Prämien und Kostenbeteiligungen sowie die Verzugszinse und Betreibungskosten vollständig bezahlt hat, übernimmt der Versicherer die Kosten der erbrachten Leistungen.
3 Die Kantone führen innerhalb von zwei Jahren ab Inkrafttreten dieser Änderung das System der Prämienverbilligung nach Artikel 65 Absatz 1 ein. Solange die Prämienverbilligung direkt an die versicherte Person ausgerichtet wird, übernimmt der Kanton anstatt 85 Prozent 87 Prozent der Forderungen nach Artikel 64a Absatz 4.
Für die Leistungserbringer nach Artikel 35 Absatz 2 Buchstabe a legt der Bundesrat die Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit nach Artikel 56 Absatz 6 fest, wenn Versicherer und Leistungserbringer sich nicht innert 12 Monaten nach Inkrafttreten der vorliegenden Änderung vertraglich auf eine Methode geeinigt haben.
1 Spitäler, einschliesslich solcher, die Verträge nach Artikel 49a Absatz 4 abschliessen, haben Artikel 39 Absatz 1 Buchstabe f nach einer Übergangsfrist von drei Jahren nach Inkrafttreten der Änderung vom 19. Juni 2015 zu erfüllen.
2 Geburtshäuser, einschliesslich solcher, die Verträge nach Artikel 49a Absatz 4 abschliessen, sowie Pflegeheime haben Artikel 39 Absatz 1 Buchstabe f nach einer Übergangsfrist von fünf Jahren nach Inkrafttreten der Änderung vom 19. Juni 2015 zu erfüllen.
Die Kantone setzen das in Artikel 65 Absatz 1bis festgelegte System der Prämienverbilligung für Kinder innert zwei Jahren nach Inkrafttreten der Änderung vom 17. März 2017 um.
1 Kein Bedürfnisnachweis ist erforderlich für Ärztinnen und Ärzte, die vor Inkrafttreten der Änderung vom 14. Dezember 2018 nach Artikel 36 zugelassen wurden und in eigener Praxis zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung tätig waren.
2 Ärztinnen und Ärzte, die vor Inkrafttreten dieser Änderung ihre Tätigkeit in einer Einrichtung nach Artikel 36a oder im ambulanten Bereich eines Spitals nach Artikel 39 ausgeübt haben, müssen den Bedürfnisnachweis nicht erbringen, wenn sie ihre Tätigkeit in der gleichen Einrichtung oder im ambulanten Bereich des gleichen Spitals weiter ausüben.
1 [BS 1 3]. Dieser Bestimmung entspricht Artikel 117 der Bundesverfassung vom 18. April 1999 (SR 101).2 Fassung gemäss Ziff. I 9 des BG vom 8. Okt. 1999, in Kraft seit 1. Juni 2002 (AS 2002 701; BBl 1999 6128).3 BBl 1992 I 934 Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3371; BBl 1991 II 185 910, 1994 V 921, 1999 4523).5 Eingefügt durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3371; BBl 1991 II 185 910, 1994 V 921, 1999 4523).6 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. März 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2017 (AS 2014 3345; BBl 2013 7801 8387).7 Fassung gemäss Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5137; BBl 2012 1941).8 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 30. Sept. 2016 (Anpassung von Bestimmungen mit internationalem Bezug), in Kraft seit 1. Jan. 2018 (AS 2017 6717; BBl 2016 1).9 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 18. März 2005 (Prämienverbilligung), in Kraft seit 1. Jan. 2006 (AS 2005 3587; BBl 2004 4327).10 Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3371; BBl 1991 II 185 910, 1994 V 921, 1999 4523).11 Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3371; BBl 1991 II 185 910, 1994 V 921, 1999 4523).12 Eingefügt durch Ziff. I 9 des BG vom 8. Okt. 1999 zum Abk. zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft einerseits und der EG sowie ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit, in Kraft seit 1. Juni 2002 (AS 2002 701; BBl 1999 6128).13 Ursprünglich 6. Tit.14 Art. 1 der V vom 12. April 1995 über die Inkraftsetzung und Einführung des BG vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (AS 1995 1367).15 Art. 1 der V vom 12. April 1995 über die Inkraftsetzung und Einführung des BG vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (AS 1995 1367).16AS 2000 2305; BBl 1999 79317AS 2004 4375; BBl 2004 4259. Aufgehoben durch Ziff. I des BG vom 20. Dez. 2006 (Pflegetarife), mit Wirkung seit 21. Dez. 2006 (AS 2006 5767; BBl 2006 7555 7563).18AS 2005 3587; BBl 2004 4327. Aufgehoben durch Ziff. I des BG vom 17. März 2017, mit Wirkung seit 1. Jan. 2019 (AS 2018 1843; BBl 2016 7213 7943).19AS 2006 5767; BBl 2006 7555 7563. In Kraft bis zum 31. Dez. 2008.20AS 2008 2049; BBl 2004 555121AS 2008 2049; BBl 2004 5551. Aufgehoben durch Ziff. I des BG vom 21. März 2014, mit Wirkung seit 1. Jan. 2017 (AS 2014 3345; BBl 2013 7801 8387).22AS 2009 3517 6487 Ziff. I; BBl 2005 203323AS 2009 5265; BBl 2009 3413 3423. In Kraft bis 31. Dez. 2011.24AS 2011 3523; BBl 2009 6617 663125AS 2012 4087; BBl 2011 2519 252926AS 2013 2065; BBl 2012 9439. In Kraft bis 30. Juni 2016.27AS 2017 2201; BBl 2013 532128AS 2016 2265; BBl 2016 3515 3525. In Kraft bis 30. Juni 2019.29AS 2018 1843; BBl 2016 7213 794330AS 2019 1211; BBl 2018 6357 6741. In Kraft bis 30. Juni 2021.
1 Le disposizioni della legge federale del 6 ottobre 20001 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) sono applicabili all’assicurazione malattie, sempre che la presente legge o la legge del 26 settembre 20142 sulla vigilanza sull’assicurazione malattie (LVAMal) non preveda espressamente una deroga alla LPGA.3
2 Esse non sono applicabili ai seguenti settori:
1 RS 830.1
2 RS 832.12
3 Nuovo testo giusta il n. 2 dell’all. alla L del 26 set. 2014 sulla vigilanza sull’assicurazione malattie, in vigore dal 1° gen. 2016 (RU 2015 5137; FF 2012 1623).
4 Nuovo testo giusta il n. I dell’O dell’AF del 21 giu. 2002, in vigore dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3472; FF 2002 715).
1 La presente legge disciplina l’assicurazione sociale contro le malattie (assicurazione sociale malattie). Questa comprende l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l’assicurazione d’indennità giornaliera facoltativa.
2 L’assicurazione sociale malattie accorda prestazioni in caso di:
1 Abrogato dal n. 11 dell’all. alla LF del 6 ott. 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, con effetto dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3371; FF 1991 II 178 766, 1994 V 897, 1999 3896).
1 Ogni persona domiciliata in Svizzera deve assicurarsi o farsi assicurare dal proprio rappresentante legale per le cure medico-sanitarie entro tre mesi dall’acquisizione del domicilio o dalla nascita in Svizzera.
2 Il Consiglio federale può prevedere eccezioni all’obbligo d’assicurazione, segnatamente per le persone beneficiarie di privilegi, immunità e facilitazioni di cui all’articolo 2 capoverso 2 della legge del 22 giugno 20071 sullo Stato ospite.2
3 Può estendere l’obbligo d’assicurazione a persone non aventi il domicilio in Svizzera, in particolare a quelle che:
4 L’obbligo d’assicurazione è sospeso per le persone soggette per più di 60 giorni consecutivi alla legge federale del 19 giugno 19925 sull’assicurazione militare (LAM). Il Consiglio federale disciplina la procedura.6
1 RS 192.12
2 Nuovo testo giusta il n. II 11 dell’all. alla LF del 22 giu. 2007 sullo Stato ospite, in vigore dal 1° gen. 2008 (RU 2007 6637; FF 2006 7359).
3 Nuovo testo giusta il n. 11 dell’all. alla LF del 6 ott. 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, in vigore dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3371; FF 1991 II 178 766, 1994 V 897, 1999 3896).
4 RS 830.1
5 RS 833.1
6 Introdotto dal n. I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° gen. 2001 (RU 2000 2305; FF 1999 687).
Le persone tenute ad assicurarsi possono scegliere liberamente tra gli assicuratori che dispongono di un’autorizzazione all’esercizio dell’assicurazione sociale malattie conformemente alla LVAMal2.
1 Nuovo testo giusta il n. 2 dell’all. alla L del 26 set. 2014 sulla vigilanza sull’assicurazione malattie, in vigore dal 1° gen. 2016 (RU 2015 5137; FF 2012 1623).
2 RS 832.12
Sono assicurati presso lo stesso assicuratore:
1 Introdotto dal n. I della LF del 6 ott. 2000 (RU 2002 858; FF 2000 3537). Nuovo testo giusta il n. I 8 della LF del 14 dic. 2001 relativa alle disposizioni concernenti la libera circolazione delle persone dell’Acc. di emendamento della Conv. istitutiva dell’AELS, in vigore dal 1° giu. 2002 (RU 2002 685; FF 2001 4435).
2 Nuova espr. giusta il n. I della LF del 30 set. 2016 (Adeguamento delle disposizioni con pertinenza internazionale), in vigore dal 1° gen. 2018 (RU 2017 6717; FF 2016 1). Di detta mod. é tenuto conto in tutto il presente testo.
1 Se l’affiliazione è tempestiva (art. 3 cpv. 1), l’assicurazione inizia dall’acquisizione del domicilio o dalla nascita in Svizzera. Il Consiglio federale stabilisce l’inizio dell’assicurazione delle persone menzionate nell’articolo 3 capoverso 3.
2 In caso d’affiliazione tardiva, l’assicurazione inizia dal giorno dell’affiliazione. L’assicurato deve pagare un supplemento di premio se il ritardo non è giustificabile. Il Consiglio federale ne stabilisce i tassi indicativi, tenendo conto del livello dei premi nel luogo di residenza dell’assicurato e della durata del ritardo. Se il pagamento del supplemento risulta oltremodo gravoso per l’assicurato, l’assicuratore lo riduce, considerate equamente la situazione dell’assicurato e le circostanze del ritardo.
3 L’assicurazione ha termine quando l’assicurato cessa di essere soggetto all’obbligo d’assicurazione.
1 I Cantoni provvedono all’osservanza dell’obbligo d’assicurazione.
2 L’autorità designata dal Cantone affilia a un assicuratore le persone tenute ad assicurarsi che non abbiano assolto questo obbligo tempestivamente.
1 I Cantoni informano circa l’obbligo di assicurazione:
2 L’informazione secondo il capoverso 1 vale automaticamente per i familiari residenti in uno Stato membro dell’Unione europea, in Islanda o in Norvegia.4
3 L’autorità designata dal Cantone assegna a un assicuratore le persone che non hanno assolto tempestivamente l’obbligo di assicurazione. Decide inoltre delle domande di esenzione dall’obbligo di assicurazione. È fatto salvo l’articolo 18 capoversi 2bis e 2ter.
4 Gli assicuratori comunicano all’autorità cantonale competente i dati necessari per il controllo dell’osservanza dell’obbligo di assicurazione.
1 Introdotto dal n. I della LF del 6 ott. 2000, in vigore dal 1° giu. 2002 (RU 2002 858; FF 2000 3537).
2 Nuovo testo giusta il n. I 8 della LF del 14 dic. 2001 relativa alle disposizioni concernenti la libera circolazione delle persone dell’Acc. di emendamento della Conv. istitutiva dell’AELS, in vigore dal 1° giu. 2002 (RU 2002 685; FF 2001 4435).
3 Nuovo testo giusta il n. I 8 della LF del 14 dic. 2001 relativa alle disposizioni concernenti la libera circolazione delle persone dell’Acc. di emendamento della Conv. istitutiva dell’AELS, in vigore dal 1° giu. 2002 (RU 2002 685; FF 2001 4435).
4 Nuovo testo giusta il n. I 8 della LF del 14 dic. 2001 relativa alle disposizioni concernenti la libera circolazione delle persone dell’Acc. di emendamento della Conv. istitutiva dell’AELS, in vigore dal 1° giu. 2002 (RU 2002 685; FF 2001 4435).
1 L’assicurato può cambiare assicuratore per la fine d’un semestre di un anno civile con preavviso di tre mesi.
2 Al momento della notifica dei nuovi premi, l’assicurato può, con preavviso di un mese, cambiare assicuratore per la fine del mese che precede la validità dei nuovi premi. L’assicuratore deve annunciare i nuovi premi approvati dall’Ufficio federale della sanità pubblica1 (Ufficio federale) a ogni assicurato con almeno due mesi d’anticipo e segnalare il diritto di cambiare assicuratore.2
3 Se l’assicurato deve cambiare assicuratore perché trasferisce il suo domicilio o cambia posto di lavoro, l’affiliazione termina al momento del trasferimento del domicilio o dell’inizio dell’attività presso il nuovo datore di lavoro.
4 Se un assicuratore, volontariamente o sulla base di una decisione di un’autorità, non esercita più l’assicurazione sociale malattie, il rapporto assicurativo termina con il ritiro dell’autorizzazione secondo l’articolo 43 LVAMal3.4
5 Il rapporto d’assicurazione termina solo se il nuovo assicuratore ha comunicato a quello precedente che assicura l’interessato senza interruzione della protezione assicurativa. Se omette questa conferma, deve risarcire all’assicurato il danno risultante, in particolare la differenza di premio. L’assicuratore che ha ricevuto la comunicazione informa la persona interessata sulla data a partire dalla quale essa non è più assicurata presso di lui.
6 Il precedente assicuratore che impedisce il cambiamento d’assicuratore deve risarcire all’assicurato il danno risultante, in particolare la differenza di premio.5
7 In caso di cambiamento d’assicuratore, il precedente assicuratore non può costringere l’assicurato a disdire anche le assicurazioni complementari di cui all’articolo 2 capoverso 2 LVAMal stipulate presso di lui.6
8 L’assicuratore non può disdire le assicurazioni complementari di cui all’articolo 2 capoverso 2 LVAMal per il solo motivo che l’assicurato cambia assicuratore per l’assicurazione sociale malattie.7
1 La designazione dell’unità amministrativa è stata adattata in applicazione dell’art. 16 cpv. 3 dell’O del 17 nov. 2004 sulle pubblicazioni (RU 2004 4937).
2 Nuovo testo giusta il n. I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° ott. 2000 (RU 2000 2305; FF 1999 687).
3 RS 832.12
4 Nuovo testo giusta il n. 2 dell’all. alla L del 26 set. 2014 sulla vigilanza sull’assicurazione malattie, in vigore dal 1° gen. 2016 (RU 2015 5137; FF 2012 1623).
5 Introdotto dal n. I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° ott. 2000 (RU 2000 2305; FF 1999 687).
6 Introdotto dal n. I della LF del 24 mar. 2000 (RU 2000 2305; FF 1999 687). Nuovo testo giusta il n. 2 dell’all. alla L del 26 set. 2014 sulla vigilanza sull’assicurazione malattie, in vigore dal 1° gen. 2016 (RU 2015 5137; FF 2012 1623).
7 Introdotto dal n. I della LF del 24 mar. 2000 (RU 2000 2305; FF 1999 687). Nuovo testo giusta il n. 2 dell’all. alla L del 26 set. 2014 sulla vigilanza sull’assicurazione malattie, in vigore dal 1° gen. 2016 (RU 2015 5137; FF 2012 1623).
1 La copertura di infortuni può essere sospesa fintanto che l’assicurato è interamente coperto per questo rischio, a titolo obbligatorio, giusta la legge federale del 20 marzo 19811 sull’assicurazione contro gli infortuni (LAINF). L’assicuratore procede alla sospensione su richiesta dell’assicurato, il quale deve provare di essere interamente assicurato ai sensi della LAINF. Il premio è ridotto in proporzione.
2 Gli infortuni sono coperti ai sensi della presente legge non appena la copertura dell’infortunio giusta la LAINF cessa in tutto o in parte.
3 L’assicurazione sociale malattie prende a carico tutti i postumi d’infortunio che essa assicurava prima della sospensione dell’assicurazione.
Al momento dell’affiliazione all’assicurazione sociale malattie, l’assicuratore deve indicare per scritto all’assicurato il suo diritto giusta l’articolo 8.
1 Il datore di lavoro informa per scritto la persona che lascia il proprio posto di lavoro o cessa di essere assicurata contro gli infortuni non professionali conformemente alla LAINF1, sull’obbligo di avvertire il suo assicuratore, in virtù della presente legge. Lo stesso obbligo incombe all’assicurazione contro la disoccupazione, qualora il diritto alle prestazioni di quest’ultima scada prima che l’interessato abbia assunto un nuovo lavoro.
2 Se l’assicurato non adempie il proprio obbligo secondo il capoverso 1, l’assicuratore può esigere il pagamento dell’aliquota del premio corrispondente alla copertura dell’infortunio, inclusi gli interessi di mora, per il periodo compreso tra la cessazione della copertura secondo la LAINF e il momento in cui l’assicuratore è giunto a conoscenza di quest’ultima. Se il datore di lavoro o l’assicurazione contro la disoccupazione non adempiono i loro obblighi in conformità al capoverso 1, l’assicuratore può avanzare pretese analoghe nei loro confronti.
1 Abrogati dal n. 2 dell’all. alla L del 26 set. 2014 sulla vigilanza sull’assicurazione malattie, con effetto dal 1° gen. 2016 (RU 2015 5137; FF 2012 1623).
1 Gli assicuratori il cui effettivo di assicurati con un rischio di malattia elevato è inferiore a quello medio dell’insieme degli assicuratori versano tasse di rischio all’istituzione comune (art. 18).
2 Gli assicuratori il cui effettivo di assicurati con un rischio di malattia elevato è superiore a quello medio dell’insieme degli assicuratori ricevono contributi compensativi dall’istituzione comune.
3 Le tasse di rischio e i contributi compensativi devono compensare integralmente le differenze medie di rischio tra i gruppi di rischio determinanti.
4 Il rischio di malattia elevato è definito dall’età, dal sesso e da altri indicatori di morbilità appropriati. Il Consiglio federale stabilisce gli indicatori.
5 Gli assicurati che il 31 dicembre dell’anno in questione non hanno ancora compiuto i 19 anni (minorenni) sono esclusi dall’effettivo di assicurati determinante.2
1 Nuovo testo giusta il n. I della LF del 21 mar. 2014, in vigore dal 1° gen. 2017 (RU 2014 3345; FF 2013 6733 7221).
2 Introdotto dal n. I della LF del 17 mar. 2017, in vigore dal 1° gen. 2019 (RU 2018 1843; FF 2016 6479 7149).
1 Gli assicuratori beneficiano di uno sgravio nella compensazione dei rischi per gli assicurati che il 31 dicembre dell’anno in questione hanno un’età compresa tra i 19 e i 25 anni (giovani adulti).
2 Lo sgravio corrisponde al 50 per cento della differenza tra i costi medi delle prestazioni pagate dagli assicuratori per tutti gli assicurati adulti e i costi medi delle prestazioni pagate dagli assicuratori per tutti i giovani adulti.
3 Lo sgravio è finanziato in modo uniforme mediante l’aumento delle tasse di rischio e la riduzione dei contributi compensativi per gli assicurati che il 31 dicembre dell’anno in questione hanno già compiuto i 26 anni.
4 Sono considerati adulti i giovani adulti e gli assicurati che il 31 dicembre dell’anno in questione hanno già compiuto i 26 anni.
1 Introdotto dal n. I della LF del 17 mar. 2017, in vigore dal 1° gen. 2019 (RU 2018 1843; FF 2016 6479 7149).
1 Per il calcolo della compensazione dei rischi è determinante la struttura dell’effettivo degli assicurati nell’anno civile per il quale si procede alla compensazione dei rischi (anno della compensazione).
2 Le differenze medie di rischio per età, sesso e ulteriori indicatori di morbilità stabiliti dal Consiglio federale sono calcolate sulla base della situazione esistente nell’anno civile precedente l’anno della compensazione.
3 Il Consiglio federale può prevedere eccezioni nella presa in conto degli indicatori di morbilità per il calcolo della compensazione dei rischi.
1 Nuovo testo giusta il n. I della LF del 21 mar. 2014, in vigore dal 1° gen. 2017 (RU 2014 3345; FF 2013 6733 7221).
1 L’istituzione comune (art. 18) esegue la compensazione dei rischi tra assicuratori in ogni singolo Cantone.
2 Il Consiglio federale emana le disposizioni d’esecuzione per la compensazione dei rischi. Tiene conto degli sforzi tesi a economizzare i costi e impedisce l’aumento della compensazione dei costi. Dopo aver sentito gli assicuratori, stabilisce gli indicatori di morbilità. Ogni indicatore supplementare va sottoposto a un’analisi dell’efficacia.
3 Il Consiglio federale disciplina:
1 Introdotto dal n. I della LF del 21 mar. 2014, in vigore dal 1° gen. 2017 (RU 2014 3345; FF 2013 6733 7221).
1 Gli assicuratori creano un’istituzione comune nella forma di una fondazione. L’atto di fondazione e i regolamenti dell’istituzione devono essere approvati dal Dipartimento. Se gli assicuratori non creano l’istituzione comune, vi provvede il Consiglio federale. Esso emana le necessarie prescrizioni se gli assicuratori non s’accordano sulla gestione dell’istituzione.
2 L’istituzione comune assume i costi delle prestazioni legali in vece degli assicuratori insolvibili conformemente all’articolo 51 LVAMal1.2
2bis L’Istituzione comune decide delle domande di esenzione dall’obbligo di assicurazione di beneficiari di rendite e dei loro familiari che risiedono in uno Stato membro dell’Unione europea, in Islanda o in Norvegia.3
2ter Essa assegna a un assicuratore i beneficiari di rendite e i loro familiari che risiedono in uno Stato membro dell’Unione europea, in Islanda o in Norvegia e che non hanno assolto tempestivamente l’obbligo di assicurazione.4
2quater Essa assiste i Cantoni nell’applicazione della riduzione dei premi a favore degli assicurati residenti in uno Stato membro dell’Unione europea, in Islanda o in Norvegia, conformemente all’articolo 65a.5
2quinquies Essa effettua la riduzione dei premi conformemente all’articolo 66a.6
2sexies Essa può assumere dai Cantoni ulteriori compiti d’esecuzione contro indennità.7
2septies Essa gestisce il fondo per i controlli postdonazione di cui all’articolo 15b della legge dell’8 ottobre 20048 sui trapianti.9
3 Il Consiglio federale può assegnare all’istituzione comune altri compiti, segnatamente in materia d’esecuzione di obblighi internazionali.
4 Gli assicuratori possono conferirle di comune accordo determinati compiti d’interesse generale, segnatamente d’ordine amministrativo e tecnico.
5 Per finanziare l’esecuzione dei compiti secondo i capoversi 2 e 4, gli assicuratori devono versare contributi all’istituzione comune, a carico dell’assicurazione sociale malattie. L’istituzione comune riscuote questi contributi e, in caso di pagamento tardivo, un interesse di mora. L’importo dei contributi e dell’interesse di mora è stabilito dai regolamenti dell’istituzione comune.10
5bis La Confederazione assume il finanziamento dei compiti di cui ai capoversi 2bis–2quinquies.11
6 Il Consiglio federale disciplina il finanziamento dei compiti assegnati all’istituzione comune giusta il capoverso 3.
7 L’istituzione comune tiene conti distinti per ognuno dei compiti. Beneficia dell’esenzione fiscale secondo l’articolo 80 LPGA12.13
8 Ai ricorsi al Tribunale amministrativo federale contro decisioni dell’istituzione comune secondo i capoversi 2bis, 2ter e 2quinquies è applicabile per analogia l’articolo 85bis capoversi 2 e 3 della legge federale del 20 dicembre 194614 sull’assicurazione per la vecchiaia e i superstiti.15
1 RS 832.12
2 Nuovo testo giusta il n. 2 dell’all. alla L del 26 set. 2014 sulla vigilanza sull’assicurazione malattie, in vigore dal 1° gen. 2016 (RU 2015 5137; FF 2012 1623).
3 Introdotto dal n. I della LF del 6 ott. 2000 (RU 2002 858; FF 2000 3537). Nuovo testo giusta il n. I 8 della LF del 14 dic. 2001 relativa alle disposizioni concernenti la libera circolazione delle persone dell’Acc. di emendamento della Conv. istitutiva dell’AELS, in vigore dal 1° giu. 2002 (RU 2002 685; FF 2001 4435).
4 Introdotto dal n. I della LF del 6 ott. 2000 (RU 2002 858; FF 2000 3537). Nuovo testo giusta il n. I 8 della LF del 14 dic. 2001 relativa alle disposizioni concernenti la libera circolazione delle persone dell’Acc. di emendamento della Conv. istitutiva dell’AELS, in vigore dal 1° giu. 2002 (RU 2002 685; FF 2001 4435).
5 Introdotto dal n. I della LF del 6 ott. 2000 (RU 2002 858; FF 2000 3537). Nuovo testo giusta il n. I 8 della LF del 14 dic. 2001 relativa alle disposizioni concernenti la libera circolazione delle persone dell’Acc. di emendamento della Conv. istitutiva dell’AELS, in vigore dal 1° giu. 2002 (RU 2002 685; FF 2001 4435).
6 Introdotto dal n. I della LF del 6 ott. 2000, in vigore dal 1° giu. 2002 (RU 2002 858; FF 2000 3537).
7 Introdotto dal n. I della LF del 6 ott. 2000, in vigore dal 1° giu. 2002 (RU 2002 858; FF 2000 3537).
8 RS 810.21
9 Introdotto dal n. II 1 della LF del 19 giu. 2015, in vigore dal 15 nov. 2017 (RU 2016 1163, 2017 5629; FF 2013 1969).
10 Nuovo testo giusta il n. I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° ott. 2000 (RU 2000 2305; FF 1999 687).
11 Introdotto dal n. I della LF del 6 ott. 2000, in vigore dal 1° giu. 2002 (RU 2002 858; FF 2000 3537).
12 RS 830.1
13 Nuovo testo del per. giusta il n. 11 dell’all. alla LF del 6 ott. 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, in vigore dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3371; FF 1991 II 178 766, 1994 V 897, 1999 3896).
14 RS 831.10
15 Introdotto dal n. 110 dell’all. alla L del 17 giu. 2005 sul Tribunale amministrativo federale, in vigore dal 1° gen. 2007 (RU 2006 2197 1069; FF 2001 3764).
1 Gli assicuratori promuovono la prevenzione delle malattie.
2 Essi gestiscono congiuntamente con i Cantoni un’istituzione avente lo scopo di stimolare, coordinare e valutare misure atte a promuovere la salute e a prevenire le malattie. Se l’istituzione non è fondata dagli assicuratori e dai Cantoni, il compito è assunto dalla Confederazione.
3 L’organo direttivo dell’istituzione è composto di rappresentanti degli assicuratori, dei Cantoni, dell’INSAI, della Confederazione, dei medici, delle cerchie scientifiche e delle organizzazioni specializzate nella prevenzione.
1 Ogni persona assicurata obbligatoriamente ai sensi della presente legge versa un contributo annuo per la prevenzione generale delle malattie.
2 Il Dipartimento stabilisce il contributo su proposta dell’istituzione. Fa rapporto alle competenti Commissioni delle Camere federali sull’impiego di tale contributo.1
3 Esso vigila sull’attività dell’istituzione. I bilanci, i conti e il rapporto d’attività sono presentati per approvazione all’Ufficio federale.
1 Nuovo testo giusta il n. II 10 dell’all. alla LF del 22 mar. 2002 concernente l’adeguamento di disposizioni organizzative del diritto federale, in vigore dal 1° feb. 2003 (RU 2003 187; FF 2001 3431).
1 Abrogato dal n. 2 dell’all. alla L del 26 set. 2014 sulla vigilanza sull’assicurazione malattie, con effetto dal 1° gen. 2016 (RU 2015 5137; FF 2012 1623).
1 Introdotto dal n. I della LF del 18 dic. 1998 (RU 1999 2041; FF 1998 940 946). Abrogato dal n. 2 dell’all. alla L del 26 set. 2014 sulla vigilanza sull’assicurazione malattie, con effetto dal 1° gen. 2016 (RU 2015 5137; FF 2012 1623).
1 Abrogato dal n. 2 dell’all. alla L del 26 set. 2014 sulla vigilanza sull’assicurazione malattie, con effetto dal 1° gen. 2016 (RU 2015 5137; FF 2012 1623).
1 Introdotto dal n. I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero (RU 2008 2049; FF 2004 4903). Abrogato dal n. 2 dell’all. alla L del 26 set. 2014 sulla vigilanza sull’assicurazione malattie, con effetto dal 1° gen. 2016 (RU 2015 5137; FF 2012 1623).
1 L’Ufficio federale di statistica elabora le basi statistiche necessarie per valutare il funzionamento e gli effetti della presente legge. A tale scopo rileva i dati necessari presso gli assicuratori, i fornitori di prestazioni e la popolazione.
2 Le persone fisiche e giuridiche interpellate sono tenute a fornire le informazioni richieste. I dati devono essere messi a disposizione gratuitamente.
3 Il trattamento di dati a fini statistici è retto dalla legge federale del 9 ottobre 19923 sulla statistica federale.
1 Nuovo testo giusta il n. I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903).
2 Abrogata dal n. 2 dell’all. alla L del 26 set. 2014 sulla vigilanza sull’assicurazione malattie, con effetto dal 1° gen. 2016 (RU 2015 5137; FF 2012 1623).
3 RS 431.01
1 L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25–31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32–34.
2 Le prestazioni assunte sono collegate alla data o al periodo di trattamento.1
1 Introdotto dal n. 2 dell’all. alla L del 26 set. 2014 sulla vigilanza sull’assicurazione malattie, in vigore dal 1° gen. 2016 (RU 2015 5137; FF 2012 1623).
1 L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
2 Queste prestazioni comprendono:
1 Nuovo testo giusta il n. I 3 della LF del 13 giu. 2008 concernente il nuovo ordinamento del finanziamento delle cure, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3517 6847 n. I; FF 2005 1839).
2 Nuovo testo giusta il n. I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903).
3 Abrogata dal n. I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), con effetto dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903).
4 Introdotta dal n. I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903).
5 Introdotta dal n. I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° gen. 2001 (RU 2000 2305; FF 1999 687).
1 L’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie presta un contributo alle cure dispensate ambulatoriamente in base a una prescrizione medica e a un comprovato bisogno terapeutico, anche in istituzioni con strutture diurne o notturne o in una casa di cura.2
2 I costi delle cure acute e transitorie che si rivelano necessarie in seguito a un soggiorno ospedaliero e sono dispensate in base a una prescrizione medica sono rimunerati dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie e dal Cantone di domicilio dell’assicurato per due settimane al massimo secondo le disposizioni sul finanziamento ospedaliero (art. 49a Remunerazione delle prestazioni ospedaliere). Assicuratori e fornitori di prestazioni convengono importi forfettari.
3 Il Consiglio federale designa le cure e disciplina la procedura di accertamento del bisogno.
4 Il Consiglio federale fissa i contributi in franchi differenziandoli a seconda del bisogno terapeutico. È determinante il costo calcolato secondo il bisogno in cure della qualità necessaria, dispensate in modo efficiente ed economico. Le cure sono sottoposte a un controllo della qualità. Il Consiglio federale determina le modalità.
5 I costi delle cure non coperti dalle assicurazioni sociali possono essere addossati all’assicurato solo per un importo massimo corrispondente al 20 per cento del contributo alle cure massimo fissato dal Consiglio federale. I Cantoni disciplinano il finanziamento residuo. La determinazione e il versamento del finanziamento residuo competono al Cantone nel quale l’assicurato è domiciliato. Nel caso delle cure ambulatoriali, il finanziamento residuo è retto dalle disposizioni del Cantone di ubicazione del fornitore di prestazioni. La degenza in una casa di cura non fonda una nuova competenza. Se, al momento del ricovero, nel Cantone di domicilio non vi è disponibilità di posti letto in una casa di cura situata nei pressi del domicilio dell’assicurato, il finanziamento residuo è assunto dal Cantone di domicilio conformemente alle disposizioni del Cantone di ubicazione del fornitore di prestazioni. Questo finanziamento residuo e il diritto dell’assicurato alla degenza nella casa di cura in questione sono garantiti senza limiti di tempo.3
1 Introdotto dal n. I 3 della LF del 13 giu. 2008 concernente il nuovo ordinamento del finanziamento delle cure, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3517 6847 n. I; FF 2005 1839).
2 Vedi anche le disp. trans. della mod. del 13 giu. 2008 alla fine del presente testo.
3 Nuovo testo giusta il n. I della LF del 29 set. 2017, in vigore dal 1° gen. 2019 (RU 2018 2989; FF 2016 3491 4021).
L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi di determinati esami destinati ad individuare precocemente le malattie nonché misure preventive in favore di assicurati particolarmente in pericolo. Tali esami o misure preventive sono effettuati o prescritti da un medico.
Per le infermità congenite (art. 3 cpv. 2 LPGA2) che non sono coperte dall’assicurazione per l’invalidità, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume gli stessi costi delle prestazioni in caso di malattia.
1 Nuovo testo giusta il n. 11 dell’all. alla LF del 6 ott. 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, in vigore dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3371; FF 1991 II 178 766, 1994 V 897, 1999 3896).
2 RS 830.1
Per gli infortuni ai sensi dell’articolo 1 capoverso 2 lettera b1, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume gli stessi costi delle prestazioni in caso di malattia.
1 Ora: art. 1a cpv. 2 lett. b
1 Oltre ai costi delle prestazioni in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume quelli delle prestazioni specifiche di maternità.
2 Quest’ultime comprendono:
1 Nuovo testo giusta il n. I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903).
2 Introdotta dal n. I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° gen. 2001 (RU 2000 2305; FF 1999 687).
In caso d’interruzione non punibile della gravidanza ai sensi dell’articolo 119 del Codice penale2, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume gli stessi costi delle prestazioni in caso di malattia.
1 Nuovo testo giusta il n. II della LF del 23 mar. 2001 (Interruzione della gravidanza), in vigore dal 1° ott. 2002 (RU 2002 2981; FF 1998 2361 4285).
2 RS 311.0
1 L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
2 Essa assume pure i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio ai sensi dell’articolo 1 capoverso 2 lettera b1.
1 Ora: art. 1a cpv. 2 lett. b
1 Le prestazioni di cui agli articoli 25–31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L’efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
2 L’efficacia, l’appropriatezza e l’economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente.
1 Il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni.
2 Definisce le prestazioni di cui all’articolo 25 capoverso 2 non effettuate da un medico o chiropratico e le prestazioni di cui agli articoli 26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31 capoverso 1.
3 Determina in quale misura l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi d’una prestazione, nuova o contestata, la cui efficacia, idoneità o economicità sono ancora in fase di valutazione.
4 Nomina commissioni che consulta ai fini della designazione delle prestazioni. Provvede al coordinamento dei lavori di queste commissioni.
5 Può delegare al Dipartimento o all’Ufficio federale le competenze di cui ai capoversi 1–3.
1 Per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25–33.
2 Il Consiglio federale può prevedere che l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma:
3 Può limitare l’assunzione dei costi di cui al capoverso 2.2
1 Nuovo testo giusta il n. I della LF del 30 set. 2016 (Adeguamento delle disposizioni con pertinenza internazionale), in vigore dal 1° gen. 2018 (RU 2017 6717; FF 2016 1).
2 Introdotto dal n. I della LF del 30 set. 2016 (Adeguamento delle disposizioni con pertinenza internazionale), in vigore dal 1° gen. 2018 (RU 2017 6717; FF 2016 1).
1 Sono autorizzati a esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie i fornitori di prestazioni che adempiono le condizioni giusta gli articoli 36–40.
2 Sono fornitori di prestazioni:
1 Nuovo testo giusta il n. I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903).
2 Introdotta dal n. I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° gen. 2001 (RU 2000 2305; FF 1999 687).
3 Introdotta dal n. I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° gen. 2001 (RU 2000 2305; FF 1999 687).
1 Sono autorizzati i medici titolari del diploma federale che dispongono di un perfezionamento riconosciuto dal Consiglio federale.
2 Il Consiglio federale disciplina l’autorizzazione dei medici titolari di un attestato scientifico equivalente.
3 Per le prestazioni di cui all’articolo 31, i dentisti sono parificati ai medici.
1 Vedi anche le disp. trans. della mod. del 21 giu. 2013 alla fine del presente testo.
Sono autorizzati gli istituti che dispensano cure ambulatoriali effettuate dai corrispettivi medici che adempiono i requisiti di cui all’articolo 36.
1 Introdotto dal n. I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° gen. 2001 (RU 2000 2305; FF 1999 687). Vedi anche le disp. trans. della mod. del 21 giu. 2013 alla fine del presente testo.
1 Sono autorizzati i farmacisti titolari del diploma federale e che possiedono un perfezionamento riconosciuto dal Consiglio federale.
2 Il Consiglio federale disciplina l’autorizzazione dei farmacisti titolari di un attestato scientifico equivalente.
3 I Cantoni stabiliscono le condizioni alle quali i medici autorizzati a condurre una farmacia sono parificati ai farmacisti. Considerano segnatamente le possibilità d’accesso dei pazienti a una farmacia.
Il Consiglio federale disciplina l’autorizzazione per i fornitori di prestazioni di cui all’articolo 35 capoverso 2 lettere c–g, i e m.2 Esso sente dapprima i Cantoni e le organizzazioni interessate.
1 Nuovo testo giusta il n. I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° ott. 2000 (RU 2000 2305; FF 1999 687).
2 Nuovo testo giusta il n. I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903).
1 Gli stabilimenti e i rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o all’attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali) sono autorizzati se:
2 I Cantoni coordinano le loro pianificazioni.4
2bis Nel settore della medicina altamente specializzata i Cantoni approntano insieme una pianificazione per tutta la Svizzera. Se non assolvono questo compito in tempo utile, il Consiglio federale stabilisce quali ospedali per quali prestazioni devono figurare negli elenchi dei Cantoni.5
2ter Il Consiglio federale emana criteri di pianificazione uniformi in base alla qualità e all’economicità. Sente dapprima i Cantoni, i fornitori di prestazioni e gli assicuratori.6
3 Le condizioni di cui al capoverso 1 si applicano per analogia alle case per partorienti, nonché agli stabilimenti, agli istituti o ai rispettivi reparti che dispensano cure, assistenza medica e misure di riabilitazione per pazienti lungodegenti (case di cura).7
1 Vedi anche le disp. trans. della mod. del 21 giu. 2013 alla fine del presente testo.
2 Introdotta dall’art. 25 della LF del 19 giu. 2015 sulla cartella informatizzata del paziente, in vigore dal 15 apr. 2017 (RU 2017 2201; FF 2013 4559). Vedi anche le disp. trans. di detta mod. alla fine del presente testo.
3 RS 816.1
4 Nuovo testo giusta il n. I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903).Vedi anche le disp. fin. di detta mod. alla fine del presente testo.
5 Introdotto dal n. I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903).Vedi anche le disp. fin. di detta mod. alla fine del presente testo.
6 Introdotto dal n. I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903).Vedi anche le disp. fin. di detta mod. alla fine del presente testo.
7 Nuovo testo giusta il n. I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903).Vedi anche le disp. fin. di detta mod. alla fine del presente testo.
1 Sono autorizzati gli stabilimenti di cura balneare riconosciuti dal Dipartimento.
2 Il Consiglio federale stabilisce le condizioni che questi stabilimenti devono soddisfare in materia di direzione medica, personale specializzato necessario, tecniche terapeutiche e fonti termali.
1 In caso di cura ambulatoriale l’assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia. L’assicuratore assume i costi secondo la tariffa applicata al fornitore di prestazioni scelto.23
1bis In caso di cura ospedaliera l’assicurato ha la libera scelta tra gli ospedali che figurano nell’elenco del suo Cantone di domicilio o in quello del Cantone di ubicazione dell’ospedale (ospedale figurante nell’elenco). In caso di cura ospedaliera in un ospedale figurante nell’elenco, l’assicuratore e il Cantone di domicilio remunerano la loro quotaparte rispettiva giusta l’articolo 49a al massimo secondo la tariffa applicata per la cura in questione in un ospedale figurante nell’elenco del Cantone di domicilio.4
1ter Il capoverso 1bis si applica per analogia alle case per partorienti.5
2 In caso di cura ospedaliera in Svizzera, gli assicurati che risiedono in uno Stato membro dell’Unione europea, in Islanda o in Norvegia hanno la libera scelta tra gli ospedali figuranti nell’elenco.6
2bis Se i seguenti assicurati che risiedono in uno Stato membro dell’Unione europea, in Islanda o in Norvegia si avvalgono di cure ospedaliere in un ospedale figurante nell’elenco, l’assicuratore e il Cantone con cui essi hanno un rapporto assumono la remunerazione al massimo secondo la tariffa applicata per la cura in questione in un ospedale figurante nell’elenco di tale Cantone:
2ter Se gli assicurati che risiedono in uno Stato membro dell’Unione europea, in Islanda o in Norvegia e percepiscono una rendita svizzera o i loro familiari si avvalgono di cure ospedaliere in un ospedale figurante nell’elenco, l’assicuratore e tutti i Cantoni congiuntamente assumono la remunerazione al massimo secondo la tariffa applicata per la cura in questione in un ospedale figurante nell’elenco del Cantone di riferimento. Il Consiglio federale designa il Cantone di riferimento.8
3 Se in caso di cura ospedaliera, per motivi d’ordine medico, l’assicurato ricorre ai servizi di un ospedale che non figura nell’elenco del Cantone di domicilio, l’assicuratore e il Cantone remunerano la loro quotaparte rispettiva giusta l’articolo 49a. Salvo nei casi d’urgenza, è necessaria un’autorizzazione del Cantone di domicilio.9
3bis Sono considerati motivi di ordine medico secondo i capoversi 2 e 3 i casi d’urgenza e quelli in cui le prestazioni necessarie non possono essere dispensate:
4 D’intesa con l’assicuratore, l’assicurato può limitare la propria scelta ai fornitori di prestazioni designati dall’assicuratore secondo criteri finanziariamente più vantaggiosi (art. 62 cpv. 1 e 3). L’assicuratore deve allora assumere solo i costi delle prestazioni effettuate o ordinate da questi fornitori di prestazioni; il capoverso 2 è applicabile per analogia. Le prestazioni obbligatorie per legge sono comunque assicurate.
1 Introdotta dal n. I della LF del 30 set. 2016 (Adeguamento delle disposizioni con pertinenza internazionale), in vigore dal 1° gen. 2018 (RU 2017 6717; FF 2016 1).
2 Nuovo testo del per. giusta il n. I della LF del 30 set. 2016 (Adeguamento delle disposizioni con pertinenza internazionale), in vigore dal 1° gen. 2018 (RU 2017 6717; FF 2016 1).
3 Nuovo testo giusta il n. I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903).
4 Introdotto dal n. I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903).Vedi anche le disp. fin. di detta mod. alla fine del presente testo.
5 Introdotto dal n. I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903).
6 Nuovo testo giusta il n. I della LF del 30 set. 2016 (Adeguamento delle disposizioni con pertinenza internazionale), in vigore dal 1° gen. 2018 (RU 2017 6717; FF 2016 1).
7 Introdotto dal n. I della LF del 30 set. 2016 (Adeguamento delle disposizioni con pertinenza internazionale), in vigore dal 1° gen. 2019 (RU 2017 6717; FF 2016 1).
8 Introdotto dal n. I della LF del 30 set. 2016 (Adeguamento delle disposizioni con pertinenza internazionale), in vigore dal 1° gen. 2019 (RU 2017 6717; FF 2016 1).
9 Nuovo testo giusta il n. I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903).
10 Introdotto dal n. I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903).
1 Nei limiti dei loro mandati di prestazioni e delle loro capacità, gli ospedali figuranti nell’elenco sono tenuti a garantire la presa a carico di tutti gli assicurati domiciliati nel Cantone di ubicazione dell’ospedale (obbligo di ammissione).
2 Per gli assicurati domiciliati fuori del Cantone di ubicazione dell’ospedale figurante nell’elenco, l’obbligo di ammissione si applica soltanto nei limiti dei mandati di prestazioni e nei casi d’urgenza.
3 I Cantoni provvedono affinché l’obbligo di ammissione sia rispettato.
1 Introdotto dal n. I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903).
2 Nuovo testo giusta il n. I della LF del 30 set. 2016 (Adeguamento delle disposizioni con pertinenza internazionale), in vigore dal 1° gen. 2018 (RU 2017 6717; FF 2016 1).
1 Se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno convenuto altrimenti, l’assicurato è debitore della rimunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni. In questo caso l’assicurato ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore (sistema del terzo garante). In deroga all’articolo 22 capoverso 1 LPGA2, tale diritto è cedibile al fornitore di prestazioni.3
2 Gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono convenire che l’assicuratore è il debitore della rimunerazione (sistema del terzo pagante). In deroga al capoverso 1, in caso di cura ospedaliera l’assicuratore è debitore della sua parte di remunerazione.4
3 Il fornitore di prestazioni deve consegnare al debitore della remunerazione una fattura dettagliata e comprensibile. Deve pure trasmettergli tutte le indicazioni necessarie per poter verificare il calcolo della remunerazione e l’economicità della prestazione. Nel sistema del terzo pagante l’assicurato riceve una copia della fattura che è stata inviata all’assicuratore. In caso di cura ospedaliera, l’ospedale attesta separatamente la quotaparte del Cantone e quella dell’assicuratore. Il Consiglio federale disciplina i particolari.5
3bis I fornitori di prestazioni devono indicare nella fattura di cui al capoverso 3 le diagnosi e le procedure in forma codificata, conformemente alle classificazioni previste nella pertinente edizione svizzera pubblicata dal Dipartimento competente. Il Consiglio federale emana disposizioni d’esecuzione sulla rilevazione, il trattamento e la trasmissione dei dati, nel rispetto del principio di proporzionalità.6
4 L’assicuratore può esigere ragguagli supplementari di natura medica.7
5 Il fornitore di prestazioni è legittimato, se le circostanze lo esigono, oppure obbligato in ogni caso, su richiesta dell’assicurato, a fornire le indicazioni di natura medica soltanto al medico di fiducia secondo l’articolo 57.
6 In deroga all’articolo 29 capoverso 2 LPGA, per rivendicare il diritto alle prestazioni non è necessario alcun formulario.8
1 Introdotta dal n. I della LF dell’8 ott. 2004 (Strategia globale e compensazione dei rischi), in vigore dal 1° gen. 2005 (RU 2005 1071; FF 2004 3803).
2 RS 830.1
3 Per. introdotto dal n. 11 dell’all. alla LF del 6 ott. 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, in vigore dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3371; FF 1991 II 178 766, 1994 V 897, 1999 3896).
4 Nuovo testo giusta il n. I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903).
5 Nuovo testo giusta il n. I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903).
6 Introdotto dal n. I della LF del 23 dic. 2011, in vigore dal 1° gen. 2013 (RU 2012 4085; FF 2011 6559 6567).
7 Introdotto dal n. I della LF del 23 dic. 2011, in vigore dal 1° gen. 2013 (RU 2012 4085; FF 2011 6559 6567).
8 Nuovo testo giusta il n. 11 dell’all. alla LF del 6 ott. 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, in vigore dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3371; FF 1991 II 178 766, 1994 V 897, 1999 3896).
1 Il Consiglio federale può stabilire che ogni assicurato riceva una tessera d’assicurato per il periodo del suo assoggettamento all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Sulla tessera figurano il nome dell’assicurato e il numero d’assicurato dell’assicurazione vecchiaia e superstiti (AVS).2
2 La tessera dispone di un’interfaccia per l’utente ed è utilizzata per la fatturazione delle prestazioni secondo la presente legge.
2bis La tessera può essere utilizzata come strumento d’identificazione ai sensi dell’articolo 7 capoverso 2 della legge federale del 19 giugno 20153 sulla cartella informatizzata del paziente.4
3 Sentite le cerchie interessate, il Consiglio federale disciplina l’introduzione della tessera da parte degli assicuratori e gli standard tecnici da applicare.
4 Con il consenso dell’assicurato, la tessera contiene dati personali che possono essere consultati elettronicamente dalle persone autorizzate a tal fine. Sentite le cerchie interessate, il Consiglio federale stabilisce l’estensione dei dati che possono essere memorizzati sulla tessera. Disciplina l’accesso ai dati e la loro elaborazione.
1 Introdotto dal n. I della LF dell’8 ott. 2004 (Strategia globale e compensazione dei rischi), in vigore dal 1° gen. 2005 (RU 2005 1071; FF 2004 3803).
2 Nuovo testo del per. giusta il n.11 dell’all. alla LF del 23 giu. 2006 (Nuovo numero d’assicurato dell’AVS), in vigore dal 1° dic. 2007 (RU 2007 5259; FF 2006 471).
3 RS 816.1
4 Introdotto dall’art. 25 della LF del 19 giu. 2015 sulla cartella informatizzata del paziente, in vigore dal 15 apr. 2017 (RU 2017 2201; FF 2013 4559).
1 I fornitori di prestazioni stendono le loro fatture secondo tariffe o prezzi.
2 La tariffa è una base di calcolo della rimunerazione. In particolare essa può:
3 La tariffa forfettaria può riferirsi alla cura del singolo paziente (tariffa forfettaria per paziente) o di gruppi di assicurati (tariffa forfettaria per gruppo d’assicurati). Le tariffe forfettarie per gruppo d’assicurati possono essere stabilite prospettivamente in base a prestazioni fornite in precedenza e a bisogni futuri (stanziamento globale di bilancio prospettivo).
4 Le tariffe e i prezzi sono stabiliti per convenzione tra gli assicuratori e i fornitori di prestazioni (convenzione tariffale) oppure dalle autorità competenti nei casi previsti dalla legge. Occorre vegliare affinché le convenzioni tariffali siano stabilite secondo le regole dell’economia e adeguatamente strutturate. Nel caso di convenzioni tra associazioni, prima della loro conclusione devono essere sentite le organizzazioni che rappresentano gli interessi degli assicurati a livello cantonale o federale.
5 Le tariffe per singola prestazione devono basarsi su una struttura tariffale uniforme, stabilita per convenzione a livello nazionale. Se le parti alla convenzione non si accordano sulla struttura tariffale uniforme, quest’ultima è stabilita dal Consiglio federale.
5bis Il Consiglio federale può adeguare la struttura tariffale se quest’ultima si rivela inadeguata e se le parti alla convenzione non si accordano su una sua revisione.1
6 Le parti alla convenzione e le autorità competenti devono vigilare affinché si conseguano cure appropriate e di alto livello qualitativo, a costi il più possibile convenienti.
7 Il Consiglio federale può stabilire principi affinché le tariffe siano calcolate secondo le regole dell’economia e adeguatamente strutturate; può anche fissare norme relative all’adeguamento delle tariffe. Esso provvede al coordinamento con gli ordinamenti tariffali delle altre assicurazioni sociali.
1 Introdotto dal n. I della LF del 23 dic. 2011, in vigore dal 1° gen. 2013 (RU 2012 4085; FF 2011 6559 6567).
1 I fornitori di prestazioni devono attenersi alle tariffe e ai prezzi stabiliti dalla convenzione o dall’autorità competente; non possono esigere rimunerazioni superiori per prestazioni previste dalla presente legge (protezione tariffale). È salva la disposizione sulla rimunerazione dei mezzi e degli apparecchi diagnostici e terapeutici (art. 52 cpv. 1 lett. a n. 3).
2 Il fornitore di prestazioni che rifiuta di fornire prestazioni conformemente alla presente legge deve dichiararlo all’organo designato dal governo cantonale (ricusa). In tal caso non ha alcun diritto a rimunerazioni ai sensi della presente legge. Se l’assicurato si rivolge a un tale fornitore di prestazioni, questi deve previamente avvertirlo della propria ricusa.
Se la cura degli assicurati secondo la presente legge non è più garantita causa la ricusa di fornitori di prestazioni, il governo cantonale provvede a garantirla. La protezione tariffale vige anche in questo caso. Il Consiglio federale può emanare disposizioni dettagliate.
1 Le parti a una convenzione tariffale sono, da un lato, uno o più fornitori di prestazioni o federazioni di fornitori di prestazioni e, d’altro lato, uno o più assicuratori o federazioni d’assicuratori.
1bis Se si tratta di misure preventive ai sensi dell’articolo 26 eseguite nell’ambito di programmi organizzati su scala nazionale o cantonale secondo l’articolo 64 capoverso 6 lettera d, anche i Cantoni possono essere parti a una convenzione tariffale.1
2 Se una delle parti alla convenzione è una federazione, la convenzione vincola i membri della federazione solo se hanno aderito alla convenzione. I non membri esercitanti nel territorio previsto dalla convenzione possono parimenti aderire a quest’ultima. La convenzione può prevedere un loro equo contributo alle spese per la sua stipulazione e per la sua esecuzione. La convenzione disciplina le modalità in materia d’adesione e di desistenza e relative pubblicazioni.
3 Sono in particolare inammissibili e dunque nulli i seguenti provvedimenti, indipendentemente dal fatto che essi siano contenuti in una convenzione tariffale, in contratti separati o in disciplinamenti:
4 La convenzione tariffale dev’essere approvata dal governo cantonale competente oppure, se valevole per tutta la Svizzera, dal Consiglio federale. L’autorità che approva verifica se la convenzione è conforme alla legge e ai principi di equità e di economicità.
5 Il termine di disdetta di una convenzione tariffale o di desistenza ai sensi del capoverso 2 è di almeno sei mesi.
1 Introdotto dall’art. 86 n. 3 della L del 28 set. 2012 sulle epidemie, in vigore dal 1° gen. 2016 (RU 2015 1435; FF 2011 283).
1 Se nessuna convenzione tariffale può essere stipulata tra fornitori di prestazioni e assicuratori, il governo cantonale, sentite le parti interessate, stabilisce la tariffa.
2 Se non esiste alcuna convenzione tariffale per la cura ambulatoriale dell’assicurato fuori del suo luogo di domicilio o di lavoro o fuori dei relativi dintorni oppure per la cura ospedaliera dell’assicurato fuori del suo Cantone di domicilio, il governo del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente stabilisce la tariffa.1
3 Se i fornitori di prestazioni e gli assicuratori non s’accordano sul rinnovo d’una convenzione tariffale, il governo cantonale può prorogarla di un anno. Se nessuna convenzione è stata stipulata entro questo termine, il governo cantonale, consultate le parti interessate, stabilisce la tariffa.
1 Nuovo testo giusta il n. I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903).
1 All’approvazione di una convenzione tariffale con una o più associazioni di medici, l’autorità che approva (art. 46 cpv. 4), sentite le parti alla convenzione, stabilisce una tariffa limite i cui tassi minimi devono essere inferiori e i tassi massimi superiori a quelli della tariffa convenzionale approvata.
2 La tariffa limite è applicabile alla scadenza della convenzione tariffale. Trascorso un anno dalla scadenza della convenzione, l’autorità che approva può stabilire una nuova tariffa limite senza tener conto della tariffa convenzionale anteriore.
3 Se una convenzione tariffale con un’associazione di medici non può essere stipulata sin dall’inizio, l’autorità che approva può, a domanda delle parti, stabilire una tariffa limite.
4 Per le parti che hanno stipulato una nuova convenzione tariffale, la tariffa limite decade con l’approvazione della convenzione.
1 Per la remunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza e le cure in ospedale (art. 39 cpv. 1) o in una casa per partorienti (art. 29), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfettari.2 Tali importi sono fissati di norma per ogni singolo caso. Essi si rifanno alle prestazioni e si basano su strutture uniformi per tutta la Svizzera. Le parti alla convenzione possono convenire che prestazioni diagnostiche o terapeutiche speciali non siano computate nell’importo forfettario, bensì fatturate separatamente. Le tariffe ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.
2 I partner tariffali istituiscono insieme ai Cantoni un’organizzazione competente per l’elaborazione, lo sviluppo, l’adeguamento e la manutenzione delle strutture. Per finanziare dette attività può essere riscosso un contributo a copertura dei costi per ogni caso fatturato. Gli ospedali devono fornire all’organizzazione i dati necessari a tal fine relativi ai costi e alle prestazioni. Se siffatta organizzazione manca, il Consiglio federale la istituisce in modo vincolante per i partner tariffali. I partner tariffali sottopongono per approvazione al Consiglio federale le strutture elaborate dall’organizzazione e i loro adeguamenti. Se i partner tariffali non si accordano, le strutture sono stabilite dal Consiglio federale.3
3 Le remunerazioni di cui al capoverso 1 non comprendono le participazioni ai costi delle prestazioni economicamente di interesse generale. Dette prestazioni comprendono segnatamente:
4 In caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata secondo la tariffa ospedaliera ai sensi del capoverso 1 finché il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l’articolo 50.
5 Con le remunerazioni ai sensi dei capoversi 1 e 4 sono tacitate tutte le pretese dell’ospedale riguardo alle prestazioni secondo la presente legge.
6 Le parti alla convenzione concordano la remunerazione per la cura ambulatoriale.
7 Gli ospedali dispongono di strumenti di gestione adeguati; in particolare, per calcolare i propri costi di gestione e di investimento e per registrare le proprie prestazioni tengono una contabilità analitica e una statistica delle prestazioni secondo un metodo uniforme. Questi strumenti contengono tutti i dati necessari per valutare l’economicità, per effettuare comparazioni tra ospedali, per la tariffazione e per la pianificazione ospedaliera. I governi cantonali e le parti alla convenzione possono consultare gli atti.
8 In collaborazione con i Cantoni, il Consiglio federale ordina comparazioni tra ospedali a livello svizzero in particolare sui costi e la qualità dei risultati medici. Gli ospedali e i Cantoni devono fornire a tal fine i documenti necessari. Il Consiglio federale pubblica le comparazioni tra ospedali.
1 Nuovo testo giusta il n. I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). Vedi anche le disp. fin. di detta mod. alla fine del presente testo.
2 Nuovo testo giusta il n. I 3 della LF del 13 giu. 2008 concernente il nuovo ordinamento del finanziamento delle cure, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3517 6847 n. I; FF 2005 1839).
3 Vedi anche il cpv. 1 delle disp. fin. della mod. del 22 ott. 2008 dell’O sull’assicurazione malattie (RS 832.102).
1 Le remunerazioni di cui all’articolo 49 capoverso 1 sono assunte dal Cantone e dagli assicuratori secondo la loro quotaparte rispettiva.
2 I Cantoni assumono la quotaparte cantonale:
2bis Il Cantone che assume la quotaparte cantonale per un assicurato di cui al capoverso 2 lettera b è considerato Cantone di domicilio secondo la presente legge.3
2ter Ogni Cantone fissa per ogni anno civile, al più tardi nove mesi prima dell’inizio dello stesso, la rispettiva quotaparte. Essa ammonta almeno al 55 per cento.4
3 Il Cantone di domicilio versa la sua quotaparte direttamente all’ospedale. Le modalità vengono concordate tra l’ospedale e il Cantone. L’assicuratore e il Cantone possono convenire che il Cantone paghi la sua quotaparte all’assicuratore e che quest’ultimo versi entrambe le quoteparti all’ospedale. La fatturazione tra l’ospedale e l’assicuratore è disciplinata dall’articolo 42.
3bis Per gli assicurati che risiedono in uno Stato membro dell’Unione europea, in Islanda o in Norvegia e che percepiscono una rendita svizzera, nonché per i loro familiari, in caso di cura ospedaliera in Svizzera i Cantoni assumono congiuntamente la quotaparte cantonale fissata dal Cantone di ubicazione. Tale quotaparte è ripartita sui singoli Cantoni proporzionalmente alla popolazione residente.5
4 Con gli ospedali o con le case per partorienti che non figurano nell’elenco ospedaliero secondo l’articolo 39, ma che adempiono le condizioni di cui agli articoli 38 e 39 capoverso 1 lettere a–c e f, gli assicuratori possono concludere convenzioni sulla remunerazione delle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.6 Detta remunerazione non può essere superiore alla quotaparte secondo il capoverso 2.
1 Introdotto dal n. I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). Vedi anche le disp. fin. di detta mod. alla fine del presente testo.
2 Nuovo testo giusta il n. I della LF del 30 set. 2016 (Adeguamento delle disposizioni con pertinenza internazionale), in vigore dal 1° gen. 2019 (RU 2017 6717; FF 2016 1).
3 Introdotto dal n. I della LF del 30 set. 2016 (Adeguamento delle disposizioni con pertinenza internazionale), in vigore dal 1° gen. 2019 (RU 2017 6717; FF 2016 1).
4 Introdotto dal n. I della LF del 30 set. 2016 (Adeguamento delle disposizioni con pertinenza internazionale), in vigore dal 1° gen. 2019 (RU 2017 6717; FF 2016 1).
5 Introdotto dal n. I della LF del 30 set. 2016 (Adeguamento delle disposizioni con pertinenza internazionale), in vigore dal 1° gen. 2019 (RU 2017 6717; FF 2016 1).
6 Nuovo testo giusta l’art. 25 della LF del 19 giu. 2015 sulla cartella informatizzata del paziente, in vigore dal 15 apr. 2017 (RU 2017 2201; FF 2013 4559). Vedi anche le disp. trans. di detta mod. alla fine del presente testo.
Per la degenza in casa di cura (art. 39 cpv. 3), l’assicuratore assume le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale secondo l’articolo 25a. I capoversi 7 e 8 dell’articolo 49 sono applicabili per analogia.
1 Nuovo testo giusta il n. I 3 della LF del 13 giu. 2008 concernente il nuovo ordinamento del finanziamento delle cure, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3517 6847 n. I; FF 2005 1839).
1 Quale strumento di gestione delle finanze, il Cantone può fissare un importo complessivo per il finanziamento degli ospedali o delle case di cura. È fatta salva la ripartizione dei costi secondo l’articolo 49a.1
2 Il Cantone sente dapprima i fornitori di prestazioni e gli assicuratori.
1 Nuovo testo giusta il n. I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903).
1 Sentite le competenti commissioni e conformemente ai principi di cui agli articoli 32 capoverso 1 e 43 capoverso 6:
2 In materia di infermità congenite (art. 3 cpv. 2 LPGA1), le terapie che figurano nel catalogo delle prestazioni dell’assicurazione per l’invalidità sono riprese nelle disposizioni e negli elenchi allestiti secondo il capoverso 1.2
3 Le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici possono essere fatturati al massimo secondo le tariffe, i prezzi e i tassi di rimunerazione ai sensi del capoverso 1. Il Consiglio federale designa le analisi effettuate nel laboratorio del medico, per le quali la tariffa può essere stabilita secondo gli articoli 46 e 48.
1 RS 830.1
2 Nuovo testo giusta il n. 11 dell’all. alla LF del 6 ott. 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, in vigore dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3371; FF 1991 II 178 766, 1994 V 897, 1999 3896).
Se il medico oppure il chiropratico non esigono esplicitamente la consegna del preparato originale, il farmacista può sostituire preparati originali dell’elenco delle specialità con i prodotti generici di questo stesso elenco a prezzi più vantaggiosi. In questo caso, comunica al medico o al chiropratico che ha fatto la ricetta quale preparato è stato effettivamente fornito.
1 Introdotto dal n. I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° gen. 2001 (RU 2000 2305; FF 1999 687).
1 Contro le decisioni del governo cantonale ai sensi degli articoli 39, 45, 46 capoverso 4, 47, 48 capoversi 1–3, 51, 54, 55 e 55a può essere interposto ricorso al Tribunale amministrativo federale.
2 La procedura di ricorso è retta dalla legge del 17 giugno 20052 sul Tribunale amministrativo federale e dalla legge federale del 20 dicembre 19683 sulla procedura amministrativa (PA). Sono fatte salve le eccezioni seguenti:
1 Nuovo testo giusta il n. I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903).
2 RS 173.32
3 RS 172.021
1 Gli assicuratori possono chiedere al Cantone di stabilire un importo complessivo (stanziamento globale di bilancio), per finanziare gli ospedali o le case di cura, quale provvedimento straordinario e temporaneo per limitare un aumento dei costi al di sopra della media.
2 Il Cantone deve decidere in merito all’entrata in materia entro tre mesi dalla presentazione della proposta. Consulta preventivamente le istituzioni e gli assicuratori.
1 Se, per le cure ambulatoriali o in ospedale, i costi medi per assicurato e per anno nell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie aumentano almeno del doppio rispetto alla media dei prezzi e dei salari, l’autorità competente può ordinare che le tariffe o i prezzi di tutte o di una parte delle prestazioni non possano essere aumentati, fino a che la differenza relativa del tasso di crescita annuo è di oltre il 50 per cento rispetto all’evoluzione generale dei prezzi e dei salari.
2 È competente:
1 Il Consiglio federale può far dipendere dall’esistenza di un bisogno l’autorizzazione a esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie delle persone seguenti:
2 Non è subordinata all’esistenza di un bisogno l’autorizzazione delle persone che hanno esercitato per almeno tre anni in un centro svizzero di perfezionamento riconosciuto.
3 Il Consiglio federale fissa i criteri che permettono di stabilire l’esistenza di un bisogno dopo aver sentito i Cantoni, le federazioni dei fornitori di prestazioni, le federazioni degli assicuratori e le associazioni dei pazienti.
4 I Cantoni designano le persone di cui al capoverso 1. Possono subordinare la loro autorizzazione a condizioni.
5 L’autorizzazione decade se il suo titolare non la utilizza entro un dato termine, salvo in caso di motivi giustificati quali malattia, maternità o perfezionamento. Il Consiglio federale fissa il termine applicabile.
1 Introdotto dal n. I della LF del 24 mar. 2000 (RU 2000 2305; FF 1999 687). Nuovo testo giusta il n. I della LF del 14 dic. 2018, in vigore dal 1° lug. 2019 (RU 2019 1211; FF 2018 5389 5691). Vedi anche le disp. trans. di detta mod. alla fine del presente testo.
1 Il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l’interesse dell’assicurato e lo scopo della cura.
2 La rimunerazione può essere rifiutata per le prestazioni eccedenti questo limite. Al fornitore di prestazioni può essere richiesta la restituzione di rimunerazioni ai sensi della presente legge ottenute indebitamente. Possono chiedere la restituzione:
3 Il fornitore di prestazioni deve fare usufruire il debitore della rimunerazione di sconti diretti o indiretti che ha ottenuti:
4 Se il fornitore di prestazioni disattende questo obbligo, l’assicurato o l’assicuratore possono esigere la restituzione dello sconto.
5 I fornitori di prestazioni e gli assicuratori prevedono nelle convenzioni tariffali misure destinate a garantire l’economicità delle prestazioni. Essi vegliano in particolare affinché sia evitata una ripetizione inutile di atti diagnostici, quando l’assicurato consulta più fornitori di prestazioni.
6 I fornitori di prestazioni e gli assicuratori stabiliscono mediante contratto un metodo di controllo dell’economicità delle prestazioni.1
1 Introdotto dal n. I della LF del 23 dic. 2011, in vigore dal 1° gen. 2013 (RU 2012 4087; FF 2011 2301 2311). Vedi anche la disp. trans. di detta mod. alla fine del presente testo.
1 Gli assicuratori o le rispettive federazioni designano, d’intesa con le società mediche cantonali, i medici di fiducia. Questi devono soddisfare le condizioni d’autorizzazione ai sensi dell’articolo 36 e avere inoltre, durante almeno cinque anni, esercitato presso uno studio medico o rivestito una funzione medica direttiva in un ospedale.
2 I medici di fiducia abilitati ad esercitare in tutta la Svizzera devono essere designati d’intesa con la società medica del Cantone in cui si trova la sede principale dell’assicuratore o la sede della federazione degli assicuratori.
3 Una società medica cantonale può ricusare per gravi motivi un medico di fiducia; in tal caso statuisce in merito il tribunale arbitrale giusta l’articolo 89.
4 Il medico di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da parte dell’assicuratore.
5 Il medico di fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni.
6 I fornitori di prestazioni devono trasmettere ai medici di fiducia le informazioni necessarie per l’adempimento dei compiti ai sensi del capoverso 4. Se non è possibile ottenerle altrimenti, il medico di fiducia può esaminare personalmente l’assicurato; ne deve prima informare il medico curante e comunicargli il risultato dell’esame. Tuttavia, in casi debitamente motivati, l’assicurato può esigere che l’esame di controllo sia effettuato da un altro medico. Se l’assicurato non si accorda in merito con l’assicuratore, la decisione spetta, in deroga all’articolo 58 capoverso 1 LPGA1, al tribunale arbitrale ai sensi dell’articolo 89.2
7 I medici di fiducia trasmettono agli organi competenti degli assicuratori unicamente le indicazioni necessarie per decidere l’assunzione delle prestazioni, stabilire la rimunerazione, calcolare la compensazione dei rischi o motivare una decisione. Ciò facendo salvaguardano i diritti della personalità degli assicurati.3
8 Le associazioni centrali svizzere dei medici e degli assicuratori disciplinano la trasmissione delle indicazioni ai sensi del capoverso 7, come pure la formazione permanente e lo statuto dei medici di fiducia. Se non giungono ad un accordo, il Consiglio federale emana le necessarie disposizioni.
1 RS 830.1
2 Nuovo testo del per. giusta il n. 11 dell’all. alla LF del 6 ott. 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, in vigore dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3371; FF 1991 II 178 766, 1994 V 897, 1999 3896).
3 Nuovo testo giusta il n. I della LF del 21 dic. 2007 (Compensazione dei rischi), in vigore dal 1° gen. 2012 (RU 2009 4755; FF 2004 4903).
1 Sentite le organizzazioni interessate, il Consiglio federale può prevedere controlli scientifici e sistematici al fine di garantire la qualità e l’impiego appropriato delle prestazioni coperte dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
2 Ne può affidare l’esecuzione ad associazioni professionali o ad altre istituzioni.
3 Stabilisce le norme intese a garantire o a ristabilire la qualità e l’impiego appropriato delle prestazioni. Può segnatamente ordinare che:
1 Contro i fornitori di prestazioni che violano le condizioni di economicità e qualità previste nella presente legge (art. 56 e 58) o clausole contrattuali vengono prese sanzioni. Le sanzioni consistono:
2 La decisione in merito alle sanzioni è presa dal tribunale arbitrale secondo l’articolo 89, ad istanza di un assicuratore o di una federazione di assicuratori.
3 Costituiscono violazione delle condizioni legali o delle clausole contrattuali secondo il capoverso 1 segnatamente:
1 Nuovo testo giusta il n. I della LF dell’8 ott. 2004 (Strategia globale e compensazione dei rischi), in vigore dal 1° gen. 2005 (RU 2005 1071; FF 2004 3803).
1 I fornitori di prestazioni sono tenuti a comunicare alle competenti autorità federali i dati di cui necessitano per vigilare sull’applicazione delle disposizioni della presente legge relative all’economicità e alla qualità delle prestazioni. Segnatamente vanno comunicati i seguenti dati:
2 Le persone fisiche e giuridiche interpellate sono tenute a fornire le informazioni richieste. I dati devono essere messi a disposizione gratuitamente.
3 I dati vengono rilevati dall’Ufficio federale di statistica. Per ogni fornitore di prestazioni i dati di cui al capoverso 1 necessari per l’esecuzione della presente legge sono messi a disposizione dell’Ufficio federale della sanità pubblica, del Sorvegliante dei prezzi, dell’Ufficio federale di giustizia, dei Cantoni e degli assicuratori, nonché degli organi menzionati nell’articolo 84a. I dati sono pubblicati.
4 Il Consiglio federale emana prescrizioni dettagliate sulla rilevazione, il trattamento, la trasmissione e la pubblicazione dei dati, nel rispetto del principio di proporzionalità.
1 Introdotto dal n. 2 dell’all. alla L del 26 set. 2014 sulla vigilanza sull’assicurazione malattie, in vigore dal 1° gen. 2016 (RU 2015 5137; FF 2012 1623).
1 Abrogato dal n. 2 dell’all. alla L del 26 set. 2014 sulla vigilanza sull’assicurazione malattie, con effetto dal 1° gen. 2016 (RU 2015 5137; FF 2012 1623).
1 L’assicuratore stabilisce l’ammontare dei premi dei propri assicurati. Sempreché la presente legge non preveda eccezioni, l’assicuratore riscuote dai propri assicurati premi uguali.
2 L’assicuratore gradua i premi in funzione delle differenze tra i costi dei vari Cantoni. È possibile derogare a questa regola se l’effettivo degli assicurati di un Cantone è assai modesto. Determinante è il luogo di domicilio dell’assicurato.1
2bis L’assicuratore può graduare i premi in funzione delle regioni. Il Dipartimento stabilisce in modo unitario le regioni e la differenza massima tra i premi derivante dalle differenze tra i costi delle varie regioni.2
3 Per i minorenni e i giovani adulti l’assicuratore fissa un premio più basso rispetto a quello degli altri assicurati; i premi dei minorenni devono essere più bassi rispetto a quelli dei giovani adulti.3
3bis Il Consiglio federale può stabilire le riduzioni di premio di cui al capoverso 3.4
4 Per gli assicurati residenti in uno Stato membro dell’Unione europea, in Islanda o in Norvegia i premi sono calcolati in funzione dello Stato di residenza. Il Consiglio federale emana prescrizioni sulla determinazione e l’incasso dei premi di questi assicurati.5
1 Nuovo testo giusta il n. 2 dell’all. alla L del 26 set. 2014 sulla vigilanza sull’assicurazione malattie, in vigore dal 1° gen. 2016 (RU 2015 5137; FF 2012 1623).
2 Introdotto dal n. 2 dell’all. alla L del 26 set. 2014 sulla vigilanza sull’assicurazione malattie, in vigore dal 1° gen. 2016 (RU 2015 5137; FF 2012 1623).
3 Nuovo testo giusta il n. I della LF del 17 mar. 2017, in vigore dal 1° gen. 2019 (RU 2018 1843; FF 2016 6479 7149).
4 Introdotto dal n. I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° ott. 2000 (RU 2000 2305; FF 1999 687).
5 Introdotto dal n. I 9 della LF dell’8 ott. 1999 concernente l’Acc. tra la Confederazione Svizzera da una parte e la CE ed i suoi Stati membri dall’altra, sulla libera circolazione delle persone (RU 2002 701; FF 1999 5092). Nuovo testo giusta il n. I 8 della LF del 4 dic. 2001 relativa alle disposizioni concernenti la libera circolazione delle persone dell’Acc. di emendamento della Conv. istitutiva dell’AELS, in vigore dal 1° giu. 2002 (RU 2002 685; FF 2001 4435).
6 Per. introdotto dal n. I della LF del 18 dic. 1998 (RU 1999 2041; FF 1998 940 946). Originario cpv. 4. Abrogato dal n. 2 dell’all. alla L del 26 set. 2014 sulla vigilanza sull’assicurazione malattie, con effetto dal 1° gen. 2016 (RU 2015 5137; FF 2012 1623).
I premi dei familiari di una persona assicurata in virtù di un’attività lucrativa esercitata in Svizzera o perché percepisce una rendita svizzera o una prestazione dell’assicurazione svizzera contro la disoccupazione sono riscossi presso questa persona.
1 Introdotto dal n. I della LF del 6 ott. 2000 (RU 2002 858; FF 2000 3537). Nuovo testo giusta il n. I 8 della LF del 14 dic. 2001 relativa alle disposizioni concernenti la libera circolazione delle persone dell’Acc. di emendamento della Conv. istitutiva dell’AELS, in vigore dal 1° giu. 2002 (RU 2002 685; FF 2001 4435).
1 L’assicuratore può ridurre i premi delle assicurazioni con scelta limitata del fornitore di prestazioni ai sensi dell’articolo 41 capoverso 4.
2 Il Consiglio federale può autorizzare l’esercizio di altre forme di assicurazione, in particolare quelle per le quali:
2bis La partecipazione ai costi e la perdita delle riduzioni di premio in caso di forme particolari d’assicurazione di cui al capoverso 2 non possono essere assicurate né presso una cassa malati né presso un istituto d’assicurazione privato. È parimenti vietato ad associazioni, fondazioni o altre istituzioni prevedere l’assunzione dei costi derivanti da simili forme di assicurazione. Questo divieto non si applica all’assunzione dei costi in virtù di disposizioni di diritto pubblico federale o cantonale.1
3 Il Consiglio federale disciplina in dettaglio le forme particolari d’assicurazione. Stabilisce segnatamente, in base alle necessità dell’assicurazione, i limiti massimi di riduzione dei premi e i limiti minimi dei supplementi di premio. È in ogni caso fatta salva la compensazione dei rischi secondo gli articoli 16–17a.2
1 Introdotto dal n. I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° ott. 2000 (RU 2000 2305; FF 1999 687). Vedi anche le disp. fin. di detta mod. alla fine del presente testo.
2 Nuovo testo del per. giusta il n. I della LF del 21 mar. 2014, in vigore dal 1° gen. 2017 (RU 2014 3345; FF 2013 6733 7221).
1 L’assicuratore versa un congruo indennizzo per l’associazione di datori di lavoro o di lavoratori oppure per un’autorità d’assistenza che assumono compiti nell’ambito dell’esecuzione dell’assicurazione malattie. In deroga all’articolo 28 capoverso 1 LPGA1, tale norma è applicabile anche se questi sono assunti da un datore di lavoro.2
2 Il Consiglio federale stabilisce i limiti massimi dell’indennizzo di cui al capoverso 1.
1 RS 830.1
2 Nuovo testo giusta il n. 11 dell’all. alla LF del 6 ott. 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, in vigore dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3371; FF 1991 II 178 766, 1994 V 897, 1999 3896).
1 Gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute.
2 La partecipazione ai costi comprende:
3 Il Consiglio federale stabilisce la franchigia e l’importo annuo massimo dell’aliquota percentuale.
4 Per gli assicurati fino ai 18 anni compiuti non è dovuta alcuna franchigia e l’importo massimo dell’aliquota percentuale è dimezzato. Più componenti di una stessa famiglia di età inferiore a 18 anni compiuti, assicurati dal medesimo assicuratore, pagano complessivamente al massimo la franchigia e l’importo massimo dell’aliquota percentuale di un adulto.
5 Gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari. Il Consiglio federale ne stabilisce l’ammontare.
6 Il Consiglio federale può:
7 L’assicuratore non può riscuotere alcuna partecipazione ai costi per:
8 Le partecipazioni ai costi non possono essere assicurate né presso una cassa malati né presso un istituto d’assicurazione privato. È parimenti vietato ad associazioni, fondazioni o altre istituzioni prevedere l’assunzione dei costi derivanti da simili forme di assicurazione. Questo divieto non si applica all’assunzione dei costi in virtù di disposizioni di diritto pubblico federale o cantonale.3
1 Introdotta dal n. I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° ott. 2000 (RU 2000 2305; FF 1999 687).
2 Nuovo testo giusta il n. I della LF del 21 giu. 2013, in vigore dal 1° mar. 2014 (RU 2014 387; FF 2013 2105 2115).
3 Nuovo testo giusta il n. I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° ott. 2000 (RU 2000 2305; FF 1999 687). Vedi anche le disp. fin. di detta mod. alla fine del presente testo.
1 Se l’assicurato non paga premi o partecipazioni ai costi entro la scadenza prevista, l’assicuratore, dopo almeno un sollecito scritto, deve diffidarlo assegnandogli un termine supplementare di 30 giorni e indicandogli le conseguenze della mora (cpv. 2).
2 Se, nonostante la diffida, l’assicurato non paga i premi, le partecipazioni ai costi e gli interessi di mora entro il termine assegnato, l’assicuratore deve richiedere l’esecuzione. Il Cantone può esigere che l’assicuratore comunichi all’autorità cantonale competente il nome dei debitori escussi.
3 L’assicuratore comunica all’autorità cantonale competente il nome degli assicurati interessati nonché, per ogni debitore, l’importo complessivo dei crediti relativi all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (premi e partecipazioni ai costi in arretrato, interessi di mora e spese di esecuzione) per i quali, durante il periodo considerato, è stato rilasciato un attestato di carenza di beni o un titolo equivalente. L’assicuratore chiede all’organo di revisione designato dal Cantone di confermare l’esattezza dei dati che ha comunicato al Cantone e trasmette la conferma a quest’ultimo.
4 Il Cantone assume l’85 per cento dei crediti oggetto della comunicazione di cui al capoverso 3.2
5 L’assicuratore conserva gli attestati di carenza di beni e i titoli equivalenti sino al pagamento integrale dei crediti in arretrato. Non appena l’assicurato ha saldato in tutto o in parte il debito verso l’assicuratore, questi restituisce al Cantone il 50 per cento dell’importo ricevuto dall’assicurato.
6 In deroga all’articolo 7, l’assicurato in mora non può cambiare assicuratore finché non ha pagato integralmente i premi e le partecipazioni ai costi in arretrato, nonché gli interessi di mora e le spese di esecuzione. È fatto salvo l’articolo 7 capoversi 3 e 4.
7 Gli assicurati che nonostante l’esecuzione non pagano i premi possono essere registrati dai Cantoni in un elenco accessibile unicamente ai fornitori di prestazioni, ai Comuni e al Cantone interessato. Su notificazione del Cantone, l’assicuratore sospende l’assunzione dei costi delle prestazioni fornite a questi assicurati, salvo nei casi d’urgenza medica, e informa l’autorità cantonale competente della sospensione delle prestazioni e dell’annullamento di tale sospensione dopo il pagamento dei crediti in arretrato da parte degli assicurati.
8 Il Consiglio federale stabilisce i compiti dell’organo di revisione e designa i titoli considerati equivalenti all’attestato di carenza di beni. Disciplina le modalità relative alla procedura di diffida e di esecuzione, alla comunicazione dei dati ai Cantoni da parte degli assicuratori, nonché ai versamenti dei Cantoni agli assicuratori.
9 Il Consiglio federale emana disposizioni relative al mancato pagamento dei premi e delle partecipazioni ai costi per le persone tenute ad assicurarsi residenti in uno Stato membro dell’Unione europea, in Islanda o in Norvegia. Se il diritto di tale Stato permette all’assicuratore di recuperare i premi e le partecipazioni ai costi non pagati, il Consiglio federale può obbligare i Cantoni ad assumere l’85 per cento dei crediti oggetto della comunicazione di cui al capoverso 3. Se il diritto di tale Stato non lo permette, il Consiglio federale può accordare agli assicuratori il diritto di sospendere l’assunzione dei costi delle prestazioni.3
1 Nuovo testo giusta il n. I della LF del 19 mar. 2010, in vigore dal 1° gen. 2012 (RU 2011 3523; FF 2009 5757 5771).
2 Vedi anche la disp. trans. della mod. del 19 mar. 2010 alla fine del presente testo.
3 Secondo e terzo per. introdotti dal n. I della LF del 30 set. 2016 (Adeguamento delle disposizioni con pertinenza internazionale), in vigore dal 1° gen. 2018 (RU 2017 6717; FF 2016 1).
1 I Cantoni accordano riduzioni dei premi agli assicurati di condizione economica modesta. Versano l’importo per la riduzione del premio direttamente agli assicuratori presso i quali queste persone sono assicurate. Il Consiglio federale può estendere la cerchia degli aventi diritto a persone tenute ad assicurarsi che non hanno il domicilio in Svizzera, ma che vi soggiornano per un lungo periodo.2
1bis Per i redditi medi e bassi i Cantoni riducono di almeno l’80 per cento i premi dei minorenni e di almeno il 50 per cento quelli dei giovani adulti in formazione.3
2 Lo scambio di dati fra i Cantoni e gli assicuratori avviene sulla base di uno standard uniforme. Il Consiglio federale disciplina le modalità dopo aver sentito i Cantoni e gli assicuratori.4
3 I Cantoni provvedono affinché nell’esame delle condizioni d’ottenimento vengano considerate, su richiesta particolare dell’assicurato, le circostanze economiche e familiari più recenti. Stabilita la cerchia dei beneficiari, i Cantoni vegliano affinché il versamento delle riduzioni di premio avvenga in modo che i beneficiari non debbano adempiere in anticipo il loro obbligo di pagare i premi.
4 I Cantoni informano regolarmente gli assicurati del loro diritto alla riduzione dei premi.
4bis Il Cantone comunica all’assicuratore il nome degli assicurati che hanno diritto a una riduzione dei premi e l’importo della riduzione con un anticipo sufficiente, affinché gli assicuratori possano tenere conto della riduzione al momento della fatturazione dei premi. L’assicuratore informa gli aventi diritto dell’importo effettivo della riduzione al più tardi in occasione della fatturazione successiva.5
5 In caso di riduzione dei premi, gli assicuratori sono tenuti a collaborare oltre quanto previsto dalle disposizioni concernenti l’assistenza amministrativa e giudiziaria di cui all’articolo 82.6
6 I Cantoni forniscono alla Confederazione dati anonimi concernenti gli assicurati beneficiari, così da permetterle di verificare l’attuazione degli scopi di politica sociale e familiare. Il Consiglio federale emana le necessarie prescrizioni.7
1 Nuovo testo giusta il n. I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° ott. 2000 (RU 2000 2305; FF 1999 687). Vedi anche le disp. fin. di detta mod. alla fine del presente testo.
2 Nuovo testo giusta il n. I della LF del 19 mar. 2010, in vigore dal 1° gen. 2012 (RU 2011 3523; FF 2009 5757 5771). Vedi anche le disp. trans. di detta mod. alla fine del presente testo.
3 Introdotto dal n. I della LF del 18 mar. 2005 (Riduzione dei premi (RU 2005 3587; FF 2004 3869). Nuovo testo giusta il n. I della LF del 17 mar. 2017, in vigore dal 1° gen. 2019 (RU 2018 1843; FF 2016 6479 7149). Vedi anche la disp. trans. di detta mod. alla fine del presente testo.
4 Nuovo testo giusta il n. I della LF del 19 mar. 2010, in vigore dal 1° gen. 2012 (RU 2011 3523; FF 2009 5757 5771).
5 Introdotto dal n. I della LF del 19 mar. 2010, in vigore dal 1° gen. 2012 (RU 2011 3523; FF 2009 5757 5771).
6 Nuovo testo giusta il n. I della LF del 19 mar. 2010, in vigore dal 1° gen. 2012 (RU 2011 3523; FF 2009 5757 5771).
7 Nuovo testo giusta il n. I della LF del 18 mar. 2005, in vigore dal 1° gen. 2006 (RU 2005 3587; FF 2004 3869).
I Cantoni accordano riduzioni dei premi ai seguenti assicurati di condizioni economiche modeste che risiedono in uno Stato membro dell’Unione europea, in Islanda o in Norvegia:
1 Introdotto dal n. I della LF del 6 ott. 2000 (RU 2002 858; FF 2000 3537). Nuovo testo giusta il n. I 8 della LF del 14 dic. 2001 relativa alle disposizioni concernenti la libera circolazione delle persone dell’Acc. di emendamento della Conv. istitutiva dell’AELS, in vigore dal 1° giu. 2002 (RU 2002 685; FF 2001 4435).
1 La Confederazione accorda annualmente ai Cantoni un sussidio per la riduzione dei premi a tenore degli articoli 65 e 65a.
2 Il sussidio della Confederazione corrisponde al 7,5 per cento delle spese lorde dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
3 Il Consiglio federale stabilisce la quota che spetta a ciascun Cantone in base alla sua popolazione residente e al numero di assicurati secondo l’articolo 65a lettera a.
1 Nuovo testo giusta il n. II 26 della LF del 6 ott. 2006 sulla nuova impostazione della perequazione finanziaria e della ripartizione dei compiti tra Confederazione e Cantoni, in vigore dal 1° gen. 2008 (RU 2007 5779; FF 2005 5349).
1 La Confederazione accorda riduzioni dei premi agli assicurati di condizioni economiche modeste che risiedono in uno Stato membro dell’Unione europea, in Islanda o in Norvegia e che beneficiano di una rendita svizzera; la riduzione è accordata anche ai loro familiari assicurati in Svizzera.3
2 La Confederazione assume il finanziamento dei sussidi per la riduzione dei premi agli assicurati di cui al capoverso 1.
3 Il Consiglio federale disciplina la procedura.
1 Introdotto dal n. I della LF del 6 ott. 2000, in vigore dal 1° giu. 2002 (RU 2002 858; FF 2000 3537).
2 Nuovo testo giusta il n. I 8 della LF del 14 dic. 2001 relativa alle disposizioni concernenti la libera circolazione delle persone dell’Acc. di emendamento della Conv. istitutiva dell’AELS, in vigore dal 1° giu. 2002 (RU 2002 685; FF 2001 4435).
3 Nuovo testo giusta il n. I 8 della LF del 14 dic. 2001 relativa alle disposizioni concernenti la libera circolazione delle persone dell’Acc. di emendamento della Conv. istitutiva dell’AELS, in vigore dal 1° giu. 2002 (RU 2002 685; FF 2001 4435).
1 Le persone domiciliate in Svizzera o che vi esercitano un’attività lucrativa e aventi compiuto i 15 anni ma non ancora i 65 anni possono stipulare un’assicurazione d’indennità giornaliera con un assicuratore ai sensi degli articoli 2 capoverso 1 o 3 LVAMal1.2
2 Esse possono scegliere un assicuratore diverso da quello scelto per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
3 L’assicurazione d’indennità giornaliera può essere stipulata nella forma d’assicurazione collettiva. Le assicurazioni collettive possono essere stipulate da:
1 RS 832.12
2 Nuovo testo giusta il n. 2 dell’all. alla L del 26 set. 2014 sulla vigilanza sull’assicurazione malattie, in vigore dal 1° gen. 2016 (RU 2015 5137; FF 2012 1623).
1 Abrogato dal n. 2 dell’all. alla L del 26 set. 2014 sulla vigilanza sull’assicurazione malattie, con effetto dal 1° gen. 2016 (RU 2015 5137; FF 2012 1623).
1 Con l’applicazione di riserve, gli assicuratori possono escludere dall’assicurazione le malattie esistenti all’ammissione. Ciò vale parimenti per le malattie anteriori se, conformemente all’esperienza, è possibile una ricaduta.
2 Le riserve decadono al più tardi dopo cinque anni. Prima di questo termine l’assicurato può fornire la prova che una riserva non è più giustificata.
3 La riserva è valida solo se comunicata per scritto all’assicurato e se la malattia posta sotto riserva, l’inizio e la fine della durata della stessa sono indicati con esattezza nella comunicazione.
4 I capoversi 1–3 sono applicabili per analogia in caso d’aumento dell’indennità giornaliera e di riduzione del termine d’attesa.
1 Il nuovo assicuratore non può formulare nuove riserve se l’assicurato cambia assicuratore:
2 Il nuovo assicuratore può mantenere le riserve formulate dal precedente assicuratore fino alle scadenze inizialmente previste.
3 Il precedente assicuratore provvede affinché l’assicurato sia informato per scritto in merito al suo diritto di libero passaggio. Se omette questa informazione, deve continuare a garantire la protezione assicurativa. L’assicurato deve far valere il diritto di libero passaggio entro tre mesi dal ricevimento della comunicazione.
4 Su domanda dell’assicurato, il nuovo assicuratore deve assicurare l’indennità giornaliera per un importo pari a quello precedente. Può computare l’indennità giornaliera già pagata dal precedente assicuratore nella durata del diritto alle prestazioni ai sensi dell’articolo 72.
1 L’assicurato che esce dall’assicurazione collettiva perché cessa di appartenere alla cerchia degli assicurati definita dal contratto oppure perché quest’ultimo è disdetto, ha diritto al trasferimento nell’assicurazione individuale dell’assicuratore. Se nell’assicurazione individuale l’assicurato non assicura prestazioni più elevate, non possono essere formulate nuove riserve e dev’essere mantenuta l’età d’entrata determinante nel contratto collettivo.
2 L’assicuratore deve provvedere affinché l’assicurato sia informato per scritto in merito al suo diritto di passare all’assicurazione individuale. Se omette questa informazione, l’assicurato rimane nell’assicurazione collettiva. L’assicurato deve far valere il diritto di passaggio entro tre mesi dal ricevimento della comunicazione.
1 Gli assicuratori stabiliscono l’ammontare dell’indennità giornaliera assicurata d’intesa con gli stipulanti l’assicurazione. Essi possono limitare la copertura alla malattia e alla maternità.
1bis Le prestazioni assunte sono collegate al periodo di incapacità lavorativa.1
2 Il diritto all’indennità giornaliera è dato qualora la capacità lavorativa dell’assicurato sia ridotta di almeno la metà (art. 6 LPGA2).3 Per quanto non pattuito altrimenti, il diritto nasce il terzo giorno che segue quello dell’insorgere della malattia. L’inizio del diritto alle prestazioni può essere differito mediante corrispettiva riduzione del premio. Qualora per il diritto all’indennità giornaliera sia stato convenuto un termine d’attesa, durante il quale il datore di lavoro è tenuto a versare il salario, questo termine può essere dedotto dalla durata minima di riscossione.
3 L’indennità giornaliera va pagata, per una o più malattie, durante almeno 720 giorni compresi nell’arco di 900 giorni consecutivi. L’articolo 67 LPGA non è applicabile.4
4 In caso di incapacità lavorativa parziale è pagata una corrispondente indennità giornaliera ridotta per la durata di cui al capoverso 3. È mantenuta la protezione assicurativa per la capacità lavorativa residua.
5 Qualora l’indennità giornaliera sia ridotta in seguito a sovrindennizzo giusta l’articolo 78 della presente legge e l’articolo 69 LPGA, l’assicurato colpito da incapacità lavorativa ha diritto a 720 indennità giornaliere complete.5 I termini relativi alla concessione delle indennità giornaliere sono prolungati in funzione della riduzione.
6 L’articolo 19 capoverso 2 LPGA è applicabile unicamente se il datore di lavoro ha partecipato al finanziamento dell’assicurazione d’indennità giornaliera. Sono fatti salvi altri accordi contrattuali.6
1 Introdotto dal n. 2 dell’all. alla L del 26 set. 2014 sulla vigilanza sull’assicurazione malattie, in vigore dal 1° gen. 2016 (RU 2015 5137; FF 2012 1623).
2 RS 830.1
3 Nuovo testo giusta il n. 11 dell’all. alla LF del 6 ott. 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, in vigore dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3371; FF 1991 II 178 766, 1994 V 897, 1999 3896).
4 Nuovo testo giusta il n. 11 dell’all. alla LF del 6 ott. 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, in vigore dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3371; FF 1991 II 178 766, 1994 V 897, 1999 3896).
5 Nuovo testo giusta il n. 11 dell’all. alla LF del 6 ott. 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, in vigore dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3371; FF 1991 II 178 766, 1994 V 897, 1999 3896).
6 Introdotto dal n. 11 dell’all. alla LF del 6 ott. 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, in vigore dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3371; FF 1991 II 178 766, 1994 V 897, 1999 3896).
1 Ai disoccupati, in caso d’incapacità lavorativa (art. 6 LPGA1) superiore al 50 per cento, è pagata l’intera indennità giornaliera e, in caso d’incapacità lavorativa superiore al 25 per cento ma al massimo del 50 per cento, è pagata la mezza indennità giornaliera, se gli assicuratori, in virtù delle proprie condizioni d’assicurazione o di accordi contrattuali, pagano di massima prestazioni per un corrispettivo grado d’incapacità lavorativa.2
2 Gli assicurati disoccupati hanno diritto, previo congruo adeguamento dei premi, alla trasformazione dell’assicurazione previgente in un’assicurazione le cui prestazioni decorrono dal 31° giorno, fatto salvo l’ammontare della precedente indennità giornaliera e indipendentemente dallo stato di salute al momento della trasformazione.
1 RS 830.1
2 Nuovo testo giusta il n. 11 dell’all. alla LF del 6 ott. 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, in vigore dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3371; FF 1991 II 178 766, 1994 V 897, 1999 3896).
1 In caso di maternità e di parto gli assicuratori devono pagare l’indennità giornaliera se, fino al giorno del parto, la partoriente era assicurata da almeno 270 giorni senza interruzione superiore a tre mesi.
2 L’indennità giornaliera va pagata durante sedici settimane, di cui almeno otto dopo il parto. L’indennità giornaliera non può essere computata nella durata prevista dall’articolo 72 capoverso 3 e va pagata anche dopo la scadenza di questa durata.
1 Abrogato dal n. 2 dell’all. alla L del 26 set. 2014 sulla vigilanza sull’assicurazione malattie, con effetto dal 1° gen. 2016 (RU 2015 5137; FF 2012 1623).
1 L’assicuratore stabilisce l’ammontare dei premi dei propri assicurati. Per prestazioni uguali riscuote premi uguali.
2 Se per l’indennità giornaliera vi è un termine d’attesa, l’assicuratore deve ridurre corrispettivamente i premi.
3 L’assicuratore può graduare i premi secondo l’età d’entrata e le regioni.
4 L’articolo 61 capoversi 2 e 41 è applicabile per analogia.
5 Il Consiglio federale può emanare disposizioni particolari sulla riduzione dei premi ai sensi del capoverso 2 e sulla loro graduazione ai sensi del capoverso 3.
1 Ora: art. 61 cpv. 2 e 5
Nell’assicurazione collettiva, gli assicuratori possono prevedere premi differenti da quelli dell’assicurazione individuale. I loro importi devono essere stabiliti in modo che l’assicurazione collettiva sia almeno finanziariamente autosufficiente.
Il Consiglio federale può disciplinare il coordinamento delle indennità giornaliere e provvede affinché le prestazioni dell’assicurazione sociale malattie o la rispettiva concomitanza con quelle di altre assicurazioni sociali non comportino un sovrindennizzo per gli assicurati o per i fornitori di prestazioni, in particolare in caso di degenza ospedaliera.
Le pretese di risarcimento dell’istituzione comune, di assicurati e di terzi secondo l’articolo 78 LPGA1 devono essere fatte valere nei confronti dell’assicuratore; quest’ultimo statuisce mediante decisione.
1 Il diritto di regresso secondo l’articolo 72 LPGA2 si applica per analogia:
2 L’istituzione comune fa valere il diritto di regresso dei Cantoni secondo il capoverso 1 lettera b.
1 Introdotto dal n. I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero) (RU 2008 2049; FF 2004 4903). Nuovo testo giusta il n. I della LF del 30 set. 2016 (Adeguamento delle disposizioni con pertinenza internazionale), in vigore dal 1° gen. 2019 (RU 2017 6717; FF 2016 1).
2 RS 830.1
1 Le prestazioni assicurative sono concesse mediante procedura semplificata secondo l’articolo 51 LPGA2. Questa disposizione è applicabile, in deroga all’articolo 49 capoverso 1 LPGA, anche alle prestazioni di ragguardevole entità.3
3 L’assicuratore non può subordinare la notifica della decisione all’esaurimento di eventuali procedure interne di ricorso.
1 Nuovo testo giusta il n. 11 dell’all. alla LF del 6 ott. 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, in vigore dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3371; FF 1991 II 178 766, 1994 V 897, 1999 3896).
2 RS 830.1
3 Nuovo testo giusta il n. 11 dell’all. alla LF del 6 ott. 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, in vigore dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3371; FF 1991 II 178 766, 1994 V 897, 1999 3896).
4 Abrogato dal n. 11 dell’all. alla LF del 6 ott. 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, con effetto dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3371; FF 1991 II 178 766, 1994 V 897, 1999 3896).
1 Abrogato dal n. 11 dell’all. alla LF del 6 ott. 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, con effetto dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3371; FF 1991 II 178 766, 1994 V 897, 1999 3896).
In deroga all’articolo 33 LPGA2, su richiesta, gli assicuratori forniscono gratuitamente alle autorità cantonali competenti le informazioni e i documenti necessari per:
1 Nuovo testo giusta il n. I dell’O dell’AF del 21 giu. 2002, in vigore dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3453; FF 2002 715).
2 RS 830.1
Per adempiere i loro compiti legali, gli organi incaricati di applicare la presente legge o di controllarne o sorvegliarne l’esecuzione sono autorizzati a utilizzare sistematicamente il numero d’assicurato dell’assicurazione vecchiaia e superstiti conformemente alle disposizioni della legge federale del 20 dicembre 19462 sull’assicurazione per la vecchiaia e per i superstiti.
1 Nuovo testo giusta il n.11 dell’all. alla LF del 23 giu. 2006 (Nuovo numero d’assicurato dell’AVS), in vigore dal 1° dic. 2007 (RU 2007 5259; FF 2006 471).
2 RS 831.10
Gli organi incaricati di eseguire, controllare o sorvegliare la presente legge o la LVAMal2 possono trattare o far trattare dati personali, compresi dati degni di particolare protezione e profili della personalità, di cui necessitano per adempiere i compiti conferiti loro dalla presente legge o dalla LVAMal segnatamente per:3
1 Nuovo testo giusta il n. I della LF del 23 giu. 2000, in vigore dal 1° gen. 2001 (RU 2000 2755; FF 2000 205).
2 RS 832.12
3 Nuovo testo giusta il n. 2 dell’all. alla L del 26 set. 2014 sulla vigilanza sull’assicurazione malattie, in vigore dal 1° gen. 2016 (RU 2015 5137; FF 2012 1623).
4 Ora: art. 65 e 65a
5 Introdotta dal n.11 dell’all. alla LF del 23 giu. 2006 (Nuovo numero d’assicurato dell’AVS), in vigore dal 1° dic. 2007 (RU 2007 5259; FF 2006 471).
6 Introdotta dal n. I della LF del 21 dic. 2007 (Compensazione dei rischi), in vigore dal 1° gen. 2012 (RU 2009 4755; FF 2004 4903).
1 Purché nessun interesse privato preponderante vi si opponga, gli organi incaricati di applicare la presente legge o di controllarne o sorvegliarne l’esecuzione possono comunicare i dati, in deroga all’articolo 33 LPGA2:3
3 In deroga all’articolo 33 LPGA, i dati d’interesse generale in relazione all’applicazione della presente legge possono essere pubblicati. L’anonimato degli assicurati dev’essere garantito.17
4 In deroga all’articolo 33 LPGA, gli assicuratori sono autorizzati a comunicare i dati necessari alle autorità d’assistenza sociale o ad altre autorità cantonali competenti in caso di inadempienze nei pagamenti da parte dell’assicurato, se quest’ultimo, benché diffidato, non paga premi o partecipazioni ai costi, scaduti.18
5 Negli altri casi, in deroga all’articolo 33 LPGA, i dati possono essere comunicati a terzi alle condizioni seguenti:19
6 Possono essere comunicati solo i dati necessari per l’obiettivo perseguito.
7 Il Consiglio federale disciplina le modalità di comunicazione e d’informazione della persona interessata.
8 I dati sono di norma comunicati per scritto e gratuitamente. Il Consiglio federale può prevedere la riscossione di un emolumento qualora sia necessario un particolare dispendio di lavoro.
1 Introdotto dal n. I della LF del 23 giu. 2000, in vigore dal 1° gen. 2001 (RU 2000 2755; FF 2000 205).
2 RS 830.1
3 Nuovo testo giusta il n. II 17 dell’all. alla LF del 25 set. 2015 sulle attività informative, in vigore dal 1° set. 2017 (RU 2017 4095; FF 2014 1885).
4 Nuovo testo giusta il n. 2 dell’all. alla L del 26 set. 2014 sulla vigilanza sull’assicurazione malattie, in vigore dal 1° gen. 2016 (RU 2015 5137; FF 2012 1623).
5 Introdotta dal n.11 dell’all. alla LF del 23 giu. 2006 (Nuovo numero d’assicurato dell’AVS), in vigore dal 1° dic. 2007 (RU 2007 5259; FF 2006 471).
6 RS 642.11
7 RS 431.01
8 Nuovo testo giusta il n. I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903).
9 Introdotta dal n. 11 dell’all. alla LF del 23 dic. 2011 (RU 2012 3745; FF 2007 4613, 2010 6923). Nuovo testo giusta il n. II 17 dell’all. alla LF del 25 set. 2015 sulle attività informative, in vigore dal 1° set. 2017 (RU 2017 4095; FF 2014 1885).
10 RS 121
11 RS 281.1
12 Introdotto dal n. 28 dell’all. alla LF del 19 dic. 2008 (Protezione degli adulti, diritto delle persone e diritto della filiazione), in vigore dal 1° gen. 2013 (RU 2011 725; FF 2006 6391).
13 RS 210
14 Introdotto dal n. 11 dell’all. alla LF del 23 dic. 2011 (RU 2012 3745; FF 2007 4613, 2010 6923). Abrogato dal n. II 17 dell’all. alla LF del 25 set. 2015 sulle attività informative, con effetto dal 1° set. 2017 (RU 2017 4095; FF 2014 1885).
15 Nuovo testo giusta il n. I dell’O dell’AF del 21 giu. 2002, in vigore dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3453; FF 2002 715).
16 Abrogato dal n. I dell’O dell’AF del 21 giu. 2002, con effetto dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3453; FF 2002 715).
17 Nuovo testo giusta il n. I dell’O dell’AF del 21 giu. 2002, in vigore dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3453; FF 2002 715).
18 Nuovo testo giusta il n. I dell’O dell’AF del 21 giu. 2002, in vigore dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3453; FF 2002 715).
19 Nuovo testo giusta il n. I dell’O dell’AF del 21 giu. 2002, in vigore dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3453; FF 2002 715).
Gli assicuratori prendono i necessari provvedimenti tecnici e organizzativi per garantire la protezione dei dati; elaborano in particolare i necessari regolamenti per il trattamento conformemente all’ordinanza del 14 giugno 19932 relativa alla legge federale sulla protezione dei dati. Tali regolamenti sono sottoposti per valutazione all’Incaricato federale della protezione dei dati e sono resi pubblici.
1 Introdotto dal n. I della LF del 21 dic. 2007 (Compensazione dei rischi), in vigore dal 1° gen. 2012 (RU 2009 4755; FF 2004 4903).
2 RS 235.11
L’assicuratore non può subordinare la notifica della decisione su opposizione all’esaurimento di eventuali procedure interne di ricorso.
1 Nuovo testo giusta il n. 11 dell’all. alla LF del 6 ott. 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, in vigore dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3371; FF 1991 II 178 766, 1994 V 897, 1999 3896).
2 RS 830.1
L’assicuratore non può subordinare il diritto dell’assicurato di adire il tribunale cantonale delle assicurazioni all’esaurimento di eventuali procedure interne di ricorso.
1 Nuovo testo giusta il n. 11 dell’all. alla LF del 6 ott. 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, in vigore dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3371; FF 1991 II 178 766, 1994 V 897, 1999 3896).
2 RS 830.1
In caso di controversie tra assicuratori, è competente il tribunale delle assicurazioni del Cantone ove ha sede l’assicuratore convenuto.
1 Nuovo testo giusta il n. 11 dell’all. alla LF del 6 ott. 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, in vigore dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3371; FF 1991 II 178 766, 1994 V 897, 1999 3896).
1 Abrogato dal n. 11 dell’all. alla LF del 6 ott. 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, con effetto dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3371; FF 1991 II 178 766, 1994 V 897, 1999 3896).
1 Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale.
2 È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente.
3 Il tribunale arbitrale è pure competente se l’assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l’assicuratore lo rappresenta a proprie spese.
4 Ogni Cantone designa un tribunale arbitrale. Il tribunale si compone di un presidente neutrale e, in numero uguale, di una rappresentanza di ciascuno degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni. I Cantoni possono affidare i compiti di tribunale arbitrale al tribunale cantonale delle assicurazioni; in tal caso, detto tribunale è completato da un rappresentante di ciascuna delle parti.
5 Il Cantone disciplina la procedura, che dev’essere semplice e spedita. Il tribunale arbitrale accerta, con la collaborazione delle parti, i fatti determinanti per il giudizio; esso assume le prove necessarie e le valuta liberamente.
6 Le sentenze, motivate e provviste dell’indicazione del rimedio giuridico e dei nomi dei membri del tribunale, sono notificate per scritto.
1 Abrogato dal n. 110 dell’all. alla L del 17 giu. 2005 sul Tribunale amministrativo federale, con effetto dal 1° gen. 2007 (RU 2006 2197 1069; FF 2001 3764).
1 In deroga all’articolo 58 capoverso 2 LPGA2, i ricorsi contro decisioni, comprese quelle su opposizione, emanate dall’Istituzione comune conformemente all’articolo 18 capoversi 2bis e 2ter sono giudicati dal Tribunale amministrativo federale. Questo giudica anche i ricorsi contro le decisioni emanate dall’Istituzione comune conformemente all’articolo 18 capoverso 2quinquies.
2 Il Tribunale amministrativo federale giudica i ricorsi contro le decisioni del governo cantonale secondo l’articolo 53.3
1 Introdotto dal n. I della LF del 6 ott. 2000 (RU 2002 858; FF 2000 3537). Nuovo testo giusta il n. 110 dell’all. alla L del 17 giu. 2005 sul Tribunale amministrativo federale, in vigore dal 1° gen. 2007 (RU 2006 2197 1069; FF 2001 3764).
2 RS 830.1
3 Introdotto dal n. I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903).
Contro le sentenze del tribunale arbitrale cantonale può essere interposto ricorso al Tribunale federale secondo la legge del 17 giugno 20052 sul Tribunale federale.
1 Nuovo testo giusta il n. 110 dell’all. alla L del 17 giu. 2005 sul Tribunale amministrativo federale, in vigore dal 1° gen. 2007 (RU 2006 2197 1069; FF 2001 3764).
2 RS 173.110
È punito con una pena pecuniaria sino a 180 aliquote giornaliere, salvo si tratti di un crimine o di un delitto passibile di una pena più grave secondo il Codice penale1, chiunque:2
1 RS 311.0
2 Nuovo testo giusta l’art. 333 del Codice penale (RS 311.0), nella versione della LF del 13 dic. 2002, in vigore dal 1° gen. 2007 (RU 2006 3459; FF 1999 1669).
3 Abrogata dal n. 2 dell’all. alla L del 26 set. 2014 sulla vigilanza sull’assicurazione malattie, con effetto dal 1° gen. 2016 (RU 2015 5137; FF 2012 1623).
4 Introdotta dal n. II 8 dell’all. della LF del 15 dic. 2000 sugli agenti terapeutici, in vigore dal 1° gen. 2002 (RU 2001 2790; FF 2999 2959).
1 Abrogato dal n. 2 dell’all. alla L del 26 set. 2014 sulla vigilanza sull’assicurazione malattie, con effetto dal 1° gen. 2016 (RU 2015 5137; FF 2012 1623).
1 Introdotto dal n. I della LF del 24 mar. 2000 (RU 2000 2305; FF 1999 687). Abrogato dal n. 2 dell’all. alla L del 26 set. 2014 sulla vigilanza sull’assicurazione malattie, con effetto dal 1° gen. 2016 (RU 2015 5137; FF 2012 1623).
1 Abrogato dal n. 2 dell’all. alla L del 26 set. 2014 sulla vigilanza sull’assicurazione malattie, con effetto dal 1° gen. 2016 (RU 2015 5137; FF 2012 1623).
1 Abrogato dal n. 11 dell’all. alla LF del 6 ott. 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, con effetto dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3371; FF 1991 II 178 766, 1994 V 897, 1999 3896).
1 Ai cittadini svizzeri o di uno Stato membro dell’Unione europea che sono o sono stati soggetti alla legislazione in materia di sicurezza sociale della Svizzera o di uno o più Stati membri dell’Unione europea, ai rifugiati o agli apolidi residenti in Svizzera o in uno Stato membro dell’Unione europea, nonché ai familiari e ai superstiti di queste persone, in merito alle prestazioni che rientrano nel campo d’applicazione della presente legge, si applicano i seguenti atti normativi nella versione vincolante per la Svizzera dell’allegato II sezione A dell’Accordo del 21 giugno 19992 tra la Confederazione Svizzera, da una parte, e la Comunità europea ed i suoi Stati membri, dall’altra, sulla libera circolazione delle persone (Accordo sulla libera circolazione delle persone):
2 Ai cittadini svizzeri, islandesi, norvegesi o del Principato del Liechtenstein che sono o sono stati soggetti alla legislazione in materia di sicurezza sociale della Svizzera, dell’Islanda, della Norvegia o del Principato del Liechtenstein, agli apolidi o ai rifugiati residenti in Svizzera o nel territorio dell’Islanda, della Norvegia o del Principato del Liechtenstein, nonché ai familiari e ai superstiti di queste persone, in merito alle prestazioni che rientrano nel campo d’applicazione della presente legge, si applicano i seguenti atti normativi nella versione vincolante per la Svizzera dell’allegato K appendice 2 della Convenzione del 4 gennaio 19607 istitutiva dell’Associazione europea di libero scambio (Convenzione AELS):
3 Il Consiglio federale adegua i rimandi agli atti normativi dell’Unione europea di cui ai capoversi 1 e 2 ogniqualvolta viene adottata una modifica dell’allegato II dell’Accordo sulla libera circolazione delle persone e dell’allegato K appendice 2 della Convenzione AELS.
4 Nella presente legge le espressioni «Stati membri dell’Unione europea», «Stati membri della Comunità europea», «Stati dell’Unione europea» e «Stati della Comunità europea» designano gli Stati cui si applica l’Accordo sulla libera circolazione delle persone.
1 Nuovo testo giusta il n. I della LF del 30 set. 2016 (Adeguamento delle disposizioni con pertinenza internazionale), in vigore dal 1° gen. 2018 (RU 2017 6717; FF 2016 1).
2 RS 0.142.112.681
3 Regolamento (CE) n. 883/2004 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 29 aprile 2004, relativo al coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale (RS 0.831.109.268.1).
4 Regolamento (CE) n. 987/2009 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 16 settembre 2009, che stabilisce le modalità di applicazione del regolamento (CE) n. 883/2004 relativo al coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale (RS 0.831.109.268.11).
5 Regolamento (CEE) n. 1408/71 del Consiglio, del 14 giugno 1971, relativo all’applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi e ai loro familiari che si spostano all’interno della Comunità; nella versione in vigore dell’Accordo sulla libera circolazione delle persone (RU 2004 121, 2008 4219 4273, 2009 4831) e della Convenzione AELS riveduta.
6 Regolamento (CEE) n. 574/72 del Consiglio, del 21 marzo 1972, che stabilisce le modalità di applicazione del regolamento (CEE) n. 1408/71 relativo all’applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi e ai loro familiari che si spostano all’interno della Comunità; nella versione in vigore dell’Accordo sulla libera circolazione delle persone (RU 2005 3909, 2008 4273, 2009 621 4845) e della Convenzione AELS riveduta.
7 RS 0.632.31
Il Consiglio federale è incaricato dell’esecuzione della presente legge. Esso emana le necessarie disposizioni.
1 I Cantoni emanano le disposizioni d’esecuzione dell’articolo 65 prima dell’entrata in vigore della presente legge. Il Consiglio federale stabilisce la data entro la quale i Cantoni devono emanare le altre disposizioni d’esecuzione.
2 Se non è possibile emanare tempestivamente le disposizioni definitive per l’articolo 65, il governo cantonale può promulgare un ordinamento provvisorio.
1 Le casse malati riconosciute ai sensi della legge federale del 13 giugno 19111 che intendono continuare l’assicurazione malattie conformemente alla presente legge, devono dichiararlo all’Ufficio federale al più tardi sei mesi prima dell’entrata in vigore di questa legge. Esse devono al contempo inviargli per approvazione, giusta gli articoli 61 capoverso 4 e 76 capoverso 42 della presente legge, le tariffe dei premi dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e dell’assicurazione facoltativa d’indennità giornaliera.
2 Le casse il cui raggio d’attività era, secondo il diritto previgente, circoscritto a un’impresa o a un’associazione professionale possono continuare l’assicurazione d’indennità giornaliera entro questi limiti. Esse devono indicarlo nella dichiarazione di cui al capoverso 1.
3 Il Consiglio federale emana le disposizioni sulla ripartizione del patrimonio delle casse malati tra le assicurazioni continuate secondo il nuovo diritto.
1 Le casse malati che non continuano l’assicurazione malattie conformemente alla presente legge cessano di essere riconosciute a decorrere dalla sua entrata in vigore. Devono informarne per scritto i propri membri e l’Ufficio federale al più tardi sei mesi prima dell’entrata in vigore della presente legge.
2 Queste casse devono sciogliersi se all’entrata in vigore della presente legge non sono state autorizzate all’esercizio di assicurazioni ai sensi della LSA1 sulla sorveglianza degli assicuratori. È salvo l’esercizio dell’assicurazione d’indennità giornaliera limitato a un’impresa o a un’associazione professionale. Sentita la FINMA, l’Ufficio federale decide l’entità della destinazione del patrimonio delle casse malati ai sensi del capoverso 3.2
3 Se, a seguito di una fusione, il patrimonio della cassa scioltasi non è trasferito a un altro assicuratore ai sensi dell’articolo 11, l’eventuale saldo attivo delle casse organizzate secondo il diritto privato è accreditato al fondo in caso d’insolvenza dell’istituzione comune (art. 18).
1 RS 961.01
2 Nuovo testo del per. giusta il n. 12 dell’all. alla LF del 22 giu. 2007 concernente l’Autorità federale di vigilanza sui mercati finanziari, in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 5207; FF 2006 2625).
1 Abrogato dal n. II 43 della LF del 20 mar. 2008 concernente l’aggiornamento formale del diritto federale, con effetto dal 1° ago. 2008 (RU 2008 3437; FF 2007 5575).
1 Medici, farmacisti, chiropratici, levatrici, personale paramedico e laboratori autorizzati a esercitare a carico dell’assicurazione malattie secondo il previgente diritto sono considerati fornitori di prestazioni anche ai sensi del nuovo diritto.
2 Gli stabilimenti o i loro reparti ritenuti stabilimenti di cura secondo il diritto previgente continuano ad essere autorizzati quali fornitori di prestazioni ai sensi del nuovo diritto finché non è compilato l’elenco degli ospedali e delle case di cura di cui all’articolo 39 capoverso 1 lettera e. Circa l’obbligo degli assicuratori di fornire prestazioni e l’ammontare della rimunerazione sono applicabili, fino alla data stabilita dal Consiglio federale, le previgenti convenzioni o tariffe.
3 I medici di fiducia che esercitavano per un assicuratore sulla base del diritto previgente (art. 11–13) possono, anche ai sensi del nuovo diritto, essere incaricati dagli assicuratori o dalle loro federazioni di eseguire i compiti giusta l’articolo 57. I capoversi 3–8 dell’articolo 57 sono applicabili anche in questi casi.
1 Le previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie d’indennità giornaliera continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall’entrata in vigore della presente legge.
2 Le disposizioni delle casse in materia di prestazioni medico-sanitarie eccedenti quelle menzionate all’articolo 34 capoverso 1 (prestazioni statutarie, assicurazioni complementari) devono essere adeguate al nuovo diritto entro un anno a decorrere dall’entrata in vigore della presente legge. I diritti e gli obblighi degli assicurati sono retti dal previgente diritto sino all’effettuazione dell’adeguamento. La cassa malati deve offrire ai propri assicurati contratti di almeno pari copertura assicurativa riguardo quella di cui beneficiavano prima. I periodi d’assicurazione compiuti secondo il previgente diritto sono computati per la determinazione dei premi.
3 I rapporti assicurativi stipulati secondo il previgente diritto con le casse malati che perdono il riconoscimento e continuano a esercitare l’assicurazione quali istituti d’assicurazione ai sensi della LSA1 (art. 99) decadono all’entrata in vigore della presente legge. L’assicurato può tuttavia domandare la continuazione del rapporto assicurativo se l’istituto d’assicurazione gli offre un’assicurazione corrispondente.
4 I contratti stipulati secondo il previgente diritto con assicuratori che non fossero casse malati riconosciute per rischi coperti dall’assicurazione obbligatoria per le spese medico-sanitarie e secondo la presente legge, decadono all’entrata in vigore di quest’ultima. I premi pagati per il periodo posteriore all’entrata in vigore della presente legge devono essere restituiti. Le prestazioni assicurative per infortuni occorsi prima dell’entrata in vigore della presente legge sono concesse secondo i precedenti contratti.
5 I contratti stipulati secondo il previgente diritto con assicuratori che non fossero casse malati riconosciute per rischi coperti dall’assicurazione facoltativa d’indennità giornaliera secondo la presente legge, possono, a domanda dello stipulante, essere adeguati al nuovo diritto entro un anno dall’entrata in vigore se l’assicuratore esercita l’assicurazione facoltativa d’indennità giornaliera giusta la presente legge.
1 Le prestazioni assicurative per cure effettuate prima dell’entrata in vigore della presente legge sono concesse secondo il diritto previgente.
2 Le indennità giornaliere correnti all’entrata in vigore della presente legge e assicurate presso le casse malati riconosciute vanno al massimo concesse durante ancora due anni conformemente al previgente ordinamento sulla durata del diritto alle prestazioni.
1 Le convenzioni tariffali esistenti non decadono all’entrata in vigore della presente legge. Il Consiglio federale stabilisce la data entro la quale esse devono essere adeguate al nuovo diritto.
2 Gli assicuratori che iniziano a esercitare l’assicurazione sociale malattie secondo il nuovo diritto possono aderire alle convenzioni tariffali stipulate dalle federazioni di casse malati secondo il previgente diritto (art. 46 cpv. 2).
3 Il Consiglio federale stabilisce la data dalla quale gli ospedali e le case di cura devono soddisfare i requisiti di cui all’articolo 49 capoversi 6 e 7.
1 Introdotto dal n. I della LF del 24 mar. 2000 (RU 2000 2305; FF 1999 687). Abrogato n. I 3 della LF del 13 giu. 2008 concernente il nuovo ordinamento del finanziamento delle cure, con effetto dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3517 6847 n. I; FF 2005 1839).
1 Abrogato dal n. I della LF del 21 dic. 2007 (Compensazione dei rischi), con effetto dal 1° gen. 2012 (RU 2009 4755; FF 2004 4903).
1 I richiedenti l’asilo, le persone ammesse provvisoriamente e quelle bisognose di protezione non titolari di un permesso di dimora sono escluse dall’effettivo degli assicurati determinante per la compensazione dei rischi se soggiornano in Svizzera e percepiscono prestazioni di aiuto sociale.
2 Le autorità amministrative cantonali e comunali, nonché eccezionalmente quelle federali, comunicano gratuitamente agli organi competenti dell’assicurazione sociale malattie, su richiesta scritta, i dati necessari al rilevamento degli assicurati secondo il capoverso 1.
3 Al fine di adempiere i suoi compiti secondo la presente legge, l’Ufficio federale può esigere dagli assicuratori i dati concernenti gli assicurati secondo il capoverso 1.
1 Introdotto dal n. I della LF del 16 dic. 2006, in vigore dal 1° gen. 2007 (RU 2006 4823; FF 2002 6087).
1 Nuovo testo giusta il n. I della LF del 21 mar. 2014 (Correzione dei premi), in vigore dal 1° gen. 2015 al 31 dic. 2017 (RU 2014 2465; FF 2012 1605).
1 Introdotti dal n. I della LF del 21 mar. 2014 (Correzione dei premi), in vigore dal 1° gen. 2015 al 31 dic. 2017 (RU 2014 2465; FF 2012 1605).
1 La presente legge sottostà al referendum facoltativo.
2 Il Consiglio federale ne determina l’entrata in vigore. Esso può ridurre i termini previsti agli articoli 98 capoverso 1, 99 capoverso 1 e 100.
Data dell’entrata in vigore: 1° gennaio 199614 art. 11 a 14, 18, 61 cpv. 4, 76 cpv. 4, 97 a 104, 107 cpv. 2: 1° giugno 1995
1 Contratti, accordi o diritti statutari menzionati negli articoli 7 capoverso 7, 62 capoverso 2bis (non ancora in vigore) e 64 capoverso 8 (non ancora in vigore) decadono all’entrata in vigore della presente modifica nella misura in cui ne siano toccati.
2 Fino all’entrata in vigore della presente modifica i Cantoni emanano le disposizioni d’esecuzione definitive per l’articolo 65. Se non è possibile emanare il disciplinamento definitivo relativo all’articolo 65, il governo cantonale può emanarne uno provvisorio.
1 L’introduzione degli importi forfettari che si rifanno alle prestazioni secondo l’articolo 49 capoverso 1 e l’applicazione delle regole di finanziamento secondo l’articolo 49a, inclusi i costi d’investimento, devono essere concluse al più tardi il 31 dicembre 2011.
2 Il Consiglio federale determina:
3 Le pianificazioni ospedaliere cantonali devono adempiere le esigenze di cui all’articolo 39 al più tardi tre anni dopo l’introduzione degli importi forfettari secondo il capoverso 1. Esse devono basarsi su comparazioni tra ospedali per quanto concerne la qualità e l’economicità.
4 Fino all’introduzione degli importi forfettari secondo il capoverso 1, i Cantoni e gli assicuratori partecipano ai costi delle cure ospedaliere conformemente alle regole di finanziamento vigenti prima della presente modifica. Durante il periodo di adeguamento degli elenchi degli ospedali conformemente al capoverso 3 i Cantoni devono assumere la loro quota di partecipazione ai costi in tutti gli ospedali che figurano sugli elenchi aggiornati.
5 I Cantoni fissano la loro quotaparte di finanziamento secondo l’articolo 49a capoverso 2 al più tardi per il 1° gennaio 2012. I Cantoni in cui il premio medio per gli adulti al momento dell’introduzione degli importi forfettari secondo il capoverso 1 è inferiore a quello medio a livello nazionale possono stabilire la loro quota di partecipazione alla remunerazione tra il 45 e il 55 per cento. Entro il 1° gennaio 2017 l’adeguamento annuale della quotaparte, a partire dalla prima determinazione, può ammontare a due punti percentuali al massimo.
6 La normativa di cui all’articolo 41 capoverso 1bis è parimenti attuata al momento dell’introduzione degli importi forfettari secondo il capoverso 1.
1 I contributi alle cure conformemente all’articolo 25a capoverso 1 sono fissati la prima volta in modo da corrispondere alla somma delle retribuzioni per le cure dispensate ambulatoriamente e in casa di cura nell’anno precedente l’entrata in vigore. Se questa regola non può essere rispettata nel primo anno dopo l’entrata in vigore della presente modifica, il Consiglio federale procede agli adeguamenti necessari negli anni successivi.
2 Le tariffe e le convenzioni tariffali vigenti all’entrata in vigore della presente modifica devono essere adattate entro tre anni agli importi fissati dal Consiglio federale. I governi cantonali disciplinano tale adattamento.
1 L’assicuratore rimunera le prestazioni all’assicurato (terzo garante), al fornitore di prestazioni (terzo pagante) o al Cantone che assume:
2 Se il Cantone non assume i premi e le partecipazioni ai costi in arretrato scaduti al momento dell’entrata in vigore della presente modifica per i quali è stato rilasciato un attestato di carenza di beni o un titolo equivalente, la sospensione delle assunzioni dei costi delle prestazioni conformemente al diritto anteriore è mantenuta e le prestazioni fornite sino all’entrata in vigore della presente modifica non sono rimborsate. Non appena l’assicurato ha pagato integralmente i premi e le partecipazioni ai costi in arretrato, nonché gli interessi di mora e le spese di esecuzione, l’assicuratore assume i costi delle prestazioni fornite.
3 I Cantoni introducono il sistema di riduzione dei premi conformemente all’articolo 65 capoverso 1 entro due anni dall’entrata in vigore della presente modifica. Fintanto che l’importo della riduzione dei premi è versato direttamente agli assicurati, il Cantone assume, invece dell’85 per cento, l’87 per cento dei crediti di cui all’articolo 64a capoverso 4.
Per i fornitori di prestazioni ai sensi dell’articolo 35 capoverso 2 lettera a, il Consiglio federale stabilisce il metodo di controllo dell’economicità delle prestazioni di cui all’articolo 56 capoverso 6 se, entro 12 mesi dall’entrata in vigore della presente modifica, gli assicuratori e i fornitori di prestazioni non hanno convenuto un metodo mediante contratto.
1 Gli ospedali, inclusi quelli che concludono convenzioni secondo l’articolo 49a capoverso 4, devono soddisfare l’articolo 39 capoverso 1 lettera f entro tre anni dall’entrata in vigore della modifica del 19 giugno 2015.
2 Le case per partorienti, incluse quelle che concludono convenzioni secondo l’articolo 49a capoverso 4, e le case di cura devono soddisfare l’articolo 39 capoverso 1 lettera f entro cinque anni dall’entrata in vigore della modifica del 19 giugno 2015.
I Cantoni attuano il sistema di riduzione dei premi per i minorenni previsto nell’articolo 65 capoverso 1bis entro due anni dall’entrata in vigore della modifica del 17 marzo 2017.
1 Non è subordinata all’esistenza di un bisogno l’autorizzazione dei medici che sono stati autorizzati secondo l’articolo 36 e hanno esercitato nel proprio studio a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie prima dell’entrata in vigore della modifica del 14 dicembre 2018.
2 Non è subordinata all’esistenza di un bisogno l’autorizzazione dei medici che hanno esercitato in un istituto di cui all’articolo 36a o nel settore ambulatoriale di un ospedale di cui all’articolo 39 prima dell’entrata in vigore della presente modifica, sempreché continuino a esercitare nello stesso istituto o nel settore ambulatoriale dello stesso ospedale.
1 [CS 8 273; RU 1959 876, 1964 981, 1968 65, 1971 1461 n. II art. 6 n. 2, 1977 2249 n. I 611, 1978 1836 all. n. 4, 1982 196 1676 all. n. 1 2184 art. 114, 1990 1091, 1991 362 n. II 412, 1992 288 all. n. 37, 1995 511]
2 Le mod. possono essere consultate alla RU 1995 1328. In vigore fino al 30 giu. 2016.
1 [CS 1 3]. Questa disp. corrisponde all’art. 117 della Cost. del 18 apr. 1999 (RS 101).2 Nuovo testo giusta il n. I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° gen. 2001 (RU 2000 2305; FF 1999 687).3 FF 1992 I 654 Nuovo testo giusta il n. 11 dell’all. alla LF del 6 ott. 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, in vigore dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3371; FF 1991 II 178 766, 1994 V 897, 1999 3896).5 Introdotto dal n. 11 dell’all. alla LF del 6 ott. 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, in vigore dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3371; FF 1991 II 178 766, 1994 V 897, 1999 3896).6 Introdotto dal n. I della LF del 21 mar. 2014, in vigore dal 1° gen. 2017 (RU 2014 3345; FF 2013 6733 7221).7 Nuovo testo giusta il n. 2 dell’all. alla L del 26 set. 2014 sulla vigilanza sull’assicurazione malattie, in vigore dal 1° gen. 2016 (RU 2015 5137; FF 2012 1623).8 Nuovo testo giusta il n. I della LF del 30 set. 2016 (Adeguamento delle disposizioni con pertinenza internazionale), in vigore dal 1° gen. 2018 (RU 2017 6717; FF 2016 1).9 Introdotta dal n. I della LF del 18 mar. 2005 (Riduzione dei premi), in vigore dal 1° gen. 2006 (RU 2005 3587; FF 2004 3869).10 Nuovo testo giusta il n. 11 dell’all. alla LF del 6 ott. 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, in vigore dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3371; FF 1991 II 178 766, 1994 V 897, 1999 3896).11 Nuovo testo giusta il n. 11 dell’all. alla LF del 6 ott. 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, in vigore dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3371; FF 1991 II 178 766, 1994 V 897, 1999 3896).12 Introdotto dal n. I 9 della LF dell’8 ott. 1999 concernente l’Acc. tra la Confederazione Svizzera da una parte e la CE ed i suoi Stati membri dall’altra, sulla libera circolazione delle persone, in vigore dal 1° giu. 2002 (RU 2002 701; FF 1999 5092).13 Originario tit. 6.14 Art. 1 dell’O del 12 apr. 1995 (RU 1995 1367).15RU 2000 2305; FF 1999 68716RU 2004 4375; FF 2004 3803. Abrogata dal n. I della LF del 20 dic. 2006 (Tariffe delle cure), con effetto dal 21 dic. 2006 (RU 2006 5767, 2007 385; FF 2006 6925 6933).17RU 2005 3587; FF 2004 3869. Abrogata dal n. I della LF del 17 mar. 2017, con effetto dal 1° gen. 2019 (RU 2018 1843; FF 2016 FF 2016 6479 7149).18RU 2006 5767, 2007 385; FF 2006 6925 6933. In vigore fino al 31 dic. 2008.19RU 2008 2049; FF 2004 490320RU 2009 4755; FF 2004 4903. Abrogate dal n. I della LF del 21 mar. 2014, con effetto dal 1° gen. 2017 (RU 2014 3345; FF 2013 6733 7221).21RU 2009 3517 6847 n. I; FF 2005 183922RU 2009 5265; FF 2009 2867 2877. In vigore fino al 31 dic. 2011.23RU 2011 3523; FF 2009 5757 577124RU 2012 4087; FF 2011 2301 231125RU 2013 2065; FF 2012 8289. In vigore fino al 30 giu. 2016.26RU 2017 2201; FF 2013 455927RU 2016 2265; FF 2016 3099 3109. In vigore fino al 30 giu. 2019.28RU 2018 1843; FF 2016 6479 714929RU 2019 1211; FF 2018 5389 5691. In vigore fino al 30 giu. 2021.