Chiarimento della base giuridica per il rimborso da parte dell’AI dei provvedimenti sanitari destinati ai bambini con infermità congenite
Berna, 27.04.2023 - Dal 2022 l’ordinanza sull’assicurazione per l’invalidità (OAI) stabilisce che per il rimborso dei mezzi e degli apparecchi diagnostici e terapeutici destinati a bambini affetti da infermità congenite l’AI deve basarsi sull’Elenco dei mezzi e degli apparecchi (EMAp) dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS). Lo scopo di questa nuova disposizione è garantire una cura delle infermità congenite efficace, appropriata ed economica. Da un esame svolto dall’Ufficio federale delle assicurazioni sociali (UFAS) è emerso che questa base giuridica è insufficiente. Per questo occorrerà adeguare al più presto l’OAI, prevedendo esplicitamente in singoli casi la possibilità di rimborsare prestazioni ulteriori o prezzi diversi rispetto all’EMAp.
Nelle ultime settimane, 326 famiglie di bambini con infermità congenite hanno ricevuto fatture per prestazioni fino ad allora rimborsate dall’AI. Un fornitore di apparecchi diagnostici e terapeutici non intende accettare gli importi massimi previsti dall’EMAp per il rimborso questi apparecchi. Ha pertanto fatturato alle famiglie in questione la differenza rispetto al proprio prezzo, più elevato, causando loro incertezza e disagi. L’UFAS deplora l’accaduto.
L’UFAS è intervenuto subito per garantire che queste famiglie non debbano sostenere spese supplementari e che l’AI continui a rimborsare integralmente le terapie e gli esami necessari. Il 14 aprile 2023 ha dunque dato istruzione agli uffici AI di contattare le persone interessate e rimborsare loro le spese supplementari che hanno già sostenuto o dovranno ancora sostenere. In casi giustificati dal punto di vista medico l’AI continuerà a rimborsare le spese per mezzi, apparecchi, servizi e materiale di consumo non figuranti nell’EMAp.
Base giuridica insufficiente per l’applicazione dell’EMAp nell’AI
a un esame della situazione giuridica svolto dall’UFAS e dall’Ufficio federale di giustizia è emerso che il rinvio all’EMAp nella modifica dell’OAI adottata dal Consiglio federale il 3 novembre 2021 non costituisce una base giuridica sufficiente. Se è giustificato utilizzare l’EMAp quale elenco di riferimento per il rispetto dei criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità (EAE) nel rimborso dei mezzi e degli apparecchi, la sua applicazione è tuttavia disciplinata in modo troppo restrittivo. Deve sempre essere possibile procedere a una valutazione nel singolo caso, per esempio per rimborsare apparecchi che non figurano nell’elenco. L’UFAS sta dunque preparando una modifica in tal senso dell’ordinanza. Sta inoltre valutando la conclusione di una convenzione tariffale al fine di chiarire ulteriormente la situazione.
Elenco dei mezzi e degli apparecchi (EMAp)
Nell’EMAp figurano i mezzi e gli apparecchi ottenibili su prescrizione medica. Essi vengono impiegati dagli assicurati stessi oppure da ausiliari non professionisti che partecipano alle diagnosi o alle terapie, da case di cura, da organizzazioni di cure e d’aiuto a domicilio o da personale infermieristico che forniscono prestazioni di cura secondo l’articolo 25a della legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal). Le spese per i mezzi e gli apparecchi sono assunte dall’AOMS. L’elenco comprende circa 750 posizioni, per un totale di circa 35 000 prodotti. Tra il 2016 e il 2021 l’EMAp è stato riveduto con il coinvolgimento di gruppi di esperti per valutare l’efficacia, l’appropriatezza e l’economicità delle varie posizioni. Le modifiche e le aggiunte all’EMAp vengono apportate conformemente alla procedura stabilita dalle normative giuridiche, previa consultazione della Commissione federale delle analisi, dei mezzi e degli apparecchi (CFAMA), mediante decisione del competente Dipartimento federale dell’interno (DFI).
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