Réexamen du prix des médicaments selon de nouvelles modalités

Berne, 06.07.2016 - A l'avenir, le réexamen du prix des médicaments remboursés par l'assurance-maladie inclura non seulement la comparaison avec les prix pratiqués à l'étranger mais aussi la comparaison coûts-bénéfices avec d’autres médicaments. Suite à un arrêt du Tribunal fédéral, le Conseil fédéral entend adapter l'ordonnance concernée. Le réexamen reprendra en 2017. Parallèlement, le Conseil fédéral prévoit des mesures visant à abaisser le prix des génériques. En outre, il souhaite également réglementer de manière plus claire le remboursement des médicaments dans des cas spécifiques. Les ordonnances sont désormais en consultation.

Entre 2012 et 2014, l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) a réalisé des économies de l'ordre de 600 millions de francs suite au réexamen de médicaments figurant sur la liste des spécialités (LS) et pris en charge par l'assurance obligatoire des soins (AOS, assurance de base). En effet, après en avoir vérifié l'économicité, il a ordonné une baisse de prix pour près de 1500 produits.

Certaines entreprises pharmaceutiques ont fait recours contre ces baisses de prix. Au mois de décembre 2015, le Tribunal fédéral (TF) a conclu en dernière instance qu'un réexamen de l'économicité ne pouvait se limiter à une comparaison avec les prix pratiqués à l'étranger mais qu'il devait reposer sur une assise plus large et être complété par une comparaison coûts-bénéfices. Selon le Tribunal fédéral, cette comparaison thérapeutique avec d'autres médicaments pouvant être utilisés pour traiter la même maladie doit être considérée aussi bien lors de la fixation des prix que lors de leur réexamen. Il a par ailleurs conclu qu'outre le caractère économique, l'efficacité et la valeur thérapeutique de tous les médicaments figurant sur la LS devaient être régulièrement contrôlées.

Les réexamens devraient reprendre en 2017
La décision rendue par le TF implique d'adapter les dispositions d'ordonnance, lesquelles sont actuellement mises en consultation par le Conseil fédéral jusqu'au 6 octobre 2016. Selon ce projet, le réexamen des médicaments remboursés par l'AOS reposera systématiquement sur une comparaison avec les prix pratiqués à l'étranger et sur une comparaison thérapeutique, chacune comptant pour moitié. Le réexamen périodique reprendra en 2017 après avoir été suspendu en raison de l'arrêt du TF. Il est prévu ensuite de vérifier chaque année un tiers des médicaments de la LS, ce qui devrait générer des économies d'environ 180 millions de francs pour les trois prochaines années.

Mesures pour réaliser des économies dans le domaine des génériques
Le Conseil fédéral a chargé le Département fédéral de l'intérieur (DFI) de préparer l'introduction d'un système de prix de référence pour les médicaments dont le brevet a expiré (préparations originales et génériques). Les modifications de loi nécessaires ne devraient pas entrer en vigueur avant 2019. Dans les pays européens de référence, les génériques sont en moyenne jusqu'à 50 % meilleur marché qu'en Suisse ; le Conseil fédéral prévoit donc déjà, dans le cadre des modifications d'ordonnances en cours, des mesures supplémentaires d'économie afin que les génériques soient moins chers que les préparations originales. Le principe est le suivant : plus le chiffre d'affaires réalisé pour la préparation originale est élevé, plus l'écart de prix avec le générique doit être important. Les critères de la quote-part différenciée seront également adaptés. Se basant sur des estimations de la branche pharmaceutique, l'OFSP table, pour ces trois prochaines années, sur des économies supplémentaires pouvant aller jusqu'à 80 millions de francs.

Remboursement de médicaments dans des cas spécifiques
Le Conseil fédéral souhaite, en outre, adapter les dispositions s'appliquant au remboursement de médicaments dans des cas particuliers. Les conditions pour la prise en charge par l'AOS de médicaments qui ne figurent pas sur la LS, dont le remboursement n'est pas prévu dans le cas en question ou qui ne sont pas autorisés par Swissmedic (utilisation pour une autre indication que celle autorisée ou prévue dans la limitation ou utilisation « hors étiquette ») sont déjà réglementées à ce jour. Un remboursement est possible dans de tels cas s'il n'existe pas d'autre traitement efficace autorisé et que la maladie est susceptible d'entraîner la mort de l'assuré ou de lui causer des problèmes de santé graves et chroniques. Dans ces cas-là, le médecin traitant établit une demande de garantie spéciale sur laquelle la caisse-maladie se prononce après avoir consulté son médecin-conseil. Selon le projet du Conseil fédéral, cette décision devra désormais être rendue dans un délai de deux semaines. L'assureur-maladie pourra toujours déterminer le prix auquel le médicament est remboursé sans toutefois aller au-delà de 90 % du prix affiché dans la LS. Les médicaments importés seront remboursés au prix effectif. Le fait que les entreprises pharmaceutiques doivent participer au processus de fixation des prix sera également réglé de façon plus claire.
Ces adaptations s'inscrivent dans le cadre du concept national « maladies rares », piloté par l'OFSP et visant à garantir des soins médicaux de qualité aux personnes atteintes de telles maladies.


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