Amélioration de la compensation des risques

Berne, 15.10.2014 - A l'avenir, les coûts des médicaments, s'ils sont élevés, seront intégrés au calcul de la compensation des risques de l'assurance-maladie de base. Le Conseil fédéral mettra en vigueur au 1er janvier 2015 une modification en ce sens de l’ordonnance sur la compensation des risques. Ainsi, le secteur ambulatoire sera lui aussi pris en compte et l'incitation à sélectionner les risques sera réduite davantage.

Actuellement, la compensation des risques prend en compte les critères suivants : l'âge, le sexe et les séjours d'au moins trois nuits consécutives dans un hôpital ou un EMS au cours de l'année précédente. A l'avenir, elle inclura également les coûts de médicaments dépassant 5000 francs. Sont concernés tous les médicaments remboursés par l'assurance obligatoire des soins (AOS, assurance de base) et ne faisant pas partie d'un forfait (forfaits par cas dans le secteur hospitalier stationnaire, par exemple).

Cette réglementation permettra d'identifier les assurés présentant un risque élevé de maladie et traités dans le secteur ambulatoire, ce qui réduira davantage l'incitation à sélectionner les risques. La révision de l'ordonnance entrera en vigueur en 2017, les assureurs devant toutefois collecter les données pertinentes dès 2015 déjà. Ultérieurement, le Conseil fédéral améliorera ce nouveau critère en remplaçant les coûts de chaque médicament par des groupes de coûts pharmaceutiques.

Compensation des risques
Les assureurs-maladie ne sont pas autorisés à établir leurs primes en fonction des risques, ce qui les incite à pratiquer une sélection des risques. C'est pourquoi en 1996, le mécanisme de la compensation des risques a été mis en place, en même temps que la loi sur l'assurance-maladie (LAMal). Le but était de compenser en partie les grandes différences de coûts résultant de la structure de l’effectif des assurés. A l'époque, on a d'abord tenu compte des deux critères suivants : l'âge et le sexe. En 2012, on a introduit les séjours d'au moins trois nuits consécutives dans un hôpital ou un établissement médico-social l’année précédente.

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