Amélioration de la compensation des risques : nouvelle étape franchie

Berne, 19.10.2016 - A l’avenir, un indicateur supplémentaire – les groupes de coûts pharmaceutiques (PCG) dans le domaine ambulatoire – sera intégré au calcul de la compensation des risques. A cette fin, le Conseil fédéral a adopté une révision de l’ordonnance sur la compensation des risques dans l’assurance-maladie (OCor). Le « PCG » est un groupe de principes actifs et de médicaments utilisés pour le traitement de maladies définies. La nouvelle ordonnance s’appliquera pour la première fois à la compensation des risques en 2020, mais les assureurs recueilleront les données requises déjà dès le 1er janvier 2018.

Le Conseil fédéral procède par étapes à l'affinement de la compensation des risques. Actuellement, la compensation des risques prend en compte les trois critères suivants : l’âge, le sexe et les séjours d’au moins trois nuits consécutives dans un hôpital ou un EMS au cours de l’année précédente. Un quatrième indicateur - le coût des médicaments dépassant 5000 francs - viendra s’ajouter au calcul de la compensation des risques dès le 1er janvier 2017 et jusqu’à fin 2019. Il s’agit d’une solution transitoire et perfectible que l’indicateur PCG va remplacer dès 2020.

L’indicateur PCG est formé à partir de données issues du secteur ambulatoire. Il regroupe les médicaments de la liste des spécialités (LS) qui contiennent des principes actifs utilisés pour le traitement de pathologies chroniques et coûteuses, comme le diabète. Son utilisation permettra d’identifier, sur la base de leur consommation de médicaments, les assurés traités en ambulatoire qui génèrent des coûts élevés et, ainsi, de décharger de façon plus nuancée les assureurs.

La liste des PCG sera édictée par le Département fédéral de l’intérieur (DFI) et sera mise à jour chaque année, afin de suivre l’innovation thérapeutique. Maladies cardiaques, asthme ou dépression sont des exemples de PCG.

Cette nouvelle ordonnance s’appliquera à la compensation des risques pour la première fois en 2020, les assureurs devront toutefois collecter les données pertinentes dès 2018 conformément aux dispositions de la nouvelle ordonnance. L’entrée en vigueur, initialement prévue au 1er janvier 2019, est repoussée à 2020, afin de laisser aux assureurs le temps de procéder à une phase de test.

L’affinement de la compensation des risques fait partie des objectifs adoptés par le Conseil fédéral dans le cadre de sa Stratégie 2020. Le but du mécanisme est de corriger les différences de structure des assurés entre les différentes caisses-maladie. Les caisses, qui comptent davantage d’assurés générant peu de coûts de santé – appelés communément les «bons risques» – s’acquittent de versements compensatoires aux autres assureurs.

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