Harmonisation des processus de garantie de prise en charge des coûts des médicaments

Berne, 28.02.2014 - Sous certaines conditions, les assureurs-maladie peuvent rembourser des médicaments qui ne figurent pas sur la liste des spécialités de l'assurance obligatoire des soins ou qui sont destinés à traiter d'autres maladies. Une évaluation a montré que les dispositions du droit de l'assurance-maladie entrées en vigueur en 2011 ont, dans l'ensemble, fait leurs preuves. Elles ont permis d'harmoniser jusqu'à un certain point les processus de garantie de prise en charge des coûts , apportant ainsi plus de sécurité juridique aux patients. Certains domaines peuvent toutefois être également améliorés.

L'assurance obligatoire des soins (AOS) rembourse en principe uniquement les médicaments figurant sur la liste des spécialités (LS) et destinés à traiter la maladie correspondante. Cependant, de nombreux patients ont besoin de médicaments qui ne font pas partie de la LS ou qui sont autorisés pour d'autres indications (utilisation dite « hors étiquette »). Dans de rares cas, il s'agit également de médicaments autorisés dans d'autres pays mais que l'Institut des produits thérapeutiques (Swissmedic) n'a pas autorisés en Suisse. On peut y avoir recours lorsqu'aucun autre médicament autorisé et efficace n'est disponible, par exemple, pour traiter une maladie rare ou certains cancers. Dans ces cas-là, le médecin traitant adresse une demande de prise en charge auprès de l'assureur-maladie de son patient ; l'assurance prend sa décision après avoir consulté son médecin-conseil.

Les critères d'évaluation de ces demandes sont fixés aux art. 71a et 71b de l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal), entrés en vigueur en mars 2011. Ils déterminent les conditions auxquelles les assureurs peuvent rembourser ces médicaments. Ceux-ci doivent permettre d'escompter un bénéfice élevé contre une maladie susceptible d'être mortelle pour le patient ou de lui causer de graves problèmes de santé. En outre, leur utilisation doit être adéquate et économique.

Sur mandat de l'Office fédéral de la santé publique (OFSP), un institut de recherche indépendant a évalué la mise en œuvre de ces dispositions par les assureurs-maladie. Selon les résultats de cette évaluation, cette réglementation a permis d'harmoniser jusqu'à un certain point les processus et d'accélérer les prises de décision des assureurs et de leurs services de médecins-conseils. Les patients voient ainsi leur sécurité juridique s'accroître et leur situation s'améliorer. Généralement, les assureurs prennent leur décision dans les meilleurs délais quant à la garantie de prise en charge des coûts du médicament proposé. Si toutes les informations importantes sont fournies, le processus dure en général une semaine.

L'évaluation a également mis en évidence des possibilités d'amélioration dans certains domaines. Par exemple, il manque parfois des informations essentielles dans les demandes de garantie de prise en charge des coûts soumises par les médecins traitants, ce qui retarde le processus. La réglementation actuelle en matière de remboursement pose également des difficultés aux assureurs-maladie. Elle stipule en effet que ces derniers décident du montant remboursé. Cependant, les fabricants ne sont pas tous prêts à fournir le médicament au prix proposé. Cela peut pousser les assureurs à rembourser le prix maximum demandé afin d'éviter des retards. Il en résulte des coûts évitables pour les assureurs et les assurés.

L'OFSP discutera des résultats de l'évaluation avec les parties concernées et étudiera des mesures afin de continuer à améliorer la mise en œuvre des art. 71a et 71b OAMal.


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Dernière modification 05.01.2016

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