Verfeinerung des Risikoausgleichs: weitere Etappe zurückgelegt

Bern, 19.10.2016 - In Zukunft wird ein zusätzlicher Indikator im ambulanten Bereich in die Berechnung des Risikoausgleichs einbezogen, nämlich die pharmazeutischen Kostengruppen (Pharmaceutical Cost Groups, PCG). Der Bundesrat hat dazu eine Revision der Verordnung über den Risikoausgleich in der Krankenversicherung (VORA) verabschiedet. Eine PCG ist eine Gruppe von Arzneimitteln mit bestimmten Wirkstoffen, die zur Behandlung bestimmter Krankheiten eingesetzt werden. Die neue Verordnung gilt erstmals für den Risikoausgleich 2020; die Versicherer sammeln jedoch die erforderlichen Daten bereits ab dem 1. Januar 2018.

Der Bundesrat setzt die Verfeinerung des Risikoausgleichs etappenweise um. Derzeit berücksichtigt der Risikoausgleich die drei Kriterien Alter, Geschlecht sowie Spital- oder Pflegeheimaufenthalte von mindestens drei aufeinander folgenden Nächten im Vorjahr. Ein vierter Indikator – Arzneimittelkosten von über 5000 Franken – wird vom 1. Januar 2017 bis Ende 2019 in die Berechnung des Risikoausgleichs aufgenommen. Dabei handelt es sich um eine verbesserungsfähige Übergangslösung, die ab 2020 durch den Indikator PCG ersetzt wird.

Der Indikator PCG wird aufgrund von Daten aus dem ambulanten Bereich gebildet. Er umfasst die Arzneimittel der Spezialitätenliste (SL), die Wirkstoffe enthalten, die für die Behandlung kostenintensiver chronischer Krankheiten (z.B. Diabetes) eingesetzt werden. Die Verwendung dieses Indikators ermöglicht es, ambulant behandelte Versicherte, die hohe Kosten verursachen, aufgrund ihres Arzneimittelbedarfs zu ermitteln und so die Versicherer differenzierter zu entlasten.

Die Liste der PCG wird vom Eidgenössischen Departement des Innern (EDI) erlassen und jedes Jahr aktualisiert, damit sie jeweils auf dem neusten Stand der therapeutischen Entwicklung bleibt. Herzkrankheiten, Asthma oder Depression sind Beispiele für PCG.

Die neue Verordnung gilt zum ersten Mal für den Risikoausgleich 2020. Jedoch müssen die Versicherer die relevanten Daten ab 2018 nach den Bestimmungen der neuen Verordnung sammeln. Die Inkraftsetzung, die ursprünglich für den 1. Januar 2019 vorgesehen war, wird auf 2020 verschoben, damit die Versicherer genügend Zeit für eine Testphase haben.

Die Verfeinerung des Risikoausgleichs gehört zu den Zielen, die der Bundesrat im Rahmen seiner Strategie 2020 verabschiedet hat. Der Mechanismus soll die Unterschiede in der Versichertenstruktur der verschiedenen Krankenkassen ausgleichen. Jene Kassen, die mehr Versicherte mit tieferen Gesundheitskosten haben – gemeinhin als «gute Risiken» bezeichnet –, leisten Ausgleichszahlungen an die anderen Versicherer.

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