Einheitlichere Prozesse bei den Kostengutsprachen für Arzneimittel

Bern, 28.02.2014 - Krankenversicher können unter bestimmten Voraussetzungen Arzneimittel, die sich nicht auf der Spezialitätenliste der obligatorischen Krankenpflegeversicherung befinden oder nur für andere Krankheiten vorgesehen sind, trotzdem vergüten. Wie eine Evaluation zeigt, haben sich die 2011 in Kraft gesetzten Bestimmungen im Krankenversicherungsrecht grundsätzlich bewährt. Sie haben zu einer gewissen Vereinheitlichung der Prozesse geführt, was Kostengutsprachen betrifft; dies bringt Patientinnen und Patienten mehr Rechtssicherheit. In einigen Bereichen gibt es allerdings auch Verbesserungspotenzial.

Grundsätzlich vergütet die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) nur Arzneimittel, die sich auf der Spezialitätenliste (SL) befinden und für die Behandlung der entsprechenden Krankheit vorgesehen sind. Immer wieder sind Patientinnen und Patienten aber auf Arzneimittel angewiesen, die nicht auf der Spezialitätenliste oder für andere Indikationen zugelassen sind (sogenannter Off-Label-Use). In seltenen Fällen handelt es sich auch um Arzneimittel, die zwar in anderen Ländern zugelassen sind, vom Heilmittelinstitut Swissmedic jedoch für die Schweiz nicht zugelassen wurden. Solche Arzneimittel können eingesetzt werden, wenn kein anderes wirksames, zugelassenes Arzneimittel zur Verfügung steht. Dies kann beispielsweise bei seltenen Krankheiten oder bestimmten Krebsleiden der Fall sein. Der behandelnde Arzt reicht in diesen Fällen beim Krankenversicherer seines Patienten ein Gesuch um Kostengutsprache ein, über welches der Krankenversicherer nach vorgängiger Konsultation seines Vertrauensarztes entscheidet.

Die Kriterien für die Beurteilung dieser Gesuche sind in den Artikeln 71a und 71b der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) festgelegt; diese sind seit März 2011 in Kraft. Sie legen fest, unter welchen Bedingungen die Krankenversicherer ein solches Arzneimittel vergüten können. Das Arzneimittel muss einen grossen therapeutischen Nutzen gegen eine Krankheit aufweisen, die für den Patienten schwere gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen oder tödlich verlaufen könnte. Zudem muss die Anwendung zweckmässig und wirtschaftlich sein.

Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) hat die Umsetzung der Verordnungsbestimmungen durch die Krankenversicherer von einem unabhängigen Forschungsinstitut evaluieren lassen. Dabei hat sich gezeigt, dass die Regelung bei den Krankenversicherern und den vertrauensärztlichen Diensten der Versicherer zu einheitlicheren Prozessen und zeitnahen Entscheiden geführt haben. Für die betroffenen Patientinnen und Patienten bedeutet dies mehr Rechtssicherheit und damit eine Verbesserung ihrer Situation. Die meisten Krankenversicherer entscheiden innerhalb nützlicher Frist über eine Kostengutsprache für das vorgeschlagene Arzneimittel. Wenn alle wichtigen Informationen vorliegen, geschieht dies in der Regel innerhalb einer Woche.

Die Evaluation zeigt auch auf, dass es in verschiedenen Bereichen noch Verbesserungspotenzial gibt. So fehlen in den Kostengutsprache-Gesuchen der behandelnden Ärzte zum Teil noch wesentliche Informationen; dies führt zu Verzögerungen. Schwierigkeiten bereitet den Krankenversicherern auch die geltende Vergütungsregelung. Gemäss den Verordnungsbestimmungen entscheiden die Krankenversicherer über die Höhe der Vergütung. Nicht alle Arzneimittelhersteller sind jedoch bereit, das vorgeschlagene Arzneimittel zu diesem Preis zu liefern. Dies kann dazu führen, dass die Versicherer den geforderten Höchstpreis vergüten, um Verzögerungen für die Patienten zu vermeiden. Damit entstehen für die Versicherung und die Prämienzahlenden vermeidbare Kosten.

Das BAG wird die Resultate der Evaluation mit allen Beteiligten diskutieren und Massnahmen prüfen; dies mit dem Ziel, die Umsetzung der Artikel 71a und 71b KVV weiter zu optimieren.

Adresse für Rückfragen

Bundesamt für Gesundheit, Kommunikation, Tel. 031 322 95 05, media@bag.admin.ch