Rapporto intermedio
Rapporto intermedio
dell'Ufficio d'inchiesta sugli
infortuni aeronautici
sull'infortunio
dell'aereo SAAB 340B, CROSSAIR, CRX 498, HB-AKK
avvenuto a Nassenwil/ZH
il 10 gennaio 2000
Rapporto intermedio
Il presente rapporto intermedio illustra fatti già accertati. Visto che è
in corso un'inchiesta, i risultati non vengono interpretati o valutati.
Fino al termine dell'inchiesta si rinuncia a menzionare le cause. Secondo
la Convenzione sull'aviazione civile internazionale (OACI allegato 13),
l'unico obiettivo delle inchieste sugli infortuni aeronautici è quello di
prevenirne altri in futuro. In questa sede, infatti, non si tratta di
stabilire colpe o chiarire le responsabilità.
Tutte le indicazioni orarie sono in ora locale (LT=UTC+1). Ad eccezione
dell'ora in cui è avvenuto l'impatto, determinata dal Servizio sismico
svizzero, tutte le indicazioni orarie si basano sul tempo di sistema di
SWISSCONTROL.
1. SCHEDA SULL'INFORTUNIO
Aeromobile e immatricolazione SAAB 340B, numero di serie 213, HB-AKK
Anno di costruzione e costruttore 1990, SAAB Aircraft AB, Svezia
Numero e tipo di motori 2 turboeliche General Electric CT7-9B
Luogo dell'infortunio Au, Nassenwil/ZH
Coordinate 677 850/258 200
3,17 NM in direzione 283° (declinato) dal punto di riferimento
dell'aeroporto di Zurigo
Data e ora 10 gennaio 2000, 17:56:28 ora locale
Tipo di volo volo di linea
Persone a bordo equipaggio - 3, passeggeri - 7
Danni alle persone equipaggio - 3, feriti mortalmente
passeggeri - 7, feriti mortalmente
Danni all'aeromobile distrutto
Licenza del comandante licenza di pilota di linea moldava (ATPL)
- convalidata dall'Ufficio federale dell'aviazione civile (UFAC) per il
servizio sui SAAB 340 della CROSSAIR
Età del comandante 41 anni
Licenza del copilota licenza di pilota professionale slovacca (CPL/IR)
- convalidata dall'Ufficio federale dell'aviazione civile (UFAC) per il
servizio sui SAAB 340 della CROSSAIR
Età del copilota 35 anni
Licenza della flight attendant corso periodico sulle procedure d'emergenza
(Emergency Procedure Refresher) SAAB, rilasciato dalla CROSSAIR
Età della flight attendant 26 anni
2. SVOLGIMENTO DEL VOLO
Il 10 gennaio 2000, l'aereo HB-AKK, volo CROSSAIR CRX 842 proveniente da
Guernsey (EGJB), è giunto all'aeroporto di Zurigo alle ore 1654. L'aereo
ha raggiunto il punto di parcheggio F74, sull'area di stazionamento
dell'aeroporto, alle 1700. Durante il periodo di sosta al suolo, è stato
effettuato il carico e l'aereo preparato per il volo successivo. Alle 1712
è iniziato il rifornimento di 1'800 litri di cherosene. La temperatura del
carburante era di 4° C e la sua densità di 0,805 kg/dm3. Il Laboratorio
federale di prova dei materiali e di ricerca (EMPA) ha analizzato dei
campioni di carburante senza riscontrare anomalie.
Prima del decollo, l'aeromobile non è stato sghiacciato e neppure
sottoposto a procedure preventive antighiaccio.
Parametri per il decollo:
Peso operativo a vuoto (Dry operating mass) 8689 kg
Carico utile (Traffic load) 624 kg
Quantità di carburante (Block fuel) 2100 kg
Massa al rullaggio (Ramp mass) 11413 kg
Posizione della trim di profondità (Trim setting) +1,4 unità (+2.8°
ANU)
Esiste una copia della tabella di carico firmata dal comandante. La squadra
al suolo, incaricata dell'assistenza al volo CRX 498, non ha osservato
nulla di particolare al riguardo dell'aeromobile e neppure
dell'equipaggio. A sua volta, l'equipaggio che aveva condotto l'aereo da
Guernsey a Zurigo, ha asserito che l'equipaggio dell'aereo infortunato
sembrava in buona forma.
Alle ore 1748, l'aereo HB-AKK era pronto per il volo a destinazione Dresda
(EDDC), come volo CROSSAIR CRX 498. L'autorizzazione al decollo indicava
un'uscita via radiofaro ZURICH EAST (ZUE 1 Y Departure) e attribuiva al
velivolo il codice di riconoscimento 3004 per il sistema radar secondario.
Alle ore 1749, il volo CRX 498 ha chiesto al controllo al suolo ZUERICH
APRON l'autorizzazione al rullaggio e ha ricevuto l'ordine di attendere un
momento. Un minuto più tardi, l'aereo è stato autorizzato al rullaggio
fino al punto d'attesa per la pista 28. Dopo i consueti preparativi
precedenti il volo, alle 1754 il copilota ha comunicato di avere terminato
i controlli e che il velivolo era pronto al decollo.
Una volta ricevuta l'autorizzazione al decollo, dietro ordine del
comandante è stata data la potenza di decollo ed il velivolo si è
sollevato dalla pista 28 alle ore 17:54:30. Ai comandi si trovava il
comandante. Sia il decollo che la salita iniziale si sono svolti con gli
ipersostentatori rientrati (Flaps O°), secondo l'usuale procedura prevista
per la pista 28 e per questo tipo di velivolo. L'aereo ha accelerato
normalmente ed è passato al volo di salita stabilizzato. L'inclinazione
longitudinale (15° ANU) e la velocità (136 KIAS) corrispondevano al peso
totale ed alle procedure di volo usuali. Il carrello d'atterraggio è stato
rientrato e, 15 secondi dopo il decollo, è stato inserito il Flight
director (direttore di volo), attivato il NAV-mode e presa la rotta LRN1
.
La prima eco radar fu registrata alle ore 17:54:35 dalla stazione radar
HOLBERG. Fatta eccezione per un cambiamento di direzione di 7° verso Sud,
la salita iniziale seguì una rotta normale rispetto al suolo.
Quando il velivolo in salita ha raggiunto i 2'500 piedi sul livello del
mare (1084 piedi/suolo), la torre di controllo ZURICH TOWER ha sollecitato
a contattare ZURICH DEPARTURE. Quest'ultima ha autorizzato il volo CRX 498
a salire fino al livello di volo 110. Alle ore 17:55:42, a circa 1,9 NM
dal radiofaro di ZUERICH KLOTEN (VOR KLO), ZURICH DEPARTURE ha ordinato
all'equipaggio di virare a sinistra verso il radiofaro di ZURICH EAST (VOR
ZUE). L'ordine è stato confermato correttamente dal pilota non ai comandi.
In quell'istante il velivolo ha raggiunto la distanza di 2,1 NM dal
radiofaro di ZURICH KLOTEN (VOR KLO). La procedura standard di uscita,
secondo le regole di volo strumentale ZUE 1 Y, prevede a questo punto
l'inizio di una virata a sinistra, per raggiungere la radiale 255° del
radiofaro di ZUERICH KLOTEN (VOR KLO). L'HB-AKK ha effettuato una virata a
sinistra di circa 7 secondi, l'inizio della quale è interpretabile sul
registratore dei dati di volo con l'annotazione del relativo movimento
dell'alettone.
Durante questa virata a sinistra, il pilota non ai comandi ha inserito dei
dati nel Flight management system (sistema di gestione di volo). Il pilota
ai comandi, che pilotava ancora manualmente, iniziò di conseguenza un
cambio di virata verso destra. Questo cambiamento di virata corrisponde
agli ordini del Flight director (direttore di volo) se viene calcolato dal
sistema di gestione di volo per un cambiamento di rotta "direct to ZURICH
EAST". Nella posizione geografica in cui il pilota non ai comandi ha
inserito i dati, il cambiamento di rotta "direct to ZURICH EAST" comporta
un ordine di virata a destra verso il radiofaro ZURICH EAST (VOR ZUE),
poiché la virata a destra rappresenta la via più breve. Durante questo
cambiamento di rotta, rispondendo ad una domanda del comandante, il
copilota ha affermato di aver inserito ZURICH EAST nel Flight management
system.
Durante questa fase di volo, il pilota non ai comandi era occupato con le
comunicazioni radio, con la navigazione (inserimento dei dati nel sistema
di gestione di volo) e con alcune manipolazioni inerenti al volo in
salita.
La virata a destra è proseguita mentre l'inclinazione laterale aumentava
fino a raggiungere i 42°. In un primo momento il rateo di salita è rimasto
stabile, mentre l'inclinazione longitudinale si riduceva a 0°. In seguito,
l'inclinazione laterale e quella longitudinale sono rimaste costanti per
alcuni secondi. Alla fase stabile è seguito un aumento del rateo di rollio
verso destra, causato da una deflessione degli alettoni. A questo punto il
copilota ha reso attento il comandante del fatto che normalmente il
velivolo avrebbe dovuto virare a sinistra. Anche l'inclinazione
longitudinale si era abbassata rapidamente, mentre la velocità aumentava
drasticamente.
Alle ore 17:56:20, in seguito alle osservazioni radar, il controllo di
ZURICH DEPARTURE ha chiesto all'equipaggio del volo CRX 498 in quale senso
stessero ruotando. Il copilota ha risposto con un «Moment please, stand
by» al ché ZURICH DEPARTURE ha impartito una nuova autorizzazione
modificata dicendo «Okay, continue right turn to Zurich East».
In quel momento l'aereo si trovava già in una spirale in discesa,
caratterizzata dalla elevata velocità e dal forte rateo di discesa
(nessuna vite). Alle ore 17:56:28 il Servizio sismico svizzero ha
registrato l'impatto del velivolo in un campo di Nassenwil/ZH. Nessuno dei
sette passeggeri e dei tre membri dell'equipaggio è sopravvissuto
all'infortunio. L'impatto ha distrutto completamente l'aereo e ha
provocato un incendio.
3. SITUAZIONE METEOROLOGICA
Situazione alle 1750: vento al suolo da 290°, 3 nodi. Visibilità: 6 km con
temporanea riduzione a 5 km, pioggerellina, forte copertura con base delle
nubi a 500 piedi/suolo, temperatura 2° C, punto di rugiada 1° C, pressione
riportata al livello del mare (QNH) 1032 hPa.
4. VOLI PRECEDENTI
Poco prima del volo in questione, un equipaggio aveva volato l'HB-AKK sulla
tratta Zurigo - Jersey (UK) - Guernsey (UK) - Zurigo. Il comandante di
quest'equipaggio assicura che il velivolo e tutti i suoi impianti, inclusi
il sistema di navigazione e quello di gestione di volo, funzionavano
perfettamente durante tutto il tragitto. Nella lista dei difetti per la
manutenzione figurano le seguenti annotazioni:
1. LH ENG SN : 785135 IS DERATED DUE TO NEGATIVE MARGIN.
2. WHISTLING NOISE OVER SEAT 6A WHEN 1 OR 2 RECIRC FANS ON. NOISE
DISAPPEARS WHEN BOTH RECIRC OFF.
5. ATTIVITÀ DELL'EQUIPAGGIO PRIMA DEL VOLO
L'equipaggio a bordo del velivolo infortunato è entrato in servizio alle
1335. A bordo di un altro aereo, l'equipaggio aveva già effettuato un volo
a destinazione di Norimberga e ritorno a Zurigo (CRX 574 e CRX 575).
6. CONTROLLI PRE-VOLO
L'HB-AKK ha raggiunto il punto di parcheggio F74 alle ore 1700. Sono state
eseguite le normali procedure senza riscontrare alcuna anomalia.
7. INCHIESTA
Come previsto dalla legislazione aerea svizzera, il capo dell'Ufficio
d'inchiesta sugli infortuni aeronautici (UIIA) ha avviato un'inchiesta
secondo le disposizioni dell'allegato 13 dell'Organizzazione
dell'aviazione civile internazionale (OACI). In caso di infortuni di
grandi aerei, con caratteristiche di catastrofe, l'UIIA può disporre di
una squadra di specialisti. Per l'inchiesta in causa è stato costituito un
gruppo di lavoro come descritto nell'allegato 3.
Attualmente l'inchiesta si concentra in particolare sui seguenti punti:
- analisi dettagliata dei dati memorizzati dal registratore di volo e dal
registratore di cabina
- esame dei sistemi dell'aeromobile
- aspetti tecnici del volo
- fattori umani
- formazione ed allenamento dell'equipaggio
- procedure di volo
Berna, 24 marzo 2000