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Rapporto intermedio

Rapporto intermedio
dell'Ufficio d'inchiesta sugli
infortuni aeronautici

sull'infortunio

dell'aereo SAAB 340B, CROSSAIR, CRX 498, HB-AKK

avvenuto a Nassenwil/ZH

il 10 gennaio 2000

 Rapporto intermedio

Il presente rapporto intermedio illustra fatti già accertati. Visto che è
 in corso un'inchiesta, i risultati non vengono interpretati o valutati.
 Fino al termine dell'inchiesta si rinuncia a menzionare le cause. Secondo
 la Convenzione sull'aviazione civile internazionale (OACI allegato 13),
 l'unico obiettivo delle inchieste sugli infortuni aeronautici è quello di
 prevenirne altri in futuro. In questa sede, infatti, non si tratta di
 stabilire colpe o chiarire le responsabilità.

Tutte le indicazioni orarie sono in ora locale (LT=UTC+1). Ad eccezione
 dell'ora in cui è avvenuto l'impatto, determinata dal Servizio sismico
 svizzero, tutte le indicazioni orarie si basano sul tempo di sistema di
 SWISSCONTROL.

1. SCHEDA SULL'INFORTUNIO

Aeromobile e immatricolazione	SAAB 340B, numero di serie 213, HB-AKK

Anno di costruzione e costruttore 	1990, SAAB Aircraft AB, Svezia

Numero e tipo di motori			2 turboeliche General Electric CT7-9B

Luogo dell'infortunio			Au, Nassenwil/ZH
	Coordinate 677 850/258 200
3,17 NM in direzione 283° (declinato) dal punto di riferimento
 dell'aeroporto di Zurigo

Data e ora					10 gennaio 2000, 17:56:28 ora locale

Tipo di volo					volo di linea

Persone a bordo				equipaggio - 3, passeggeri - 7

Danni alle persone				equipaggio - 3, feriti mortalmente
						passeggeri - 7, feriti mortalmente

Danni all'aeromobile			distrutto

Licenza del comandante	licenza di pilota di linea moldava (ATPL)
	- convalidata dall'Ufficio federale dell'aviazione civile (UFAC) per il
 servizio sui SAAB 340 della CROSSAIR

Età del comandante			41 anni

Licenza del copilota	licenza di pilota professionale slovacca (CPL/IR)
	- convalidata dall'Ufficio federale dell'aviazione civile (UFAC) per il
 servizio sui SAAB 340 della CROSSAIR

Età del copilota				35 anni

Licenza della flight attendant	corso periodico sulle procedure d'emergenza
	(Emergency Procedure Refresher) SAAB, rilasciato dalla CROSSAIR

Età della flight attendant			26 anni

2. SVOLGIMENTO DEL VOLO

Il 10 gennaio 2000, l'aereo HB-AKK, volo CROSSAIR CRX 842 proveniente da
 Guernsey (EGJB), è giunto all'aeroporto di Zurigo alle ore 1654. L'aereo
 ha raggiunto il punto di parcheggio F74, sull'area di stazionamento
 dell'aeroporto, alle 1700. Durante il periodo di sosta al suolo, è stato
 effettuato il carico e l'aereo preparato per il volo successivo. Alle 1712
 è iniziato il rifornimento di 1'800 litri di cherosene. La temperatura del
 carburante era di 4° C e la sua densità di 0,805 kg/dm3. Il Laboratorio
 federale di prova dei materiali e di ricerca (EMPA) ha analizzato dei
 campioni di carburante senza riscontrare anomalie.

Prima del decollo, l'aeromobile non è stato sghiacciato e neppure
 sottoposto a procedure preventive antighiaccio.

Parametri per il decollo:

Peso operativo a vuoto (Dry operating mass)		8689 kg
Carico utile (Traffic load)	  			  	  624 kg
Quantità di carburante (Block fuel)				2100 kg
Massa al rullaggio (Ramp mass)		          	          11413 kg
Posizione della trim di profondità (Trim setting)  		 +1,4 unità (+2.8°
 ANU)

Esiste una copia della tabella di carico firmata dal comandante. La squadra
 al suolo, incaricata dell'assistenza al volo CRX 498, non ha osservato
 nulla di particolare al riguardo dell'aeromobile e neppure
 dell'equipaggio. A sua volta, l'equipaggio che aveva condotto l'aereo da
 Guernsey a Zurigo, ha asserito che l'equipaggio dell'aereo infortunato
 sembrava in buona forma.

Alle ore 1748, l'aereo HB-AKK era pronto per il volo a destinazione Dresda
 (EDDC), come volo CROSSAIR CRX 498. L'autorizzazione al decollo indicava
 un'uscita via radiofaro ZURICH EAST (ZUE 1 Y Departure) e attribuiva al
 velivolo il codice di riconoscimento 3004 per il sistema radar secondario.
 Alle ore 1749, il volo CRX 498 ha chiesto al controllo al suolo ZUERICH
 APRON l'autorizzazione al rullaggio e ha ricevuto l'ordine di attendere un
 momento. Un minuto più tardi, l'aereo è stato autorizzato al rullaggio
 fino al punto d'attesa per la pista 28. Dopo i consueti preparativi
 precedenti il volo, alle 1754 il copilota ha comunicato di avere terminato
 i controlli e che il velivolo era pronto al decollo.

Una volta ricevuta l'autorizzazione al decollo, dietro ordine del
 comandante è stata data la potenza di decollo ed il velivolo si è
 sollevato dalla pista 28 alle ore 17:54:30. Ai comandi si trovava il
 comandante. Sia il decollo che la salita iniziale si sono svolti con gli
 ipersostentatori rientrati (Flaps O°), secondo l'usuale procedura prevista
 per la pista 28 e per questo tipo di velivolo. L'aereo ha accelerato
 normalmente ed è passato al volo di salita stabilizzato. L'inclinazione
 longitudinale (15° ANU) e la velocità (136 KIAS) corrispondevano al peso
 totale ed alle procedure di volo usuali. Il carrello d'atterraggio è stato
 rientrato e, 15 secondi dopo il decollo, è stato inserito il Flight
 director (direttore di volo), attivato il NAV-mode e  presa la rotta LRN1
.

La prima eco radar fu registrata alle ore 17:54:35 dalla stazione radar
 HOLBERG. Fatta eccezione per un cambiamento di direzione di 7° verso Sud,
 la salita iniziale seguì una rotta normale rispetto al suolo.

Quando il velivolo in salita ha raggiunto i 2'500 piedi sul livello del
 mare (1084 piedi/suolo), la torre di controllo ZURICH TOWER ha sollecitato
 a contattare ZURICH DEPARTURE. Quest'ultima ha autorizzato il volo CRX 498
 a salire fino al livello di volo 110. Alle ore 17:55:42, a circa 1,9 NM
 dal radiofaro di ZUERICH KLOTEN (VOR KLO), ZURICH DEPARTURE ha ordinato
 all'equipaggio di virare a sinistra verso il radiofaro di ZURICH EAST (VOR
 ZUE). L'ordine è stato confermato correttamente dal pilota non ai comandi.
 In quell'istante il velivolo ha raggiunto la distanza di 2,1 NM dal
 radiofaro di ZURICH KLOTEN (VOR KLO). La procedura standard di uscita,
 secondo le regole di volo strumentale ZUE 1 Y, prevede a questo punto
 l'inizio di una virata a sinistra, per raggiungere la radiale 255° del
 radiofaro di ZUERICH KLOTEN (VOR KLO). L'HB-AKK ha effettuato una virata a
 sinistra di circa 7 secondi, l'inizio della quale è interpretabile sul
 registratore dei dati di volo con l'annotazione del relativo movimento
 dell'alettone.

Durante questa virata a sinistra, il pilota non ai comandi ha inserito dei
 dati nel Flight management system (sistema di gestione di volo). Il pilota
 ai comandi, che pilotava ancora manualmente, iniziò di conseguenza un
 cambio di virata verso destra. Questo cambiamento di virata corrisponde
 agli ordini del Flight director (direttore di volo) se viene calcolato dal
 sistema di gestione di volo per un cambiamento di rotta "direct to ZURICH
 EAST". Nella posizione geografica in cui il pilota non ai comandi ha
 inserito i dati, il cambiamento di rotta "direct to ZURICH EAST" comporta
 un ordine di virata a destra verso il radiofaro ZURICH EAST (VOR ZUE),
 poiché la virata a destra rappresenta la via più breve. Durante questo
 cambiamento di rotta, rispondendo ad una domanda del comandante, il
 copilota ha affermato di aver inserito ZURICH EAST nel Flight management
 system.

Durante questa fase di volo, il pilota non ai comandi era occupato con le
 comunicazioni radio, con la navigazione (inserimento dei dati nel sistema
 di gestione di volo) e con alcune manipolazioni inerenti al volo in
 salita.

La virata a destra è proseguita mentre l'inclinazione laterale aumentava
 fino a raggiungere i 42°. In un primo momento il rateo di salita è rimasto
 stabile, mentre l'inclinazione longitudinale si riduceva a 0°. In seguito,
 l'inclinazione laterale e quella longitudinale sono rimaste costanti per
 alcuni secondi. Alla fase stabile è seguito un aumento del rateo di rollio
 verso destra, causato da una deflessione degli alettoni. A questo punto il
 copilota ha reso attento il comandante del fatto che normalmente il
 velivolo avrebbe dovuto virare a sinistra. Anche l'inclinazione
 longitudinale si era abbassata rapidamente, mentre la velocità aumentava
 drasticamente.

Alle ore 17:56:20, in seguito alle osservazioni radar, il controllo di
 ZURICH DEPARTURE ha chiesto all'equipaggio del volo CRX 498 in quale senso
 stessero ruotando. Il copilota ha risposto con un «Moment please, stand
 by» al ché ZURICH DEPARTURE ha impartito una nuova autorizzazione
 modificata dicendo «Okay, continue right turn to Zurich East».

In quel momento l'aereo si trovava già in una spirale in discesa,
 caratterizzata dalla elevata velocità e dal forte rateo di discesa
 (nessuna vite). Alle ore 17:56:28 il Servizio sismico svizzero ha
 registrato l'impatto del velivolo in un campo di Nassenwil/ZH. Nessuno dei
 sette passeggeri e dei tre membri dell'equipaggio è sopravvissuto
 all'infortunio. L'impatto ha distrutto completamente l'aereo e ha
 provocato un incendio.

3. SITUAZIONE METEOROLOGICA

Situazione alle 1750: vento al suolo da 290°, 3 nodi. Visibilità: 6 km con
 temporanea riduzione a 5 km, pioggerellina, forte copertura con base delle
 nubi a 500 piedi/suolo, temperatura 2° C, punto di rugiada 1° C, pressione
 riportata al livello del mare (QNH) 1032 hPa.

4. VOLI PRECEDENTI

Poco prima del volo in questione, un equipaggio aveva volato l'HB-AKK sulla
 tratta Zurigo - Jersey (UK) - Guernsey (UK) - Zurigo. Il comandante di
 quest'equipaggio assicura che il velivolo e tutti i suoi impianti, inclusi
 il sistema di navigazione e quello di gestione di volo, funzionavano
 perfettamente durante tutto il tragitto. Nella lista dei difetti per la
 manutenzione figurano le seguenti annotazioni:

1. LH ENG SN : 785135 IS DERATED DUE TO NEGATIVE MARGIN.
2. WHISTLING NOISE OVER SEAT 6A WHEN 1 OR 2 RECIRC FANS ON. NOISE
 DISAPPEARS WHEN BOTH RECIRC OFF.

5. ATTIVITÀ DELL'EQUIPAGGIO PRIMA DEL VOLO

L'equipaggio a bordo del velivolo infortunato è entrato in servizio alle
 1335. A bordo di un altro aereo, l'equipaggio aveva già effettuato un volo
 a destinazione di Norimberga e ritorno a Zurigo (CRX 574 e CRX 575).

6. CONTROLLI PRE-VOLO

L'HB-AKK ha raggiunto il punto di parcheggio F74 alle ore 1700. Sono state
 eseguite le normali procedure senza riscontrare alcuna anomalia.

7. INCHIESTA

Come previsto dalla legislazione aerea svizzera, il capo dell'Ufficio
 d'inchiesta sugli infortuni aeronautici (UIIA) ha avviato un'inchiesta
 secondo le disposizioni dell'allegato 13 dell'Organizzazione
 dell'aviazione civile internazionale (OACI). In caso di infortuni di
 grandi aerei, con caratteristiche di catastrofe, l'UIIA può disporre di
 una squadra di specialisti. Per l'inchiesta in causa è stato costituito un
 gruppo di lavoro come descritto nell'allegato 3.

Attualmente l'inchiesta si concentra in particolare sui seguenti punti:

- analisi dettagliata dei dati memorizzati dal registratore di volo e dal
 registratore di cabina
- esame dei sistemi dell'aeromobile
- aspetti tecnici del volo
- fattori umani
- formazione ed allenamento dell'equipaggio
- procedure di volo

Berna, 24 marzo 2000