Revisione parziale della LAMal:i miglioramenti più importanti
Documentazione per la stampa 9 marzo 1998
Revisione parziale della LAMal:
i miglioramenti più importanti
(circa la riduzione dei premi, v. altro comunicato)
Premi dell'assicurazione di base
• Nell'ambito della concessione della riduzione dei premi per i giovani, per
gli assicurati d'età compresa tra i 18 e i 25 anni si rinuncia alla
condizione che "stiano svolgendo una formazione".
L'attuale regolamentazione secondo cui tale riduzione debba essere concessa
solo a giovani che "stanno svolgendo una formazione" si è rivelata
problematica nella prassi: da un lato, tale nozione non è stata definita in
modo preciso e, dall'altro, le casse non possono effettuare un controllo
sufficientemente efficace. Si prevede quindi una regolamentazione che porti
a una prassi unitaria e che non richieda spese amministrative eccessive per
gli assicuratori. Si ritiene inoltre che la situazione dei giovani tra i 18
e i 25 anni giustifichi in generale una riduzione dei premi (apprendistato,
studio, formazione supplementare, creazione di una famiglia ecc.).
• Nella consultazione si discute se, in caso di servizio militare di lunga
durata, le casse abbiano l'obbligo di concedere solo una riduzione dei premi
in presenza di assicurazione ininterrotta oppure se debbano concedere la
sospensione completa per tutta la durata del servizio.
Finora, in caso di servizio militare di lunga durata (più di 60 giorni
consecutivi), era possibile concedere una riduzione dei premi. Una
sospensione completa dell'assicurazione malattie obbligatoria fino ad oggi
non è consentita. Con la revisione parziale verrà creata la base legale per
applicare l'obbligo assicurativo in caso di servizio militare di lunga
durata. In sede di consultazione si discuterà se in futuro si dovrà
concedere una riduzione dei premi in presenza di assicurazione ininterrotta
o se gli assicurati acquisteranno il diritto di sospendere completamente
l'assicurazione per la durata del servizio.
• Le regioni dei premi, che per Cantone devono essere al massimo tre, sono
fissate uniformemente dall'Ufficio federale delle assicurazioni sociali
(UFAS).
Finora gli assicuratori potevano stabilire le regioni dei premi con la
conseguenza di avere una situazione confusa che rende difficile il confronto
per gli assicurati. Con un'unificazione si realizza anche una migliore
trasparenza per il controllo e l'approvazione dei premi da parte dell'UFAS.
Con la nuova regolamentazione si prendono in considerazione non solo i
desideri dei Cantoni e degli assicurati, ma anche la raccomandazione della
perizia del Prof. H. Schmid relativa all'approvazione dei premi (aprile
1997).
Rapporto tra gli assicurati e gli assicuratori
• Il termine di disdetta ridotto a un mese vale in generale in caso di
comunicazione di "nuovi" premi. In tal modo si pone fine alla lite sulla
definizione relativa all'attuale formulazione "in caso di aumento dei
premi".
La nozione "in caso di aumento dei premi" è stata interpretata dagli
assicuratori in diverse maniere, rendendo in alcuni casi più difficile per
gli assicurati cambiare cassa. Il problema viene eliminato con la nuova
formulazione.
• Nel caso di un cambiamento di cassa nell'assicurazione di base la cassa
attuale non può più di regola obbligare gli assicurati a dare le dimissioni
dalle assicurazioni complementari concluse presso di essa (non è più
permesso alcun legame tra i contratti dell'assicurazione complementare e
quelli dell'assicurazione di base). "Piccole" assicurazioni complementari
(p. es. prestazioni supplementari per occhiali e lenti a contatto)
potrebbero eventualmente fare eccezione da tale interdizione.
Si è accertato che, al momento della conclusione di contratti di
assicurazioni complementari a partire dal 1996 (quindi al di fuori della
tutela dei diritti acquisiti per contratti esistenti prima dell'entrata in
vigore della LAMal) alcuni assicuratori obbligano gli assicurati a
concludere presso di loro anche l'assicurazione di base rendendo così più
difficile o impedendo il libero cambiamento dell'assicurazione di base;
libero passaggio previsto dalla LAMal. Tale problema è ora eliminato.
• La posizione degli assicurati è rafforzata nei casi in cui dovessero
insorgere conflitti riguardo al cambiamento d'assicuratore. Se un
assicuratore impedisce in modo ingiustificato il cambiamento, egli deve
rimborsare i danni eventualmente causati (p. es. differenza dei premi).
Prestazioni e partecipazione alle spese (= franchigia + aliquota
percentuale)
• Le spese mediche, farmaceutiche e di pensione di neonati sani nel lasso di
tempo in cui si trovano in ospedale con la madre sono enumerate
esplicitamente sotto le prestazioni di maternità della cassa malati della
madre. Devono quindi essere assunte da quest'ultima (senza franchigia e
partecipazione alle spese).
Nel messaggio concernente la LAMal si era presupposto, sulla base
dell'obbligatorietà dell'assicurazione, che questa questione non doveva
essere regolata in modo speciale. Sono però sorti dei problemi in
particolare nei casi in cui madre e figlio non sono assicurati presso la
stessa cassa. Nel marzo del 1997 l'UFAS ha ordinato agli assicuratori di
procedere ai sensi della nuova regolamentazione. La giurisprudenza
delineatasi mostra come sia necessario avere una regolamentazione esplicita.
• Non si riscuote più una partecipazione alle spese sulle prestazioni della
prevenzione medica.
Una tale regolamentazione era prevista nel progetto della LAMal, è stata
però rifiutata dal Parlamento quale compensazione alle disposizioni sulla
promozione della salute. Nel rispondere a una mozione del 1997 il Consiglio
federale aveva già annunciato l'esame di tale domanda. Con la nuova
regolamentazione gli assicurati vengono incentivati a sottoporsi a
provvedimenti preventivi ritenuti necessari per la loro salute. Questi sono
elencati in modo completo nell'ordinanza sulle prestazioni.
• La riassicurazione del rischio di dover partecipare alle spese nell'ambito
dell'assicurazione regolare è esplicitamente vietata. Lo stesso vale per
analogia per le "forme d'assicurzione particolari" (riassicurazione della
franchigia più elevata o del rischio dell'aumento dei premi nell'ambito
dell'assicurazione con bonus).
Alla fine dell'estate del 1997 una grande cassa malati ha lanciato sul
mercato un prodotto assicurativo consistente in una combinazione tra
l'assicurazione di base con franchigia più elevata e una riassicurazione
presso una compagnia assicurativa privata. Il premio della riassicurazione
doveva essere graduato secondo il rischio della salute. L'UFAS ha ordinato
alla cassa di non offrire più tale prodotto per impedire la
desolidarizzazione tra sani e malati e tra giovani e anziani.
Stanziamento globale di bilancio
Si è allargata la possibilità di intervenire, su richiesta degli
assicuratori, con lo stanziamento globale di bilancio in situazioni di
aumenti straordinari dei costi. Finora tale regolamentazione era valida solo
per i Cantoni nei settori del finanziamento degli ospedali e delle case di
cura. Ora gli stanziamenti globali di bilancio possono essere emanati per
tutte le categorie di fornitori di prestazioni dalle autorità competenti che
approvano. Il diritto di audizione dei fornitori di prestazioni, degli
assicuratori e dei Cantoni è regolato esplicitamente.
Con questo provvedimento si ampliano le possibilità delle autorità che
approvano di intervenire nell'ambito delle tariffe se si tratta di impedire
evoluzioni nell'ambito dei costi che non era possibile prevedere anche
effettuando un esame preciso al momento dell'approvazione della convenzione
tariffale (p. es. ampliamento della quantità grazie a un aumento del numero
dei fornitori di prestazioni). In un periodo in cui l'aumento dei costi è da
ricondurre in particolare all'ampliamento della quantità un semplice blocco
delle tariffe, previsto dalla LAMal come possibile provvedimento, non può
avere, da solo, l'effetto desiderato. Ciò è stato chiaramente dimostrato
durante la durata di validità dei decreti federali urgenti che prevedevano
un blocco delle tariffe, ma che non hanno potuto impedire l'aumento della
quantità delle prestazioni ricevute.
Una regolamentazione come quella che viene ora introdotta era già contenuta
nel messaggio del Consiglio federale sulla LAMal, ma il Parlamento ha voluto
che fosse inserita solo limitatamente nella legge. La mancanza di misure
abbastanza efficaci per contenere i costi nel settore ambulatoriale è
divenuta evidente durante i primi due anni d'applicazione della LAMal. Esse
devono quindi essere introdotte quali possibilità d'intervento particolari e
temporanee.
Vigilanza / controllo
I mezzi dell'UFAS nell'ambito della vigilanza e del fatto di procedere
contro un comportamento illegale degli assicuratori-malattie sono
rafforzati.
• Si è esplicitamente stabilito che l'UFAS può effettuare anche controlli
non annunciati presso gli assicuratori e che ha accesso a tutte le
informazioni necessarie.
• L'UFAS riceve la competenza di infliggere ammonizioni e multe d'ordine
agli assicuratori. In base a disposizioni di diritto federale l'importo di
tali multe è limitato a 5000 franchi. Sulla popolazione esse avranno
tuttavia lo stesso effetto di un "cartellino giallo" estratto contro un
determinato assicuratore.
Con il diritto previgente l'UFAS aveva la possibilità, quale sanzione, di
bloccare completamente o in parte i sussidi federali a favore di un
assicuratore o in casi gravi di dichiarare decaduto tale diritto. Questa
efficace sanzione non è tuttora applicabile poiché i sussidi federali non
vanno più alle casse malati, bensì agli assicurati. Con le nuove sanzioni
l'UFAS riceve strumenti giuridici di vigilanza che rispondono meglio al
principio della proporzionalità che non la richiesta di soppressione
dell'autorizzazione d'esecuzione già esistente.
Interessi di mora dell'Istituzione comune LAMal
Si creano le basi legali per la riscossione degli interessi di mora in caso
di pagamenti degli assicuratori alla loro Istituzione comune. Si tratta di
un provvedimento necessario e incontestato per i casi in cui gli
assicuratori non forniscono i sussidi a tale istituzione e alla
compensazione dei rischi da lei gestita o non lo fanno per tempo.
Le esperienze avute nell'ambito della compensazione dei rischi hanno
mostrato che gli assicuratori non sono sempre propensi ad adempiere in tempo
il loro obbligo contributivo nell'interesse di una causa comune: in
particolare se i loro contributi sono elevati e se, a causa della mancanza
di sanzioni, possono trarre vantaggi finanziari da pagamenti effettuati in
ritardo. Per questo motivo si crea la base per riscuotere interessi di mora.
Autorità di ricorso nella causa di elenchi di ospedali e di case di cura dei
Cantoni
L'istanza competente per i ricorsi contro gli elenchi cantonali degli
ospedali e delle case di cura non è più il Consiglio federale, bensì il
Tribunale federale delle assicurazioni (TFA).
Questa questione relativa alla competenza ha provocato uno scambio di
opinioni tra il Consiglio federale e il TFA. Il Consiglio federale ha in
seguito deciso riguardo ai ricorsi inoltratigli. Si deve comunque tener
conto del fatto che tali decisioni hanno un carattere provvisorio visto che
in quasi tutti i casi sono rinviate all'istanza cantonale per essere
rivalutate. Gli accertamenti hanno anche mostrato che le regole vigenti
relative alla competenza violano probabilmente la Convenzione europea per la
salvaguardia dei diritti dell'uomo. Si deve perciò modificare solo la regola
della competenza relativa al settore degli elenchi cantonali degli ospedali
e delle case di cura.
