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Département fédéral
de l'intérieur
Communiqué de presse
Berne, le 23 juin 2004
Assurance-maladie : le Conseil fédéral lance la procédure de consultation
sur le financement des soins
Le Conseil fédéral a lancé la procédure de consultation sur la nouvelle
réglementation du financement des soins. Dans ce projet, soucieux de relever
les défis financiers et sociopolitiques dans ce domaine, il fait porter la
discussion sur deux modèles. Ceux-ci se distinguent d'abord par la
définition des prestations obligatoirement prises en charge par les caisses
et visent à stabiliser l'assise financière de l'assurance-maladie tout en
élargissant les prestations complémentaires. La procédure de consultation
durera jusqu'au 24 septembre 2004.
Le 25 février 2004, le Conseil fédéral avait décidé dans le cadre de sa
planification des réformes de l'assurance-maladie de présenter au Parlement,
d'ici la fin de l'année, un message sur la nouvelle réglementation du
financement des soins. L'objectif est double : il faut agir, d'une part sur
le plan financier en stabilisant les coûts dans ce domaine. Ceux-ci
augmentent en fonction de la démographie et ne peuvent aujourd'hui déjà être
jugulés que grâce à des tarifs-cadre officiels. D'autre part, sur le plan de
la politique sociale, il convient de s'assurer que les personnes âgées
nécessitant des soins ne tombent pas dans la pauvreté. Le Conseil fédéral a
donc mis deux modèles de financement en consultation :
- Modèle A
L'idée de base du premier modèle est la suivante : l'assurance-maladie ne
procède à un remboursement intégral que dans les cas complexes et, dans des
situations simples, elle ne rembourse plus les prestations de soins. Ce
modèle tient davantage compte du fait que l'assurance-maladie n'est
essentiellement prévue que pour les soins découlant de la maladie, mais pas
pour ceux qui sont simplement liés à l'âge. Cette nouvelle conception
permettrait à l'assurance-maladie de réaliser des économies. En revanche,
des adaptations interviendraient dans les allocations pour impotent de l'AVS
qui seraient harmonisées avec la nouvelle réglementation des obligations de
prise en charge qui incombent à l'assurance-maladie.
- Modèle B
Le modèle B, qui repose en grande partie sur un rapport d'experts présenté
en juillet 2003, fait la distinction entre le financement des soins «
aigus » et celui des soins de longue durée : s'agissant des soins aigus, l'
assurance-maladie prend en charge la totalité des coûts des soins selon la
LAMal tandis que pour les soins de longue durée c'est uniquement une
contribution qui est versée. La limite entre soins aigus et soins de longue
durée se base sur un facteur temps : les premiers 90 jours de soins
extra-muros sont réputés soins aigus, les jours suivants soins de longue
durée. Dans ce modèle, la charge globale de l'assurance-maladie reste la
même qu'à l'heure actuelle. Des adaptations de l'AVS ne sont pas prévues.
Les deux modèles stabilisent les prestations de soins de l'assurance-maladie
au niveau actuel qui est essentiellement déterminé par les tarifs-cadre.
Cette stabilisation entraîne une augmentation des charges des ménages
privés. C'est pourquoi une mesure d'accompagnement est prévue dans les deux
modèles : élargir le droit aux prestations complémentaires pour les
personnes résidant dans des EMS grâce à un relèvement du plafond
(actuellement 30 000 francs par an). Dans ce cas de figure, les prestations
complémentaires devraient assumer des frais supplémentaires de 236 millions
de francs par an.
Les deux modèles de financement reposent sur la décision de principe du
Conseil fédéral visant à régler le problème du domaine des soins avec les
instruments de politique sociale existants. Ce faisant, le Conseil fédéral
renonce en particulier à proposer une assurance de soins séparée.
DÉPARTEMENT FÉD. DE L'INTÉRIEUR
Service de presse et d'information
Renseignements : Daniel Wiedmer, chef a.i. Assurance-maladie et
accidents, Office fédéral de la santé publique, 031 322 95 05
Ordonnance sur la procédure de
consultation:www.bag.admin.ch/kv/projekte/f/index.htm
Annexe : Complément d'information concernant le financement actuel des soins
et les modèles de financement proposés
Financement actuel des soins
Selon les dispositions légales actuelles, l'assurance-maladie obligatoire
prend en charge la totalité des coûts des soins qui doivent être prodigués,
y compris dans des EMS ou à domicile (Spitex). Le besoin en soins a tendance
à augmenter du fait de la démographie et l'assurance-maladie doit toujours
assumer davantage de frais pour les prestations de soins. Afin de mieux
juguler cette évolution, des tarifs-cadre ont été établis pour ce domaine en
1998. Ils seront valables jusqu'à ce que les fournisseurs de prestations
aient satisfait aux prescriptions légales relatives à la transparence des
coûts. Concrètement, le 1er janvier 2003, est entrée en vigueur l'ordonnance
sur le calcul des coûts et le classement des prestations par les hôpitaux et
les établissements médico-sociaux dans l'assurance-maladie (OCP). Dès que
les prescriptions seront satisfaites, les fournisseurs de prestations
pourront demander le plein remboursement des prestations dont le coût est
supérieur à ceux prévus par les tarifs-cadre.
Afin de freiner l'explosion des coûts qui accompagne cette évolution, le
Conseil fédéral a prévu, dans son message du 26 mai 2004 (message 1A «
Stratégie et points urgents »), de reconduire les tarifs-cadre jusqu'à
l'entrée en vigueur de la nouvelle réglementation sur le financement des
soins par les différentes assurances sociales, puis, après une adaptation
des deux types de besoins en soins mentionnés ci-dessus, de les geler.
Modèle A
Description du modèle
Le critère pour l'assurance-maladie se fonde sur les soins thérapeutiques ;
les soins de base ne seront plus remboursés par les caisses-maladie que dans
le cadre d'une thérapie, donc par rapport à la situation actuelle :
- dans des situations simples (dans lesquelles exclusivement des soins de
base qui peuvent aussi être dispensés par des non professionnels sont
nécessaires), l'assurance-maladie ne prend plus de prestations en charge ;
un correctif a été proposé : introduire dans l'AVS une allocation pour
impotence faible dont bénéficieraient les personnes à domicile ;
- dans des situations complexes, l'assurance-maladie prend en charge
l'intégralité des coûts tant pour les soins de base que pour les soins
thérapeutiques ; un correctif est proposé : supprimer pour les pensionnaires
d'EMS l'allocation pour impotence grave ou moyenne de l'AVS, mais la
maintenir pour les personnes à domicile (pour les inciter à rester le plus
longtemps possible à la maison).
Conséquences financières du modèle A :
- dans l'assurance-maladie : - 63 millions de francs
- dans l'AVS : - 158 millions de francs
- dans les prestations complémentaires : + 236 millions de francs
Glossaire du modèle A :
- Soins thérapeutiques : Ils sont tournés vers l'exécution de mesures
visant à atteindre un objectif thérapeutique. Ils sont dispensés ou
supervisés par du personnel soignant qualifié et encadrés par un médecin.
- Soins de base : Ils visent à maintenir les actes ordinaires de la vie que
la personne accomplit généralement elle-même et qui concernent six domaines
(s'habiller, se déshabiller, se lever, s'asseoir, se coucher, manger, se
laver, aller aux toilettes, se déplacer).
- Allocation pour impotent : L'AVS octroie des allocations pour impotent à
toute personne assurée qui, du fait de son atteinte à la santé, a besoin
durablement de l'aide de tiers ou d'une surveillance personnelle pour
accomplir les actes ordinaires de la vie. L'allocation pour impotent est une
prestation en espèces. L'AVS connaît actuellement deux degrés d'impotence :
grave et moyen.
Modèle B
Description du modèle
Pour les soins aigus, l'assurance-maladie prend totalement en charge les
coûts des soins tandis que pour les soins de longue durée elle ne les assume
qu'en partie (contribution). S'agissant d'une thérapie de longue durée, les
soins « aigus » se démarquent des soins de longue durée par le facteur temps
qui, selon l'ordre des compétences en vigueur, doit être fixé au niveau de
l'ordonnance. Le projet mis en consultation fait porter la discussion sur
une limite de 90 jours qui n'est pas absolue et peut, à certines conditions,
être prolongée (proposition du médecin-conseil).
Conséquences financières du modèle B :
- dans l'assurance-maladie : +/- 0 franc
- dans l'AVS : +/- 0 franc
- dans les prestations complémentaires : + 236 millions de francs
Glossaire du modèle B :
- Soins aigus : Cette phase se caractérise par une perte généralement
passagère de l'autonomie, phase pendant laquelle les soins couvrent les
actes ordinaires de la vie du patient. Les soins d'ordre médical qui ont des
buts diagnostiques et thérapeutiques ne doivent pas - ou plus - être
prodigués en milieu hospitalier.
- Soins de longue durée : Cette phase est généralement irréversible et donc
illimitée dans le temps. Les soins comprennent, outre l'accomplissement des
actes ordinaires de la vie, également des soins préventifs ou palliatifs
(extra-muros).