Assurance-maladie : le Conseil fédéral présente un plan de réformes

Après discussion, le Conseil fédéral a décidé des points sur lesquels
devaient porter les réformes nécessaires de la LAMal, ainsi que du
calendrier. Cette nouvelle stratégie, devenue indispensable après le rejet
de la 2e révision de la LAMal par le Parlement, s'appuie sur la consultation
des principaux partenaires du système de santé menée durant ce dernier mois
par le chef du Département fédéral de l'intérieur, M. Pascal Couchepin. Le
Conseil fédéral veut présenter au Parlement, dans des messages indépendants,
deux trains de réformes qui devraient rapidement être mis en ouvre. Il
reprend des propositions qui figuraient dans la 2e révision, complétées par
des éléments nouveaux provenant des travaux préparatoires destinés à ce qui
devait être la 3e révision.

Après l'échec de la 2e révision de la LAMal durant la dernière session d'
hiver, le Conseil fédéral a discuté de la façon d'aborder la réforme l'
assurance-maladie. Il a décidé du contenu et du calendrier de ces réformes,
dont la nécessité est incontestée. Le Parlement, durant l'examen de la 2e
révision, avait ajouté au projet initial les thèmes les plus divers ; les
résistances de certaines majorités contre des points particuliers se sont
additionnées les unes aux autres, ce qui a finalement abouti au rejet de l'
ensemble du projet.

Le Conseil fédéral, au vu de ce qui s'est passé, souhaite maintenant réunir
les points non controversés de la révision dans une stratégie globale. Il
les présentera toutefois au Parlement en deux paquets législatifs, contenus
dans des messages indépendants l'un de l'autre, auxquels se rajoutera un
projet sur le financement des soins, qui sera traité à part.

Dans le choix de cette façon de procéder, le Conseil fédéral s'est basé
aussi sur les consultations menées par M. Couchepin entre le 12 janvier et
le 12 février 2004 auprès des principaux partenaires (cantons, partis,
associations de fournisseurs de prestations, partenaires sociaux,
associations d'assureurs et de patients, Commission de la concurrence et
Surveillance des prix). Cette série d'auditions a montré que les acteurs
sont unanimes à approuver la nécessité d'optimiser le système de la LAMal et
de renforcer les éléments visant la maîtrise des coûts.

Premier train de mesures / réformes urgentes : entrée en vigueur partielle
dès le 1er janvier 2005

Le premier message doit pouvoir être présenté au Parlement avant la session
d'été 2004 ; à cet effet, le Conseil fédéral a autorisé le DFI à mener une
consultation sous forme de conférence. Les Chambres pourront ainsi examiner
le projet dans le cadre d'une procédure accélérée durant la session d'
automne 2004. L'entrée en vigueur au 1er janvier 2005 d'au moins une partie
de ce train de mesures paraît donc réaliste. Il s'agit notamment des
réformes destinées à remplacer les réglementations actuellement en vigueur
mais qui arrivent prochainement à échéance : la compensation des risques
(délai prévu : fin 2005), le financement des hôpitaux (réglé jusqu'à fin
2004 par une loi fédérale urgente limitée dans le temps) et la liberté de
contracter (gel des admissions expirant en juillet 2005). La réduction de
primes (allègements en faveur des ménages avec enfants) et la participation
aux coûts (renforcement de la responsabilité individuelle) seront traitées
dans des messages à part.

Second train de mesures : entrée en vigueur au 1er janvier 2006
Le second paquet législatif doit pouvoir être présenté au Parlement avant la
session d'automne 2004. Là aussi une procédure accélérée sera demandée, de
façon que les modifications puissent entrer en vigueur au 1er janvier 2006.
Il s'agira dans l'un des messages du financement des hôpitaux (financement
dual fixe) et dans l'autre du managed care (promotion de modèles d'assurance
particuliers).

Message relatif au financement des soins
Le Conseil fédéral souhaite que le message relatif à la réorganisation du
financement des soins (répartition équitable des charges entre toutes les
assurances sociales) soit approuvé au plus tard en décembre 2004. Ce message
sera traité indépendamment des deux trains de mesures.

DÉPARTEMENT FÉDÉRAL DE L'INTÉRIEUR
Service de presse et d'information

Renseignements :

031 322 95 05

Fritz Britt, vice-directeur

Office fédéral de la santé publique

Annexe: « Commentaire sur les trains de réformes »

25.2.2004          Annexe : « Commentaire sur les trains de réformes »
PREMIER TRAIN DE RéFORMES

Message 1A

Compensation des risques :

Le système de la compensation des risques s'oppose à la sélection des
risques par les assureurs. Les assureurs dont l'effectif compte un assez
grand nombre d'assurés âgés et de femmes sont déchargés sur les concurrents
qui en comptent relativement moins. Ce système étant un élément efficace de
la concurrence entre assureurs, le Conseil fédéral propose de le prolonger
une première fois de cinq ans.

Financement des hôpitaux (réglementation jusqu'à l'entrée en vigueur du
financement dual fixe) :

Selon un arrêt rendu en 2001 par le Tribunal fédéral des assurances (TFA),
le canton doit également apporter sa contribution quand une personne
bénéficiant d'une assurance complémentaire est hospitalisée dans un hôpital
situé sur son territoire. L'application immédiate et totale de cet arrêt
aurait placé les cantons face à de grosses difficultés financières. Pour
atténuer le problème, le Parlement a élaboré une loi fédérale urgente
valable jusqu'à fin 2004, qui prévoyait d'appliquer l'arrêt du TFA par
étapes. Cette loi devait constituer une solution de transition jusqu'à l'
entrée en vigueur de la 2e révision de la LAMal. Elle doit maintenant être
prolongée jusqu'à l'entrée en vigueur de la nouvelle réglementation (selon
le message 2A).

Tarifs des soins / financement des soins :

L'assurance-maladie obligatoire prend en charge la totalité des coûts des
soins qui doivent être prodigués à la suite d'une maladie, y compris dans un
EMS ou à domicile (Spitex). En pratique, il n'est pas possible de faire une
distinction nette entre les soins rendus nécessaires par une maladie et ceux
rendus nécessaires par l'âge ; l'assurance-maladie a donc eu tendance à
prendre en charge de plus en plus de coûts liés à des besoins en soins. Pour
mieux maîtriser cette évolution, des tarifs-cadre ont été introduits en 1998
pour les prestations de soins ; ils seront valables jusqu'à ce que les
fournisseurs de prestations aient satisfait aux prescriptions légales
relatives à la transparence des coûts. C'est là l'objectif de l'ordonnance
sur le calcul des coûts et le classement des prestations par les hôpitaux et
les établissements médico-sociaux dans l'assurance-maladie. Dès que ces
prescriptions seront satisfaites, les fournisseurs de prestations pourront
demander le plein remboursement des prestations dont le coût est supérieur à
ceux prévus par les tarifs-cadre.

Afin de freiner l'augmentation des coûts qui accompagne cette évolution, le
Parlement, dans le cadre de la 2e révision de la LAMal, avait prévu de
reconduire les tarifs-cadre jusqu'à l'entrée en vigueur d'une révision de
loi visant à réaménager la répartition du financement des soins entre les
assurances sociales, puis, après une adaptation des deux niveaux supérieurs
de soins requis, à les geler. Le Conseil fédéral propose de s'en tenir à
cette option.

Une motion déposée durant la session d'hiver 2003, qui n'a pas encore été
approuvée du point de vue formel, oblige le Conseil fédéral à présenter au
plus tard fin 2004 un message relatif à la réorganisation du financement des
soins.

Message 1B

Liberté de contracter :

Aujourd'hui, les assureurs-maladie sont contraints d'accepter la totalité
des fournisseurs de prestations autorisés dans le système AMal (obligation
de contracter). La limitation de l'admission des fournisseurs de prestations
à pratiquer à la charge de l'assurance-maladie obligatoire est entrée en
vigueur le 4 juillet 2002 (et reste valable jusqu'au 3 juillet 2005). Dans
le cadre de la 2e révision de la LAMal, le Parlement a discuté pour savoir
si à la fin du gel des admissions, il ne faudrait pas remplacer l'obligation
de contracter par un contrat individuel avec chacun des assureurs (liberté
de contracter, éventuellement associée à un certain nombre de réserves). Le
Conseil fédéral reprend cette idée dans le message.

Message 1C

Réduction de primes :

Le financement en vigueur, par des primes individuelles, doit être conservé.
Mais avec ce système, les charges sont lourdes pour les ménages comptant
plusieurs personnes. Il avait été proposé dans le cadre de la 2e révision de
la LAMal d'organiser le système de réduction de primes de façon à alléger de
manière ciblée les charges des familles. Les cantons devaient prévoir au
moins quatre catégories de revenus pour les ménages avec enfants et pour les
autres assurés et, de plus, fixer un revenu maximal pour le droit à une
réduction de primes. En fonction, d'une part, de leur revenu et de leur
fortune et, d'autre part, de la présence ou de l'absence d'enfants, les
assurés devaient dans ce modèle supporter eux-mêmes un pourcentage plus ou
moins grand des primes de l'assurance-maladie (participation). Les cantons
auraient pu toutefois aussi verser des contributions couvrant l'intégralité
du montant des primes d'assurance-maladie. Ce modèle, susceptible de rallier
une majorité, doit être poursuivi et associé à une augmentation des subsides
fédéraux de 200 millions de francs pour la réduction de primes.

Message 1D :

Participation aux coûts :
A l'heure actuelle, les assurés doivent assumer une participation minimale
obligatoire aux coûts, qui comprend une franchise (300 francs par année pour
les adultes) et une quote-part (10 % des coûts au-delà de la franchise, avec
un maximum de 700 francs par an). Une participation aux coûts différenciée a
été discutée dans le cadre de la 2e révision de la LAMal. Selon ce modèle,
la quote-part devrait passer à 20 % pour une personne ne faisant pas partie
d'un réseau de soins avec coresponsabilité budgétaire. Pour finir, le
Parlement a renoncé à cette réglementation, préférant accorder au Conseil
fédéral uniquement la compétence d'augmenter la quote-part et de la fixer à
20 % au maximum.
Le Conseil fédéral a repris cette idée d'augmentation, mais en gardant le
plafonnement actuel des charges. Dans le cadre de la consultation, il
souhaite en outre proposer un nouveau modèle de franchise à option qui donne
aux assureurs davantage de liberté d'organisation.

SECOND TRAIN DE RéFORMES

Message 2A

Financement des hôpitaux (introduction d'un financement dual fixe)

Voir Message 1A « Financement des hôpitaux ».

La 2e révision de la LAMal, que le Conseil fédéral avait déjà entamée avant
l'arrêt du TFA de 2001, avait prévu un nouveau système de financement des
hôpitaux. Les coûts des prestations et les investissements des hôpitaux
publics et privés pris en compte dans la planification cantonale devaient
être assumés pour moitié par les cantons et pour l'autre moitié par les
assureurs-maladie (financement dual fixe). Ce changement de système
favorisait la concurrence entre les différents fournisseurs de prestations
hospitaliers ; il était susceptible de rallier une majorité dans le débat
politique. Le Conseil fédéral souhaite reprendre cette proposition.

Le Parlement a aussi considéré le système moniste (un seul agent payeur)
comme intéressant, mais a jugé qu'il n'était pas encore prêt pour une
décision et qu'il fallait d'abord l'approfondir afin de l'introduire plus
tard le cas échéant.

Message 2B

Managed care :

Ces dernières années, on a pris conscience au niveau international que si l'
on veut des soins médicaux de grande qualité et économiques, il faut
proposer des offres intégrées impliquant aussi bien le patient, qui est
accompagné et suivi pendant tout le processus diagnostique et thérapeutique,
que l'assureur et le fournisseur de prestations financièrement responsables
de l'ensemble du traitement (offres dénommées « managed care »). Avec la 2e
révision de la LAMal, les assureurs auraient été obligés de proposer, seuls
ou à plusieurs, des « formes particulières d'assurance » dans lesquelles les
fournisseurs de prestations auraient été coresponsables du budget, ce qui
les aurait incités à promouvoir ces modèles.

Le Conseil fédéral a l'intention de créer un environnement susceptible de
favoriser la diffusion des modèles de managed care, sans toutefois les
imposer aux assureurs. Il part de l'hypothèse que la liberté de contracter -
et éventuellement plus tard le financement moniste des hôpitaux -
constitueront des incitations supplémentaires pour multiplier les offres de
managed care.

Message relatif à la réorganisation du financement des soins

Voir le Message 1A « Tarifs des soins / financement des soins »