Assurance-maladie: le Conseil fédéral
présente un plan de réformes
Après discussion, le Conseil fédéral a
décidé des points sur lesquels devaient porter les réformes nécessaires de la
LAMal, ainsi que du calendrier. Cette nouvelle stratégie, devenue indispensable
après le rejet de la 2e révision de la LAMal par le Parlement, s’appuie sur la
consultation des principaux partenaires du système de santé menée durant ce
dernier mois par le chef du Département fédéral de l’intérieur, M. Pascal
Couchepin. Le Conseil fédéral veut présenter au Parlement, dans des messages
indépendants, deux trains de réformes qui devraient rapidement être mis en
œuvre. Il reprend des propositions qui figuraient dans la 2e révision,
complétées par des éléments nouveaux provenant des travaux préparatoires
destinés à ce qui devait être la 3e révision.
Après l’échec de la 2e révision de la LAMal durant
la dernière session d’hiver, le Conseil fédéral a discuté de la façon d’aborder
la réforme l’assurance-maladie. Il a décidé du contenu et du calendrier de ces
réformes, dont la nécessité est incontestée. Le Parlement, durant l’examen de la
2e révision, avait ajouté au projet initial les thèmes les plus divers ; les
résistances de certaines majorités contre des points particuliers se sont
additionnées les unes aux autres, ce qui a finalement abouti au rejet de
l’ensemble du projet.
Le Conseil fédéral, au vu de ce qui s’est passé,
souhaite maintenant réunir les points non controversés de la révision dans une
stratégie globale. Il les présentera toutefois au Parlement en deux paquets
législatifs, contenus dans des messages indépendants l’un de l’autre, auxquels
se rajoutera un projet sur le financement des soins, qui sera traité à part.
Dans le choix de cette façon de procéder, le
Conseil fédéral s’est basé aussi sur les consultations menées par M. Couchepin
entre le 12 janvier et le 12 février 2004 auprès des principaux partenaires
(cantons, partis, associations de fournisseurs de prestations, partenaires
sociaux, associations d’assureurs et de patients, Commission de la concurrence
et Surveillance des prix). Cette série d’auditions a montré que les acteurs sont
unanimes à approuver la nécessité d’optimiser le système de la LAMal et de
renforcer les éléments visant la maîtrise des coûts.
Premier train de mesures / réformes
urgentes : entrée en vigueur partielle dès le 1er janvier 2005
Le
premier message doit pouvoir être présenté au Parlement avant la session d’été
2004 ; à cet effet, le Conseil fédéral a autorisé le DFI à mener une
consultation sous forme de conférence. Les Chambres pourront ainsi examiner le
projet dans le cadre d’une procédure accélérée durant la session d’automne 2004.
L’entrée en vigueur au 1er janvier 2005 d’au moins une partie de ce train de
mesures paraît donc réaliste. Il s’agit notamment des réformes destinées à
remplacer les réglementations actuellement en vigueur mais qui arrivent
prochainement à échéance : la compensation des risques (délai prévu : fin 2005),
le financement des hôpitaux (réglé jusqu’à fin 2004 par une loi fédérale urgente
limitée dans le temps) et la liberté de contracter (gel des admissions expirant
en juillet 2005). La réduction de primes (allègements en faveur des ménages avec
enfants) et la participation aux coûts (renforcement de la responsabilité
individuelle) seront traitées dans des messages à part.
Second train de mesures : entrée en vigueur
au 1er janvier 2006
Le second paquet législatif doit pouvoir être
présenté au Parlement avant la session d’automne 2004. Là aussi une procédure
accélérée sera demandée, de façon que les modifications puissent entrer en
vigueur au 1er janvier 2006. Il s’agira dans l’un des messages du financement
des hôpitaux (financement dual fixe) et dans l’autre du managed care (promotion
de modèles d’assurance particuliers).
Message relatif au financement des
soins
Le Conseil fédéral souhaite que le message relatif à la
réorganisation du financement des soins (répartition équitable des charges entre
toutes les assurances sociales) soit approuvé au plus tard en décembre 2004. Ce
message sera traité indépendamment des deux trains de mesures.
DÉPARTEMENT FÉDÉRAL DE
L’INTÉRIEUR
Service de presse et d’information
Renseignements :
031 322 95 05
Fritz Britt,
vice-directeur
Office fédéral de la santé publique
Annexe: «Commentaire sur les trains de
réformes»
25.2.2004 Annexe : «Commentaire sur
les trains de réformes»
PREMIER TRAIN DE RÉFORMES
Message
1A
Compensation des risques :
Le système de la
compensation des risques s’oppose à la sélection des risques par les assureurs.
Les assureurs dont l’effectif compte un assez grand nombre d’assurés âgés et de
femmes sont déchargés sur les concurrents qui en comptent relativement moins. Ce
système étant un élément efficace de la concurrence entre assureurs, le Conseil
fédéral propose de le prolonger une première fois de cinq
ans.
Financement des hôpitaux (réglementation jusqu’à l’entrée en vigueur
du financement dual fixe) :
Selon un arrêt rendu en 2001 par le Tribunal
fédéral des assurances (TFA), le canton doit également apporter sa contribution
quand une personne bénéficiant d’une assurance complémentaire est hospitalisée
dans un hôpital situé sur son territoire. L’application immédiate et totale de
cet arrêt aurait placé les cantons face à de grosses difficultés financières.
Pour atténuer le problème, le Parlement a élaboré une loi fédérale urgente
valable jusqu’à fin 2004, qui prévoyait d’appliquer l’arrêt du TFA par étapes.
Cette loi devait constituer une solution de transition jusqu’à l’entrée en
vigueur de la 2e révision de la LAMal. Elle doit maintenant être prolongée
jusqu’à l’entrée en vigueur de la nouvelle réglementation (selon le message
2A).
Tarifs des soins / financement des soins
:
L’assurance-maladie obligatoire prend en charge la totalité des coûts
des soins qui doivent être prodigués à la suite d’une maladie, y compris dans un
EMS ou à domicile (Spitex). En pratique, il n’est pas possible de faire une
distinction nette entre les soins rendus nécessaires par une maladie et ceux
rendus nécessaires par l’âge ; l’assurance-maladie a donc eu tendance à prendre
en charge de plus en plus de coûts liés à des besoins en soins. Pour mieux
maîtriser cette évolution, des tarifs-cadre ont été introduits en 1998 pour les
prestations de soins ; ils seront valables jusqu’à ce que les fournisseurs de
prestations aient satisfait aux prescriptions légales relatives à la
transparence des coûts. C’est là l’objectif de l’ordonnance sur le calcul des
coûts et le classement des prestations par les hôpitaux et les établissements
médico-sociaux dans l’assurance-maladie. Dès que ces prescriptions seront
satisfaites, les fournisseurs de prestations pourront demander le plein
remboursement des prestations dont le coût est supérieur à ceux prévus par les
tarifs-cadre.
Afin de freiner l’augmentation des coûts qui accompagne cette
évolution, le Parlement, dans le cadre de la 2e révision de la LAMal, avait
prévu de reconduire les tarifs-cadre jusqu’à l’entrée en vigueur d’une révision
de loi visant à réaménager la répartition du financement des soins entre les
assurances sociales, puis, après une adaptation des deux niveaux supérieurs de
soins requis, à les geler. Le Conseil fédéral propose de s’en tenir à cette
option.
Une motion déposée durant la session d’hiver 2003, qui n’a pas encore
été approuvée du point de vue formel, oblige le Conseil fédéral à présenter au
plus tard fin 2004 un message relatif à la réorganisation du financement des
soins.
Message 1B
Liberté de contracter
:
Aujourd’hui, les assureurs-maladie sont contraints d’accepter la
totalité des fournisseurs de prestations autorisés dans le système AMal
(obligation de contracter). La limitation de l’admission des fournisseurs de
prestations à pratiquer à la charge de l’assurance-maladie obligatoire est
entrée en vigueur le 4 juillet 2002 (et reste valable jusqu’au 3 juillet 2005).
Dans le cadre de la 2e révision de la LAMal, le Parlement a discuté pour savoir
si à la fin du gel des admissions, il ne faudrait pas remplacer l’obligation de
contracter par un contrat individuel avec chacun des assureurs (liberté de
contracter, éventuellement associée à un certain nombre de réserves). Le Conseil
fédéral reprend cette idée dans le message.
Message
1C
Réduction de primes :
Le financement en vigueur, par
des primes individuelles, doit être conservé. Mais avec ce système, les charges
sont lourdes pour les ménages comptant plusieurs personnes. Il avait été proposé
dans le cadre de la 2e révision de la LAMal d’organiser le système de réduction
de primes de façon à alléger de manière ciblée les charges des familles. Les
cantons devaient prévoir au moins quatre catégories de revenus pour les ménages
avec enfants et pour les autres assurés et, de plus, fixer un revenu maximal
pour le droit à une réduction de primes. En fonction, d’une part, de leur revenu
et de leur fortune et, d’autre part, de la présence ou de l’absence d’enfants,
les assurés devaient dans ce modèle supporter eux-mêmes un pourcentage plus ou
moins grand des primes de l’assurance-maladie (participation). Les cantons
auraient pu toutefois aussi verser des contributions couvrant l’intégralité du
montant des primes d’assurance-maladie. Ce modèle, susceptible de rallier une
majorité, doit être poursuivi et associé à une augmentation des subsides
fédéraux de 200 millions de francs pour la réduction de primes.
Message 1D:
Participation aux coûts:
A
l’heure actuelle, les assurés doivent assumer une participation minimale
obligatoire aux coûts, qui comprend une franchise (300 francs par année pour les
adultes) et une quote-part (10 % des coûts au-delà de la franchise, avec un
maximum de 700 francs par an). Une participation aux coûts différenciée a été
discutée dans le cadre de la 2e révision de la LAMal. Selon ce modèle, la
quote-part devrait passer à 20 % pour une personne ne faisant pas partie d’un
réseau de soins avec coresponsabilité budgétaire. Pour finir, le Parlement a
renoncé à cette réglementation, préférant accorder au Conseil fédéral uniquement
la compétence d’augmenter la quote-part et de la fixer à 20 % au maximum.
Le
Conseil fédéral a repris cette idée d’augmentation, mais en gardant le
plafonnement actuel des charges. Dans le cadre de la consultation, il souhaite
en outre proposer un nouveau modèle de franchise à option qui donne aux
assureurs davantage de liberté d’organisation.
SECOND TRAIN DE
RÉFORMES
Message 2A
Financement des hôpitaux
(introduction d’un financement dual fixe)
Voir Message 1A « Financement
des hôpitaux ».
La 2e révision de la LAMal, que le Conseil fédéral avait déjà
entamée avant l’arrêt du TFA de 2001, avait prévu un nouveau système de
financement des hôpitaux. Les coûts des prestations et les investissements des
hôpitaux publics et privés pris en compte dans la planification cantonale
devaient être assumés pour moitié par les cantons et pour l’autre moitié par les
assureurs-maladie (financement dual fixe). Ce changement de système favorisait
la concurrence entre les différents fournisseurs de prestations hospitaliers ;
il était susceptible de rallier une majorité dans le débat politique. Le Conseil
fédéral souhaite reprendre cette proposition.
Le Parlement a aussi considéré
le système moniste (un seul agent payeur) comme intéressant, mais a jugé qu’il
n’était pas encore prêt pour une décision et qu’il fallait d’abord l’approfondir
afin de l’introduire plus tard le cas échéant.
Message
2B
Managed care :
Ces dernières années, on a pris
conscience au niveau international que si l’on veut des soins médicaux de grande
qualité et économiques, il faut proposer des offres intégrées impliquant aussi
bien le patient, qui est accompagné et suivi pendant tout le processus
diagnostique et thérapeutique, que l’assureur et le fournisseur de prestations
financièrement responsables de l’ensemble du traitement (offres dénommées «
managed care »). Avec la 2e révision de la LAMal, les assureurs auraient été
obligés de proposer, seuls ou à plusieurs, des « formes particulières
d’assurance » dans lesquelles les fournisseurs de prestations auraient été
coresponsables du budget, ce qui les aurait incités à promouvoir ces modèles.
Le Conseil fédéral a l’intention de créer un environnement susceptible de
favoriser la diffusion des modèles de managed care, sans toutefois les imposer
aux assureurs. Il part de l’hypothèse que la liberté de contracter – et
éventuellement plus tard le financement moniste des hôpitaux – constitueront des
incitations supplémentaires pour multiplier les offres de managed
care.
Message relatif à la réorganisation du
financement des soins
Voir le Message 1A « Tarifs des soins /
financement des soins »
