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Le DFI a décidé d'introduire un ensemble de réformes au niveau de l'
ordonnance, visant à renforcer davantage la solidarité entre les assurés, à
adapter leur participation aux coûts à l'évolution des dépenses de l'
assurance-maladie et à obliger les assureurs à améliorer la transparence en
mettant un plus grand nombre de leurs données d'exploitation à disposition
du public. La modification d'ordonnance prévoit également des mesures
destinées à lutter contre les abus dans le domaine des laboratoires et à
uniformiser les prescriptions en matière de réserves. Les règles du
changement d'assurance pour les « formes particulières d'assurance » ont été
clarifiées en faveur des assurés. La modification d'ordonnance, qui devrait
entrer en vigueur le 1er janvier 2004, est en consultation jusqu'au 15 mai
2003. En outre, afin d'améliorer la transparence, les assureurs seront
obligés, dès le 1er janvier 2004, d'appliquer le découpage uniforme des
régions de primes à l'intérieur de chaque canton, pratique qui était
facultative jusqu'ici.
La participation aux coûts des assurés dans le cadre de l'assurance-maladie
obligatoire comprend un montant fixe par année (franchise, uniquement pour
les adultes) et 10 % des coûts qui dépassent ce montant (quote-part). Le
Conseil fédéral fixe le montant de la franchise obligatoire et le montant
annuel maximum de la quote-part. Les assurés peuvent choisir une franchise
plus élevée, ce qui leur donne droit à un rabais sur leur prime.
Solidarité dans le système des rabais pour les franchises élevées
On constate que les assurés ayant choisi une franchise plus élevée
occasionnent moins de coûts que les autres. Malgré tout, les rabais sont
supérieurs au montant du risque supplémentaire qu'ils assument. De ce fait,
les rabais doivent, d'un point de vue actuariel, être fixés correctement; la
solidarité en sera renforcée et l'incitation à adopter un comportement
responsable en matière de coûts maintenue. Sur la base des calculs
effectués, on obtient un nouveau tableau des rabais maximaux exprimés en
pourcentage des primes ainsi qu'une diminution des montants plafonds
exprimés en francs (au maximum 80 % du risque supplémentaire assumé, en
francs, avec la franchise à option, au lieu des 100 % actuels).
Franchise à option
Nouveau rabais maximal
Ancien rabais maximal
Nouveau rabais maximal en francs
Enfants
150.-
21%
15%
120.-
300.-
37%
30%
240.-
375.-
43%
40%
300.-
Adultes
400.-
3%
8%
80.-
600.-
9%
15%
240.-
1200.-
24%
30%
720.-
1500.-
30%
40%
960.-
Un modèle de calcul montre que cette nouvelle règle devrait entraîner une
diminution des primes de 2 points pour cent.
Franchise et quote-part : adaptation à l'évolution des coûts
En raison de l'évolution des coûts, le 1er janvier 1998, le Conseil fédéral
avait augmenté la franchise ordinaire pour les adultes, la faisant passer de
150 à 230 francs. Vu l'évolution des coûts constatée depuis, la franchise
devrait passer à 300 francs dès le 1er janvier 2004. Parallèlement, le
montant maximal de la quote-part annuelle devrait être relevé de 600 à 800
francs ; pour les enfants, ce montant correspond toujours à la moitié, soit
400 francs. Ces mesures devraient entraîner un allègement de 1,5 points
pour cent sur les primes.
Des règles plus strictes pour les laboratoires
La modification d'ordonnance vise à lutter contre les abus constatés ces
derniers temps dans le domaine des laboratoires (principalement la
facturation des examens de laboratoire non conforme à la loi). Elle décrit
plus précisément qu'aujourd'hui les analyses que chaque type de laboratoire
est autorisé à effectuer à la charge de l'assurance-maladie obligatoire. Il
est également stipulé qui ou quelle institution est habilité à établir les
factures. Les prescriptions en matière de garantie de la qualité sont plus
strictes.
Davantage de transparence en faveur des assurés
Les assureurs doivent pouvoir fournir à toute personne intéressée les
documents qui contiennent le rapport de gestion relatif au dernier exercice,
le bilan, les comptes d'exploitation et les données par branche d'assurance,
ainsi que d'autres chiffres tels que le montant des primes, les réserves et
les frais administratifs. L'Office fédéral des assurances sociales (OFAS)
peut exiger des assureurs qu'ils publient d'autres données. Il rend, en
outre, obligatoire, dès le 1er janvier 2004, le découpage uniforme des
régions de primes à l'intérieur de chaque canton. Ce découpage étant
identique pour tous les assureurs, la comparaison des primes sera plus aisée
pour les assurés. Jusqu'ici, l'application des régions de primes
uniformisées n'était que recommandée. Cette mesure ne fait pas partie des
modifications d'ordonnance proposées, mais a été prise par l'OFAS, dans la
foulée de la présente modification en vertu d'une compétence que lui a
attribuée la loi.
Harmonisation des réserves minimales pour renforcer la concurrence
Afin de renforcer la concurrence entre les assureurs, les réserves minimales
prescrites par la loi sont harmonisées et amenées ainsi au niveau imposé
actuellement aux gros assureurs (15 à 20 % des primes à encaisser).
Actuellement, avec des réserves minimales variant entre 24 et 182 %, les
petits assureurs et ceux de taille moyenne sont désavantagés du point de vue
financier. Mais l'harmonisation des réserves les obligera à conclure une
réassurance.
Changement d'assurance : améliorations pour les assurés
La modification d'ordonnance prévoit des règles claires au bénéfice des
assurés ayant choisi des « modèles particuliers d'assurance » (HMO, réseau
de médecin de famille, franchises à option, assurance avec bonus) au cas où
les assureurs modifieraient leurs primes ou supprimeraient un produit d'
assurance durant l'année civile. Ces assurés pourront ainsi changer sans
problème de forme d'assurance ou d'assureur, même en cours d'année. Cette
règle s'appliquera dès l'automne, moment où les assurés peuvent envisager un
changement à la suite de l'annonce des primes approuvées.
DÉPARTEMENT FÉDÉRAL DE L'INTÉRIEUR
Service de presse et d'information
Renseignements : tél. 031 324 07 37
Daniel Wiedmer
Chef du secteur Surveillance, Assurance-maladie
Office fédéral des assurances sociales
Annexes : modification d'ordonnance et commentaire
Un tableau du découpage des régions de primes se trouve sur Internet à l'
adresse :
http://www.bsv-vollzug.ch/storage/documents/535/535_2_de.xls
http://www.bsv-vollzug.ch/storage/documents/541/541_2_fr.xls
Les cantons ne comportant qu'une seule région de primes (AG, AI, AR, BS, GE,
GL, JU, NE, NW, OW, SO, SZ, TG, UR, ZG) n'y figurent pas.