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Assurance-maladie: procédure de consultation sur la suppression de l'obligation de contracter dans le domaine ambulatoire

Assurance-maladie: procédure de consultation sur la suppression de
l'obligation de contracter dans le domaine ambulatoire

Le Conseil fédéral présente une modification de la LAMal libérant à l'avenir
les assureurs-maladie de l'obligation de collaborer avec tous les
fournisseurs de prestations (par exemple les médecins) dans le domaine
ambulatoire. Une motion parlementaire est à l'origine de cette suppression
de l'obligation de contracter, selon la terminologie consacrée. La mesure
doit contribuer à la maîtrise des coûts.

Selon le modèle mis en consultation jusqu'à fin juillet 2000, les assureurs
et les fournisseurs de prestations peuvent décider librement de conclure ou
non une convention tarifaire et choisir leurs partenaires. Les assureurs ne
sont plus tenus de rembourser les traitements à la charge des caisses
fournis par tous les fournisseurs de prestations admis à pratiquer. Ils
peuvent décider de conclure des conventions tarifaires uniquement avec des
fournisseurs de prestations de leur choix. Les assurés n'étant plus en
mesure de choisir en toute liberté leur médecin, le projet de loi demande
aux assureurs-maladie et aux fournisseurs de prestations de fournir des
informations détaillées sur ce point : quels médecins peuvent établir leurs
factures à la charge de quels assureurs, dans le cadre de
l'assurance-maladie obligatoire?

La commission du Conseil national en charge du dossier a déposé une motion
confiant au Conseil fédéral le mandat de proposer un moyen de supprimer
l'obligation de contracter dans la 2e révision partielle de la LAMal qui
sera soumise au Parlement cette année encore. Le principal objet de cette
révision, le financement des hôpitaux, a déjà été mis en consultation
l'année dernière. Une procédure de consultation complémentaire est effectuée
séparément à propos de la suppression de l'obligation de conclure une
convention tarifaire.

Deux autres modifications de la loi, rendues nécessaires par des arrêts du
Tribunal fédéral, figurent également dans ce nouveau paquet de mesures. Les
conséquences auxquelles devront s'attendre les assurés qui ne paient pas
leur prime ou leur participation aux coûts seront désormais clairement
indiquées dans la loi. Une procédure de sommation écrite, plus rapide et
moins onéreuse, remplace en particulier la procédure de poursuite en vigueur
jusqu'ici. Les assurés qui ne paient pas leurs primes à temps ne peuvent par
ailleurs plus esquiver la suspension des prestations en changeant tout
simplement d'assureur. Etant donné l'accroissement important des arriérés de
paiements des assurés auprès des caisses, ces mesures sont d'une importance
non négligeable.

 DÉPARTEMENT FÉDÉRAL DE L'INTÉRIEUR
 Service de presse et d'information

Renseignements: Tél. 031 / 322 90 04
 Fritz Britt, sous-directeur
 Division principale Assurance-maladie et accidents
 Office fédéral des assurances sociales

Annexes : documentation à l'usage de la presse / rapport explicatif

Vous trouverez les communiqués de presse de l'OFAS et diverses informations
à l'adresse suivante: www.ofas.admin.ch
 Documentation à l'usage de la presse DFI/OFAS 14 juin 2000

Assurance-maladie: suppression de l'obligation de contracter dans le domaine
ambulatoire (consultation complémentaire sur la 2e révision partielle de la
LAMal)

Le Parlement a longuement débattu des possibilités de renforcer la maîtrise
des coûts dans l'assurance-maladie sociale lorsqu'il a traité la 1re
révision partielle de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal). La
Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil
national a par la suite déposé une motion chargeant le Conseil fédéral
d'examiner la suppression de l'obligation de contracter (obligation de
conclure une convention tarifaire) dans l'assurance-maladie et de proposer
des modifications de la LAMal allant dans ce sens. Le Conseil fédéral met en
consultation un modèle supprimant l'obligation de contracter dans le domaine
ambulatoire. L'objectif visé est de freiner la croissance des coûts en
soumettant à la concurrence un nouvel élément de l'assurance-maladie.

A l'heure actuelle, les assureurs-maladie sont obligés de fait de conclure
une convention tarifaire avec tous les fournisseurs de prestations admis à
pratiquer, désireux d'être partie prenante du système de la LAMal. Autrement
dit, les assureurs sont tenus de rembourser les prestations à la charge des
caisses de tous les fournisseurs de prestations admis et ne peuvent donc pas
choisir par exemple les médecins avec lesquels ils passent une convention
tarifaire. Aujourd'hui, les assureurs ne peuvent donc s'opposer à
l'accroissement du volume des prestations entraîné par l'augmentation
continuelle du nombre de médecins et autres personnes exerçant une
profession médicale que dans le cadre des formes particulières d'assurance.
La suppression de l'obligation de contracter doit permettre de modifier
cette situation.

Renforcement de la concurrence dans le domaine ambulatoire
Le nouveau modèle ne s'applique qu'au domaine ambulatoire (y compris le
secteur ambulatoire des hôpitaux). Dans le domaine hospitalier, différents
instruments de régulation des quantités et de maîtrise des coûts existent en
effet déjà (les cantons ont la compétence d'introduire un budget global;
planification en matière d'hôpitaux et de homes). Il ne suffira plus,
désormais, de remplir les conditions permettant de pratiquer, pour que les
prestations soient remboursées par l'assurance-maladie sociale. Les
fournisseurs de prestations ne peuvent imputer leurs coûts qu'aux assureurs
avec lesquels ils ont passé une convention tarifaire. Des conventions
peuvent aussi être conclues au niveau des fédérations et des associations.
L'assureur et le fournisseur de prestations ne sont pas obligés de conclure
une convention. Les conventions tarifaires doivent par ailleurs garantir que
les prestations sont économiques et de qualité.

Pas de limitation des prestations prises en charge - Mesures garantissant
l'information des assurés
La suppression de l'obligation de contracter n'entraîne pas de redéfinition
à la baisse des prestations à la charge des caisses. Ce qui change
cependant, c'est que le choix des fournisseurs de prestations est désormais
limité : dans le domaine ambulatoire, les assurés ne peuvent se faire
soigner que par les médecins, les physiothérapeutes, les chiropraticiens,
etc. avec lesquels leur caisse a conclu une convention tarifaire. Mais, du
fait de ce changement, l'assurance devient moins transparente pour les
assurés. C'est pourquoi le Conseil fédéral propose une mesure de correction
: l'obligation faite aux assureurs de remettre chaque année à leurs assurés,
au moment où ils communiquent leur nouvelle prime, une liste des
fournisseurs de prestations auprès desquels ils peuvent se faire soigner à
la charge de leur caisse. Cette liste ne peut pas être modifiée en cours
d'année. Avant de traiter leurs patients, les fournisseurs de prestations
doivent eux aussi leur dire quels sont les assureurs avec lesquels ils ont
conclu une convention tarifaire. Si les fournisseurs de prestations ne le
font pas, ils n'ont plus droit à leurs honoraires. Dans les cas d'urgence et
lorsque cela est médicalement indiqué, les assureurs doivent aussi
rembourser des traitements effectués par des médecins avec lesquels ils
n'ont pas conclu de convention tarifaire.

Pour que la population continue à disposer des soins nécessaires au cas où
la nouvelle situation de concurrence empêcherait la conclusion de certains
contrats tarifaires, les cantons reçoivent la compétence de prendre des
mesures le cas échéant. Il faut aussi empêcher que des fournisseurs de
prestations ou des assureurs soient par principe exclus du marché. Cette
tâche incombe à la Commission de la concurrence.

Renseignements: Tél. 031 / 322 90 04
 Fritz Britt, sous-directeur
 Division principale Assurance-maladie et accidents
 Office fédéral des assurances sociales

Vous trouverez les communiqués de presse de l'OFAS et diverses informations
à l'adresse suivante: www.ofas.admin.ch