Assurance-maladie: le Conseil fédéral rejette l'"initiative santé"

Communiqué de presse 31 mai 2000

Assurance-maladie: le Conseil fédéral rejette l'"initiative santé"

Le Conseil fédéral rejette dans son message l'initiative populaire "La santé
à un prix abordable (initiative-santé)" du parti socialiste suisse sans lui
opposer de contre-projet. Cette initiative demande la refonte complète du
financement de l'assurance-maladie sociale. Les besoins de cette assurance
seraient couverts par des recettes supplémentaires provenant de la taxe sur
la valeur ajoutée perçue par la Confédération et par des cotisations des
assurés, dans une proportion au moins équivalente. Ces cotisations
dépendraient du revenu des assurés, de leur fortune réelle et de leurs
charges familiales. De plus, les primes d'enfants seraient supprimées. En
outre, une série de compétences des cantons seraient transférées à la
Confédération afin de mieux maîtriser les coûts de la santé. Dans
l'hypothèse où le financement de l'assurance de base proviendrait pour
moitié des recettes de la TVA et pour moitié des cotisations d'assurés,
l'initiative occasionnerait des dépenses d'environ 7,5 milliards de francs
pour la Confédération, alors que celle-ci dépense actuellement 2 milliards
pour la réduction de primes. Le Conseil fédéral a l'intention de s'en tenir
à l'actuel système des primes par tête, où la compensation s'effectue par la
réduction des primes. Il est d'avis que ce soutien sous condition de
ressources remplit son rôle pour l'essentiel, tout en reconnaissant qu'il
protège insuffisamment de nombreux assurés - surtout ceux qui ont des
revenus moyens - qui peuvent être confrontés à de graves problèmes. Le
Conseil fédéral estime encore que plusieurs exigences de
l'"initiative-santé" ont trouvé ou trouveront encore réponse dans les
projets législatifs en chantier.

Les conséquences du modèle de financement de l'"initiative-santé", dont la
disposition constitutionnelle proposée ne permet pas d'évaluer concrètement
l'ampleur, déborderaient le cadre de l'assurance-maladie et celui du système
de santé en particulier. Prendre la fortune et le revenu en compte dans le
calcul des primes pourrait avoir des répercussions dans des domaines comme
le droit fiscal, le droit successoral ou le droit matrimonial. En outre,
inclure les charges familiales et supprimer simultanément les primes
d'enfants nécessite un ajustement avec les règles cantonales sur
l'allègement du fardeau fiscal des familles.

Le Conseil fédéral estime avoir déjà répondu, ou pouvoir encore répondre, à
diverses exigences formulées dans l'"initiative-santé", dans le cadre de la
1re révision partielle de la LAMal déjà adoptée par le Parlement, dans celui
de la 2e révision partielle, qui sera soumise aux Chambres cette année
(financement hospitalier/suppression de l'obligation de conclure une
convention), ainsi que dans le cadre de la nouvelle péréquation financière
entre la Confédération et les cantons.

La nouvelle péréquation financière vise à réglementer la médecine de pointe
au niveau national et à renforcer les compétences fédérales en matière de
réduction de primes. Le Parlement a déjà pris dans la 1re révision partielle
des mesures supplémentaires visant à réduire les coûts (p. ex. droit de
substitution et nouveau modèle de rémunération lors de la remise des
médicaments, limitation de l'admission de fournisseurs de prestations). De
plus, la nouvelle loi sur les produits thérapeutiques devrait autoriser sous
certaines conditions les importations parallèles, tandis que la
Confédération a déjà obtenu de sensibles baisses de prix pour toute une
série de médicaments déjà anciens et pour les principales analyses de
laboratoire. La 2e révision partielle de la LAMal contiendra enfin des
mesures pour renforcer la maîtrise et le contrôle des coûts (renforcement de
la planification hospitalière cantonale, suppression des mécanismes incitant
les cantons à effectuer des transferts du domaine hospitalier au domaine
semi-hospitalier ou aux divisions ambulatoires des hôpitaux, structure
uniforme des forfaits hospitaliers).

Le Conseil fédéral entend conserver le système actuel des primes par tête,
dans lequel la compensation s'effectue à travers la réduction de primes. Il
est d'avis que dans l'ensemble ce soutien sous condition de ressources
remplit bien sa fonction, tout en reconnaissant qu'il offre une protection
insuffisante à de nombreux assurés ayant des revenus moyens: ceux-ci peuvent
se trouver confrontés à de graves problèmes sociaux. Les problèmes actuels
sont dus principalement au fait que la manière de procéder des cantons n'est
pas toujours optimale. Celle-ci pourrait être modifiée sans renoncer au
système en place.

 DÉPARTEMENT FÉDÉRAL DE L'INTÉRIEUR
 Service de presse et d'information

Renseignements: Tél. 031 / 322 90 04
 Fritz Britt, sous-directeur de l'OFAS
 Division principale Assurance-maladie et accidents
 Office fédéral des assurances sociales

Annexes:
? Documentation à l'usage de la presse
? Vue d'ensemble: mesures de réforme adoptées ou pendantes
? Message

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à l'adresse suivante: www.ofas.admin.ch

 Documentation à l'usage de la presse DFI/OFAS 31 mai 2000

Le Conseil fédéral rejette l'initiative populaire "La santé à un prix
abordable"

L'initiative populaire du parti socialiste suisse "La santé à un prix
abordable (initiative-santé)" demande la refonte complète du financement de
l'assurance obligatoire des soins. Les besoins de l'assurance seraient
couverts par des recettes supplémentaires provenant de la TVA perçue par la
Confédération et par des cotisations des assurés, dans une proportion au
moins équivalente. Les cotisations des assurés seraient fixées, de l'avis
des auteurs de l'initiative, proportionnellement au revenu et à la fortune
réelle, tout en tenant compte des charges familiales. L'actuel système de
réduction des primes disparaîtrait au passage.

En outre, l'"initiative-santé" exige, afin de réduire les coûts de la santé,
le transfert d'une série de compétences, dans l'assurance-maladie en
particulier, des cantons à la Confédération. Les domaines concernés sont les
suivants: médecine de pointe, planification sanitaire, prix et tarifs,
admission des fournisseurs de prestations, contrôle de la qualité et mesures
destinées à maîtriser les coûts si le volume des prestations est excessif.

Le Conseil fédéral a déjà pris des décisions de principe pour
l'assurance-maladie, à l'occasion de deux discussions qui ont eu lieu en
novembre 1999 et en mars 2000, ainsi que dans le cadre de son message
concernant la 11e révision de l'AVS. Il a décidé de maintenir en principe le
système actuel, avec des primes par tête et la réduction de primes. En
outre, il est d'avis que les cantons, avec leur législation fiscale et avec
un système de réduction de primes bien assorti, ont déjà des moyens
importants de décharger les familles. Le Conseil fédéral saisit l'occasion
de présenter dans ce message une vue d'ensemble de l'assurance-maladie
sociale, comportant:
? une analyse de l'état actuel et
? une présentation des questions pendantes et
? des liens qu'elles entretiennent avec les projets en cours.

Bilan positif de l'état actuel
Le Conseil fédéral analyse l'état actuel du système de l'assurance-maladie
sociale sur la base des trois objectifs principaux de la LAMal: renforcer la
solidarité, maîtriser les coûts et garantir une distribution des soins de
qualité.
? Dans l'ensemble, la LAMal a très nettement renforcé la solidarité entre
les assurés. Les problèmes d'application qui se sont posés lors de sa phase
d'introduction ont été résolus, le libre-passage des assurés a été renforcé,
et des pratiques indésirables des assureurs ont été éliminées. La réduction
de primes et la compensation des risques entre les assureurs constituent
d'importants domaines auxquels le Conseil fédéral voue constamment une
attention particulière. Ainsi le besoin d'agir dans le domaine de la
réduction de primes est reconnu et des mesures à cet effet sont prévues dans
le cadre de la nouvelle péréquation financière entre la Confédération et les
cantons. Quant à l'exécution de la compensation des risques, elle a été
améliorée, mais des questions de base demeurent ouvertes, notamment en ce
qui concerne les critères de cette compensation. Or il est délicat
d'intervenir dans ce domaine et il faut agir avec prudence. Il ne faudrait
en outre pas modifier trop vite une nouvelle fois le système de la
compensation des risques, après y avoir déjà apporté certaines corrections,
parce que cela complique fortement l'analyse des effets de la compensation
des risques.
? La LAMal prévoit, pour maîtriser les coûts, différentes mesures qui n'ont
déployé leurs effets que partiellement. Le Conseil fédéral a veillé et songe
encore à freiner plus fortement les coûts à l'aide d'un paquet de mesures.
Ces mesures incluent des décisions déjà mises en oeuvre (baisses de prix,
limitations tarifaires), des mesures adoptées  (1re révision partielle de la
LAMal) ou en préparation (2e révision partielle de la LAMal, nouvelle
péréquation financière, nouvelle loi sur les produits thérapeutiques,
structure des tarifs médicaux TarMed).

?    Mesures: Voir la vue d'ensemble en annexe.

La croissance des coûts enregistrée dans l'assurance des soins a légèrement
fléchi ces dix dernières années. Elle a néanmoins toujours dépassé, depuis
l'introduction de la LAMal, l'objectif fixé dans le message de 1991
concernant la révision de l'assurance-maladie, soit une hausse qui s'aligne
sur l'évolution générale des salaires et des prix. Or les coûts de la santé
par habitant sont le produit des variables prix et quantité. L'élément
quantitatif empêche de comparer la hausse des coûts de la santé à un indice
usuel des prix. Le Conseil fédéral note d'ailleurs aujourd'hui qu'il est
difficilement possible d'atteindre l'objectif retenu en 1991. Il est absurde
de vouloir définir un "juste niveau des prix" en se référant à un indice des
prix ou au PIB, aussi longtemps que les progrès scientifiques et
techniques - souhaitables - continuent et que l'offre et que la demande de
prestations de santé croissent dans des pays riches comme la Suisse: la
récente évolution des coûts est due en premier lieu au volume des
prestations et non à l'indice des prix.

? La LAMal garantit à tous les assurés l'accès à des soins de qualité.
L'obligation de s'assurer et le catalogue uniforme des prestations ont
permis des améliorations sensibles par rapport à la situation antérieure à
la LAMal. En outre, la prise en charge des coûts d'hospitalisation n'est
plus limitée dans le temps. Le catalogue des prestations a été élargi par
des prestations effectivement nécessaires pour une distribution de soins de
base de qualité (en premier lieu des mesures préventives et des prestations
d'aide et de soins à domicile (Spitex) et dans les établissements
médico-sociaux). En outre, les évaluations tiennent davantage compte du coût
des nouvelles prestations qui, le cas échéant, sont prises en charge pendant
une période limitée - ce qui permet d'en examiner, à l'aide d'évaluations
scientifiques, la valeur médicale et les conséquences financières. Le
Conseil fédéral est conscient que l'admission de nouvelles prestations par
le DFI constitue un exercice périlleux d'arbitrage, puisqu'il faut
considérer les progrès de la médecine mais que cela implique des
conséquences financières. Les commissions consultatives de spécialistes ont
été pourvues de structures plus opérationnelles afin de mieux satisfaire à
cette exigence.

Les mesures prises par la Confédération vont dans la direction de
l'initiative
? Voir la vue d'ensemble en annexe.
La 1re révision partielle de la LAMal, approuvée par le Parlement, a fourni
une réponse partielle aux questions soulevées par l'initiative. Plusieurs
domaines fortement interdépendants sont abordés dans le cadre de la 2e
révision partielle de la LAMal et de la nouvelle péréquation financière
entre la Confédération et les cantons. La 2e révision partielle contiendra
en effet des mesures destinées à renforcer la réduction des coûts et leur
contrôle. Le Conseil fédéral juge par contre que l'"initiative-santé"
transforme le système de fond en comble sans résoudre complètement les
problèmes pendants.

Evaluation du modèle de primes liées au revenu, à la fortune et aux charges
familiales
La mise en oeuvre du modèle de financement préconisé par l'initiative aurait
des conséquences équivalentes à l'introduction d'un nouvel impôt sur les
revenus élevés. Tant les classes supérieures de revenu que les personnes
seules gagnant confortablement leur vie et les couples sans enfant auraient
globalement un surcroît de charges à assumer. Et même si le poids des primes
diminuait pour la majorité des assurés, ceux-ci devraient supporter une
charge supplémentaire due au relèvement de la TVA proposé, qui pèserait en
particulier sur les classes de bas revenu.

La mise en oeuvre du modèle de financement de l'initiative présenterait
d'importantes difficultés (p. ex. "estimation réaliste" des composantes de
la fortune à leur valeur commerciale; protection des données) et aurait des
répercussions dans d'autres domaines comme le droit fiscal, le droit
successoral, le droit matrimonial ou les droits réels. Il faudrait effectuer
d'importantes adaptations dans différents domaines légaux et redistribuer
d'une manière nouvelle les charges financières. L'initiative prévoit ainsi
d'inclure les cotisations des enfants dans celles de leurs parents. Elle
exige en même temps de prendre en considération les charges familiales dans
le calcul des primes. D'où de nouvelles charges à compenser, outre la
suppression des actuelles primes d'enfants.

Evaluation du recours à la TVA
Les lignes directrices de l'avenir des assurances sociales, tracées par le
Conseil fédéral dans le cadre du message concernant la 11e révision de
l'AVS, signalent que les primes doivent être le principal moyen de
financement des besoins financiers supplémentaires de l'assurance-maladie
obligatoire. La suppression, préconisée par l'initiative, des subsides
servant à la réduction de primes permettrait sans doute à la Confédération
d'économiser environ 2 milliards de francs. A supposer que le financement de
l'assurance de base repose à parts égales sur des recettes de la TVA et les
cotisations payées par les assurés, l'initiative contraindrait la
Confédération à des dépenses supplémentaires d'environ 7,5 milliards de
francs. Elle ne prévoit pas de plafond défini à l'augmentation des impôts.
Par conséquent, le volume des fonds de la TVA à engager dépendrait de
l'ampleur de la hausse des coûts. Et un financement "automatique" d'une part
des coûts par la TVA diminuerait les incitations à maîtriser les coûts.

Réduction de primes: un modèle confirmé, qui doit et peut être amélioré dans
le cadre actuel
Le Conseil fédéral reconnaît qu'en dépit de la réduction de primes ciblée
qu'accordent les cantons, le système actuel des primes par tête reste
onéreux pour un grand nombre d'assurés, notamment ceux qui ont des revenus
moyens: ceux-ci peuvent se trouver confrontés à de graves problèmes.
L'actuelle protection offerte par la LAMal présente des avantages, mais son
financement sous forme de primes d'assurance-maladie cause des difficultés
financières qu'un grand nombre d'assurés ne peuvent pas résoudre seuls.

De l'avis du Conseil fédéral, il est à la fois nécessaire et possible
d'effectuer les corrections requises par le système actuel de réduction de
primes. Si ce système ne déploie pas aujourd'hui la totalité des effets
recherchés, cela ne tient pas à lui mais à la manière de faire pas toujours
optimale des cantons et aux écarts de primes qui demeurent importants d'une
région à l'autre. Le Conseil fédéral vise donc une amélioration en fixant un
objectif contraignant en matière de réduction de primes. La mise en oeuvre
de la nouvelle péréquation financière entre la Confédération et les cantons
fournira le cadre des corrections nécessaires.

Evaluation des diverses exigences de l'initiative sur la réduction des coûts
? Réglementation de la médecine de pointe par la Confédération
Le projet de nouvelle péréquation financière entre la Confédération et les
cantons (NPF) prévoit l'inscription dans la loi d'une planification à
l'échelle suisse et d'une répartition des tâches relevant de la médecine de
pointe. La question du financement de la médecine de pointe est aussi liée à
celle du financement des hôpitaux, réglée dans la 2e révision partielle de
la LAMal. Le Conseil fédéral pense régler cette question dans le cadre de la
NPF. La médecine de pointe est aussi étroitement liée à la recherche,
partiellement financée au moyen des impôts. Or il ne faut pas en principe
que les frais de recherche soient financés par l'assurance obligatoire des
soins.
? Prix maximaux pour les prestations et les médicaments
Le Conseil fédéral ne voit aucun besoin d'adopter des mesures d'une portée
plus grande que celles déjà adoptées ou mises en chantier dans le cadre de
la 1re ou de la 2e révision partielle.
? Dispositions relatives à l'admission de fournisseurs de prestations et au
contrôle de la qualité
Le Parlement a déjà consacré dans la 1re révision partielle de la LAMal la
possibilité de limiter pendant une certaine durée l'admission de nouveaux
fournisseurs de prestations ("clause du besoin") et il a mandaté le Conseil
fédéral d'examiner, dans le cadre de la 2e révision partielle, la
suppression de l'obligation de conclure une convention (exclusion, p. ex.,
de fournisseurs de prestations "insuffisants" sur le plan de la qualité ou
des coûts). Or l'exigence d'un contrôle plus efficace de la qualité est déjà
réalisée. Des travaux de conception sont en effet en cours pour instaurer un
système dans lequel la qualité constituerait un élément plus important de
concurrence.
? Des mesures supplémentaires de maîtrise des coûts au cas où des volumes de
prestations fournies seraient excessifs dans certaines branches ou régions
Dans le cadre de la 1re révision partielle de la LAMal, le Conseil fédéral a
proposé d'introduire la possibilité supplémentaire d'un budget global dans
les domaines semi-hospitalier et ambulatoire. Mais le Parlement a renvoyé le
traitement de cette question à la 2e révision partielle.

Questions en suspens sur la mise en oeuvre et les suites de l'initiative
Il faudrait tout d'abord prendre au niveau légal toute une série de
décisions de principe soulevées par l'"initiative-santé" et portant sur la
conception future de l'assurance-maladie sociale. En effet, l'initiative ne
résout pas plusieurs questions essentielles:
? Le mode de financement proposé n'explique pas de quelle manière
s'exercerait la concurrence entre assureurs, qui s'opère aujourd'hui
essentiellement par le biais des primes.
? Le modèle de financement préconisé par l'initiative supprime la
participation des assurés aux coûts. C'est renoncer à un apport qui est
actuellement d'environ 2 milliards de francs. Or le Conseil fédéral est
d'avis qu'on ne peut transférer un tel montant sur les assureurs - et donc
indirectement sur les primes.
? La suppression de la participation aux coûts n'atténuerait pas seulement
la conscience qu'ont les assurés des coûts qu'ils génèrent, elle signifie
aussi la disparition du modèle d'assurance avec une franchise plus élevée et
elle menacerait par ailleurs l'existence des autres formes d'assurance
offrant un potentiel d'économies (HMO, modèle du médecin de premier recours,
etc.).
? La question de savoir qui détermine le besoin financier de chacun des
assureurs et qui, à partir des données fiscales des assurés, fixe les
primes, les encaisse et les répartit entre les assureurs, n'est pas non plus
réglée.

L'acceptation de l'initiative nous obligerait à définir d'abord les
conditions cadres et les détails du nouveau système de financement en
particulier, au cours de débats politiques approfondis. De telles bases sont
décisives pour pouvoir estimer les répercussions de l'initiative pour les
assureurs. Il est certain qu'un système de primes calculées en fonction du
revenu et de la fortune, avec les mécanismes de compensation nécessaires, ne
serait ni plus simple, ni plus avantageux à appliquer pour les assureurs que
le système actuel. La charge de la Confédération s'alourdirait du fait du
recours à la TVA, alors que les cantons et les communes économiseraient par
année, grâce au changement de système, jusqu'à un milliard de francs sur les
contributions à la réduction de primes et sur les versements de l'aide
sociale (estimation sur la base des chiffres actuels). Or, selon le concept
retenu du nouveau modèle de financement, ils auraient à subir un
accroissement important des charges administratives (autorités chargées de
la taxation fiscale).

 Office fédéral des assurances sociales
 Service d'information

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