RAPPORT INTERMEDIAIRE
Rapport intermédiaire
du Bureau d'enquêtes sur
les accidents d'aviation
concernant l'accident
de l'avion SAAB 340B, CROSSAIR, CRX 498, HB-AKK
du 10 janvier 2000
a proximité de Nassenwil/ZH
RAPPORT INTERMEDIAIRE
Le présent rapport intermédiaire contient une description de faits établis.
Sur la base de la procédure d'enquête en cours, ceux-ci ne feront l'objet
d'aucune interprétation ni d'aucun jugement. Quant aux causes de
l'accident, elles ne seront pas divulguées tant que l'enquête n'est pas
terminée. Conformément à la Convention relative à l'aviation civile
internationale (OACI, annexe 13) le seul objectif d'une enquête sur un
accident d'aviation est d'en prévenir d'autres. Le but n'est donc pas
d'établir une accusation ni d'éclaircir les questions de responsabilité.
Toutes les heures mentionnées dans le présent rapport sont indiquées en
heures locales (LT = UTC + 1). A l'exception du moment précis où s'est
produit l'impact (indiqué par le service sismologique suisse), toutes les
indications de temps sont basées sur le système appliqué par SWISSCONTROL.
1. APERÇU
2.
Aéronef et immatriculation SAAB 340B, numéro de série 213, HB-AKK
Année de construction et constructeur 1990 chez SAAB Aircraft AB, Suède
Nombre et type de réacteurs 2 turbines à hélice General Electric CT7-9B
Lieu de l'accident Au, Nassenwil/ZH
Coordonnées 677 850/258 200
23.17 NM direction 283 ° (magnétique) depuis le point de référence
Date et heure 10 janvier 2000, 17:56:28 heure locale
Type de vol Vol de ligne
Occupants Equipage : 3, Passagers : 7
Dommages corporels Equipage : 3 mortellement blessés
Passagers : 7 mortellement blessés
Dommages matériels avion détruit
Licence du commandant de bord licence de pilote de ligne moldave (ATPL),
validée par l'Office fédéral de l'aviation civile (OFAC) pour le type SAAB
340 de la compagnie CROSSAIR
Age du commandant de bord 41 ans
Licence du copilote licence de pilote professionnel slovaque
(CPL/IR) validée par l'OFAC pour le type SAAB 340 de la compagnie
CROSSAIR
Age du copilote 35 ans
Certificat de l'hôtesse Formation continue sur les procédures d'urgence
(emergency procedure refresher) SAAB, délivré par CROSSAIR
Age de l'hôtesse 26 ans
3. DEROULEMENT DU VOL
4.
Le 10 janvier 2000, l'avion HB-AKK (vol CROSSAIR CRX 842) en provenance de
Guernesey (EGJB) atterrit à Zurich à 16 heures 54. A 17 heures, il rejoint
l'emplacement F74 sur le tarmac de l'aéroport. L'avion en stationnement
est ensuite chargé et préparé pour le vol suivant. A 17 heures 12, le
ravitaillement de l'appareil en carburant débute (1800 litres;
caractéristiques: température de 4°C et densité de 0.805 kg/dm3). Lors de
l'analyse des échantillons de carburant, le laboratoire fédéral d'essai
des matériaux et de recherches (LFEM) n'a relevé aucune anomalie.
L'avion n'a pas été dégivré avant le vol et aucune autre mesure n'a été
prise avant le décollage.
Paramètres pour le décollage:
Masse à vide (dry operating mass) 8689kg
Charge utile (traffic load) 624 kg
Quantité de carburant (Block fuel) 2100 kg
Masse sur l'aire de trafic (ramp mass) 11 413 kg
Réglage de compensation (Trim setting) + 1,4 unités (+ 2.8 ° ANU)
Il existe une copie du plan de chargement signée par le commandant de bord.
L'équipe au sol chargée de la préparation du vol CRX 498 n'a pas de
remarques particulières à faire, tant sur l'avion que sur l'équipage. Pour
les personnes ayant assuré le vol entre Guernesey et Zurich l'équipage qui
allait prendre la relève semblait être en forme.
A 17 heures 48, l'appareil HB-AKK est prêt pour le vol CROSSAIR CRX 498 à
destination de Dresde (EDDC). L'autorisation de décollage indique le
départ par le radiophare omnidirectionnel ZURICH EAST (ZUE 1Y Departure)
et attribue à l'appareil le code d'identification 3004 pour le radar
secondaire. A 17 heures 49, le pilote du vol CRX 498 demande au contrôleur
de trafic ZUERICH APRON l'autorisation de rouler au sol. Ce dernier lui
demande d'attendre un peu. Une minute plus tard, l'appareil est autorisé
au roulage jusqu'au point d'attente de la piste 28. Après les préparatifs
de vol, le copilote annonce à 17 heures 54 qu'il a terminé les listes de
contrôle et que l'appareil est prêt pour le décollage.
Après avoir obtenu l'autorisation de décoller, le commandant de bord donne
l'ordre de mettre la puissance maximum pour le décollage et l'avion quitte
le sol à 17:54:30 depuis la piste 28. Le commandant de bord pilote
l'avion. Le décollage et le vol de montée initial sont effectués avec les
volets rentrés (Flaps 0°) conformément à la procédure suivie
habituellement pour les décollages depuis la piste 28 avec ce type
d'appareil. L'avion accélère normalement et passe ensuite à un vol de
montée stabilisé. L'inclinaison longitudinale (15° ANU, Aircraft nose up)
et la vitesse (136 KIAS) correspondent à la masse totale et aux procédures
habituelles de vol. Le train d'atterrissage est rentré et 15 secondes
après le décollage, le directeur de vol (Flight director) est enclenché,
le mode NAV activé et finalement le cap LRN1 (Long range navigation)
suivi.
Le premier écho radar est enregistré à 17:54:35 par le radar du HOLBERG. Le
vol de montée initial suit un cap normal, à l'exception d'un changement de
direction d'environ 7 ° vers le sud.
Lorsque l'appareil atteint une altitude de 2500 pieds/mer (1084 pieds sol),
le centre de contrôle ZURICH TOWER lui demande de prendre contact avec
ZURICH DEPARTURE, qui l'autorise à monter jusqu'au niveau de vol 110. A
17:55:42 et à une distance d'environ 1.9 NM du radiophare omnidirectionnel
ZURICH KLOTEN (VOR KLO), ZURICH DEPARTURE donne l'ordre à l'équipage de
tourner vers la gauche en direction du radiophare omnidirectionnel ZURICH
EAST (VOR ZUE). Cette instruction est répétée correctement par le pilote
assistant. A ce moment, l'appareil arrive à une distance de 2.1 NM du
radiophare ZURICH KLOTEN (VOR KLO). La procédure de départ standard selon
les règles de vol aux instruments ZUE 1Y prévoit que le virage à gauche
soit amorcé à cet endroit afin de capter le faisceau directeur 255 ° du
radiophare omnidirectionnel ZURICH KLOTEN (VOR KLO). L'appareil HB-AKK
prend un virage à gauche pendant 7 secondes environ. Le début de ce virage
figure dans l'enregistreur des paramètres de vol où il est représenté par
un débattement des gouvernes de direction.
Durant ce virage à gauche, le pilote assistant effectue une saisie dans le
système de gestion de vol (Flight management system). Par la suite, le
pilote qui est aux commandes amorce un virage vers la droite. Ce
changement de direction correspond aux instructions du directeur de vol
(Flight director) lorsque celles-ci sont calculées par le système de
gestion de vol pour un changement de cap "direct to ZURICH EAST". A la
position géographique à laquelle le pilote assistant fait cette saisie, le
changement de cap "direct to Zurich East" correspond à l'ordre d'effectuer
un virage à droite en direction de ZURICH EAST (VOR ZU) parce que le
virage à droite est l'itinéraire le plus court. Au moment de changer de
cap, le copilote confirme au commandant de bord que ZURICH EAST a été
introduit dans le système de gestion de vol.
Pendant cette phase de vol, le pilote assistant était occupé avec les
liaisons radio, la navigation (entrer les données dans le système de
gestion de vol) et d'autres manipulations qui doivent être effectuées
pendant le vol de montée.
Alors que le virage à droite se poursuit, l'inclinaison latérale augmente
pour atteindre une valeur de 42°. Le taux de montée est encore constant
alors que l'inclinaison longitudinale diminue jusqu'à 0°. Pendant quelques
secondes, ces deux inclinaisons ne changent pas. Après cette phase plutôt
stable, le taux de roulis augmente considérablement en raison d'un
débattement des gouvernes de direction vers la droite. A ce moment, le
copilote rend attentif le commandant de bord au fait que l'appareil doit
en principe tourner vers la gauche. L'inclinaison longitudinale diminue
considérablement et la vitesse augmente rapidement.
A 17:56:20, ZURICH DEPARTURE - sur la base de ses observations radar -
demande à l'équipage du vol CRX 498 les raisons pour lesquelles il a
amorcé ce virage à droite. Le copilote répond alors "Moment please, stand
by". ZURICH DEPARTURE donne ensuite une nouvelle autorisation en répondant
"Okay, continue right turn to Zurich East".
A ce moment, l'appareil se trouve déjà dans un vol de descente en spirale,
caractérisé par une vitesse et un taux de chute élevés (pas en vrille). A
17:56:28, le service sismologique suisse enregistre l'impact de l'avion
dans un champ à proximité de Nassenwil/ZH. Aucun des 7 passagers et des 3
membres de l'équipage ne survit à l'accident. L'appareil est détruit lors
de l'impact puis prend feu.
5. CONDITIONS METEOROLOGIQUES
Situation à 17 heures 50: vent au sol direction 290 ° et vitesse 3 nœuds.
Visibilité: 6 km, réduction passagère de la visibilité à 5 km, bruine,
épaisse couche nuageuse, plafond à 500 m au-dessus du sol, température de
2° C, point de rosée 1°C, au niveau de la mer pression atmosphérique
réduite (QNH) de 1032 hPa.
6. INFORMATIONS SUR LES VOLS PRECEDENTS
Avant l'accident, l'avion HB-AKK a assuré la liaison Zurich - Jersey (UK) -
Guernesey (UK) - Zurich. Le commandant de l'équipage ayant effectué ce vol
a déclaré que l'appareil et tous ses systèmes - y compris les systèmes de
navigation et de direction de vol - ont fonctionné normalement durant tout
le vol. Les remarques suivantes ont été inscrites sur la liste des défauts
de CROSSAIR:
1. LH ENG SN:785135 is derated due to negative margin
2. Whistling noise over seat 6A when 1 or 2 recirc fans on. Noise
disappears when both recirc off.
7. EMPLOI DU TEMPS DE L'EQUIPAGE AVANT LE VOL CRX 498
L'équipage a commencé son service à 13 heures 35. Il a effectué le vol
Zurich - Nuremberg - Zurich avec un autre appareil. (CRX 574 et CRX 575).
8. CONTRÔLE DE L'APPAREIL AVANT VOL
Conformément au droit aérien suisse, le chef du bureau d'enquêtes sur les
accidents d'aviation a procédé à une enquête selon les dispositions de
l'annexe 13 de l'Organisation de l'aviation civile internationale (OACI).
Le BEAA dispose d'une équipe de spécialistes pour enquêter sur les
catastrophes aériennes impliquant de grands avions. Celle constituée pour
procéder aux présentes investigations est présentée ci-après (annexe 3).
A l'heure actuelle, les aspects essentiels de l'enquête sont:
Analyse détaillée des données de l'enregistreur de vol et de l'enregistreur
de conversations
Examen des systèmes de l'avion (électrique, hydraulique, pneumatique)
Aspects de la technique de vol
Facteurs humains
Formation et entraînement de l'équipage
Procédure de vol
Berne, le 20 mars 2000
