Assurance-maladie: adaptation du système des franchises à option

Communiqué de presse 23 février 2000

Assurance-maladie: adaptation du système des franchises à option
Dès 2001, les assureurs-maladie ne pourront plus offrir des rabais
supérieurs au risque assumé par l'assuré qui opte pour une franchise plus
élevée. Cette modification devrait alléger les primes des assurés ayant une
franchise de base ou du moins modérer leurs augmentations de primes. En même
temps, les assureurs pourront échelonner selon les régions les rabais sur
les primes. Le Conseil fédéral a adopté cette modification de l'ordonnance
sur l'assurance-maladie (OAMal) à l'issue d'une procédure de consultation.
En effet, les assureurs-maladie enregistrent aujourd'hui une perte de
recettes due aux rabais trop élevés sur les primes, perte qu'ils compensent
en la répercutant sur l'ensemble des assurés.
La correction apportée au système actuel concerne en particulier les assurés
résidant dans des régions à niveau de prime élevé, qui devront renoncer à
une partie des rabais qui leur étaient consentis jusqu'ici. Presque tous les
cantons soutiennent cette mesure, visant à réaliser l'équité du système.
Par ailleurs, les modifications de l'OAMal relatives à un nouveau modèle de
rémunération dans le domaine des médicaments, qui figuraient également dans
la procédure de consultation, feront l'objet d'un paquet séparé dans le
cadre de la révision. Ajoutons que le 1er avril 2000, diverses modifications
de l'OAMal entreront en vigueur, notamment des prescriptions actualisées sur
les placements en capitaux des assureurs-maladie.

 DÉPARTEMENT FÉDÉRAL DE L'INTÉRIEUR
 Service de presse et d'information
Renseignements: 031 / 322 90 04
 Fritz Britt, sous-directeur de l'OFAS
 Chef de la Division principale
 Assurance-maladie et accidents
 Office fédéral des assurances sociales
Annexes: - Dossier de presse A Nouveau système de rabais pour les franchises
à option
   B La réglementation transitoire sauvegarde les intérêts des assurés
   C Médicaments: nouveau modèle de rémunération
   D Autres modifications
 - Modification d'ordonnance
 - Explications
 - Rapport de consultation
Vous trouverez les communiqués de presse de l'OFAS et diverses informations
à l'adresse suivante: www.ofas.admin.ch
 Dossier de presse OFAS, 23 février 2000
A Système de rabais pour les franchises à option
Dans l'assurance-maladie de base, les assurés adultes peuvent, à la place de
la franchise ordinaire de 230 francs par an, opter pour une franchise plus
élevée, ce qui leur donne droit, en contrepartie, à un rabais sur leur
prime. Ce rabais correspond à un pourcentage plafonné de la prime. Le but
des franchises à option est de développer une prise de conscience des
assurés quant à leurs consommation de soins, voire de les inciter à renoncer
à certaines prestations. Ceux qui choisissent ce type d'assurance s'engagent
à assumer une part plus importante des coûts qu'ils occasionnent, part
limitée à un montant maximal fixe ("franchise plus élevée"). En
contrepartie, ils obtiennent un rabais sur leur prime d'assurance,
indépendamment du fait qu'ils requièrent ou non des prestations, donc qu'ils
s'acquittent entièrement, en partie ou pas du tout, du montant de leur
franchise. Dans l'esprit du système, moins un assuré a de prestations à se
faire rembourser par la caisse, plus grande est sa chance de ne pas devoir s
'acquitter de l'entier ou d'une partie de la franchise. Or, dans le système
actuel, il arrive souvent que le rabais concédé sur les primes soit plus
important que le risque maximum  assumé librement par l'assuré. Cela
signifie que dans ces cas, l'assuré fait des économies injustifiées, et ce
même dans les cas où il doit payer de sa poche l'entier de la franchise en
raison de factures élevées de pharmacie, d'hôpital ou de médecin.
La situation présente pénalise une partie des assurés
Ces économies injustifiées vont à l'encontre du système et pénalisent une
partie des assurés. L'assureur enregistre en effet une perte de recettes,
due aux trop gros rabais sur les primes, qu'il compensera en la répercutant
sur l'ensemble des assurés. D'où une prime de base un peu trop élevée pour
l'ensemble des assurés. Ainsi l'effet d'économie injustifié joue en défaveur
des assurés qui, soit ne choisissent pas une franchise plus élevée car ils
ne peuvent assumer financièrement le risque lié à cette franchise, soit ont
gardé la franchise de base obligatoire pour des raisons de santé. Cette
situation s'écarte du principe de solidarité inscrit dans la LAMal: chaque
fois qu'une telle économie garantie se produit, les assurés ayant une
franchise à option sont financièrement favorisés par rapport aux personnes
ayant une franchise de base.
Avec la modification de l'ordonnance les rabais  ne devront pas être
supérieurs  à la participation aux coûts supplémentaire choisie par l'
assuré. Ce principe permet d'exclure du système des franchises à option les
rabais sans justification actuarielle.
Ce changement d'ordonnance accroît la marge de manœuvre des caisses-maladie,
qui pourront désormais adapter leur système des rabais au niveau des primes
d'une région donnée. En effet, les assureurs sont tenus actuellement
d'appliquer les mêmes taux en pour cent dans l'ensemble de leur rayon
géographique d'activité. Une telle restriction aboutit notamment à ce que
les assureurs accordent presque systématiquement le rabais maximum autorisé
en pour cent, lequel est trop haut sur le plan actuariel.

Pas de "financement croisé" entre régions - même les cantons où le niveau de
primes est élevé sont réellement favorables à la nouvelle réglementation
La question des rabais trop élevés concerne surtout des régions connaissant
un niveau de primes élevé, donc en particulier la Suisse romande. La
modification du système de rabais entraînera sans doute une redistribution
partielle des charges entre les assurés, mais cette redistribution
s'effectuera au sein de chaque assureur et par région. En outre, les caisses
n'effectueront de modification que lorsqu'elles seront tenues de réaliser
l'équité du système. Ce qui signifie qu'en aucun cas les "gains" réalisés
grâce à cette correction ne seront injectés dans d'autres régions du rayon d
'activité de l'assureur, par exemple de Suisse romande en Suisse centrale ou
orientale. Cependant la nouvelle réglementation entraînera une augmentation
de prime pour les assurés avec une franchise à option qui bénéficient
aujourd'hui d'un rabais de prime élevé, en raison de la diminution du rabais
consenti. Par contre, la correction allégera les primes ou les augmentations
de primes des assurés ayant une franchise de base. Précisons qu'il n'existe
pas encore de données générales permettant de mesurer l'ampleur de cet
allégement. Concrètement, chaque assureur devra déterminer le volume de
redistribution de primes qu'implique la présente modification pour chaque
région de son rayon d'activité et, en fonction du résultat obtenu, adapter
la prime de base. L'OFAS donnera aux assureurs des instructions spécifiques.
Trois quarts des avis exprimés lors de la procédure de consultation sont
favorables au plafonnement des rabais de primes, et la position en faveur
d'une "régionalisation" des rabais est encore plus claire. Ainsi, 24 cantons
sur 26 y étaient en particulier favorables, dont justement les cantons qui
ont un niveau de primes supérieur à la moyenne et qui sont touchés en
premier par les corrections prévues.

B La réglementation transitoire sauvegarde les intérêts des assurés
Les modifications du système de rabais pour les franchises à option
entreront en vigueur le 1er janvier 2001.
? Les assurés ayant aujourd'hui une franchise à option peuvent dans tous les
cas opter pour une franchise à option plus basse ou pour la franchise de
base dès le 1er janvier 2001, à condition d'en informer par écrit leur
caisse avant le 30 novembre 2000 (arrivée de la lettre chez l'assureur).
? Si le changement de système implique pour les personnes ayant une
franchise à option de devoir payer une prime plus élevée en 2001 que l'année
précédente, on parle également de hausse de prime, même si la prime de base
reste en soi inchangée: le délai de résiliation applicable est ramené à un
mois.
? Les caisses doivent informer par écrit, avant le 31 octobre 2000, tous
leurs assurés ayant une franchise à option des nouveaux rabais de primes
pour franchise à option applicables à leur cas. Elles sont également tenues
d'informer les assurés de la manière de procéder et du délai pour changer de
franchise.
 C Médicaments: nouveau modèle de rémunération
Nouveau modèle de rémunération pour la remise de médicaments:
Traitement séparé d'une partie de la révision
Le projet de consultation portant sur cette révision de l'OAMal contenait
des réglementations de détail sur le futur aménagement des prix des
médicaments obligatoirement remboursés et sur la rémunération des
pharmaciens et des médecins propharmaciens. Ces réglementations devaient
préciser, dans le cadre de la 1re révision partielle de la LAMal, le nouveau
modèle de rémunération pour la remise de médicaments. En principe, le
Conseil national et le Conseil des Etats soutiennent tous deux la nouvelle
réglementation inscrite dans le message du Conseil fédéral. Mais le projet
ne sera vraisemblablement adopté qu'à la session d'été 2000. Pour cette
raison et conformément aux arguments avancés dans la procédure de
consultation portant sur la révision de l'OAMal, il a été décidé de
présenter ensemble les modifications en la matière avec les modifications à
introduire en parallèle dans l'ordonnance sur les prestations de l'assurance
des soins, un paquet sera envoyé séparément en consultation ces prochains
mois. Quelques dispositions légèrement révisées, portant soit sur la
publication de la liste des spécialités (LS), soit sur le réexamen des
médicaments de la LS dès l'expiration du brevet, feront également partie du
paquet. Ainsi, tous les projets de révision en suspens concernant le
remboursement des médicaments seront traités ensemble.

D Autres modifications
Les autres modifications de l'OAMal, dont l'entrée en vigueur est fixée au
1er avril 2000, portent sur les sujets suivants: modernisation des
prescriptions de placement des capitaux des caisses-maladie, bases plus
détaillées concernant la remise de données administratives des caisses à
l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS), publication de la liste des
analyses et qualité de l'OFAS pour recourir contre des décisions cantonales
relatives à l'obligation d'assurance.