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Financement des hôpitaux: Le Conseil fédéral met en consultation la seconde étape de la 1re révision partielle de la LAMal

Communiqué de presse  8 mars 1999
Financement des hôpitaux:
Le Conseil fédéral met en consultation la seconde étape de la 1re révision
partielle de la LAMal
Le Conseil fédéral a envoyé  jusqu'au 23 avril 1999 un projet concernant le
financement des hôpitaux en consultation ; il s'agit de la seconde étape de
la 1re révision partielle de la loi sur l'assurance-maladie (LAMal), dont
l'entrée en vigueur est prévue pour le 1er janvier 2001. Le thème du
financement des hôpitaux y occupe une place de choix, car le secteur
hospitalier est le pan le plus coûteux du système suisse de la santé. Les
cantons devront dorénavant traiter tous les assurés de façon égale, en
participant également aux coûts de l'hospitalisation des assurés en division
semi-privée ou privée. En règle générale, le remboursement des prestations
incombera pour moitié aux cantons et pour moitié aux assureurs. Ces réformes
engendreront dans un premier temps des coûts supplémentaires à charge de
l'assurance-maladie et des cantons, dont l'ampleur ne peut être estimée
qu'en gros. A long terme, on s'attend à un endiguement des coûts car les
incitations aux économies seront encore renforcées.
Environ 30 % des coûts à charge de l'assurance obligatoire des soins
proviennent des traitements hospitaliers. Outre l'assurance de base
obligatoire, les cantons et les assurances complémentaires cofinancent
substantiellement les coûts de la dotation en soins hospitaliers.
La réforme apporte des éclaircissements élémentaires
En décembre 1997, le Tribunal fédéral des assurances (TFA) a tranché une
question controversée opposant les cantons aux assureurs-maladie. Selon
l'arrêt rendu, lorsqu'une personne assurée en division semi-privée ou privée
bénéficie d'un traitement hospitalier extra-cantonal nécessaire pour des
raisons médicales, le canton de domicile de l'assuré est tenu de participer
financièrement aux prestations prévues par l'assurance de base que fournit l
'hôpital extra-cantonal public ou subventionné par les pouvoirs publics.
D'où une dépense annuelle de 80 à 100 millions de francs à la charge des
cantons. Les cantons et les assureurs-maladie ont conclu un accord réglant
la mise en oeuvre de cette jurisprudence du TFA, par l'intermédiaire du DFI
et de l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS).
En ce qui concerne le subventionnement du traitement dans le canton des
assurés en division (semi-) privée, question demeurée en suspens, il a été
convenu que les cantons ne débourseraient rien et que les assureurs
renonceraient à tout recours avant l'inscription dans la LAMal d'une
disposition définitive. Une application linéaire, en cas d'hospitalisation
dans le canton, de l'arrêt du TFA sur le traitement hospitalier
extra-cantonal entraînerait pour les cantons des coûts annuels
supplémentaires se situant entre 760 millions et un milliard de francs. Or
le projet de réorganisation du financement hospitalier n'apporte pas qu'une
solution logique au financement des traitements hospitaliers dans le canton.
Le train de mesures prévues renforce encore l'application du principe à la
base de la LAMal d'un système d'assurance unique comportant les mêmes règles
pour tous les assurés.
Mesures visant à maîtriser les coûts
La prise en charge des coûts par les pouvoirs publics et l'assurance-maladie
découle du respect de deux conditions: le fournisseur de prestations doit
être adéquat et autorisé pour le traitement à effectuer, quelle que soit la
division dans laquelle la personne assurée est traitée. Une disposition
prévoit clairement que les assurés auront le choix entre tous les hôpitaux
figurant sur la liste des hôpitaux de leur canton de domicile. Les cantons
et les assureurs sont en partie divisés aujourd'hui sur cette question. Il
arrive ainsi que des assurés de base n'aient pas accès à des hôpitaux privés
figurant sur la liste, lesquels ont été inclus dans la planification
cantonale et sont autorisés exclusivement à titre d'hôpitaux privés mais ne
sont pas des fournisseurs de prestations dans le cadre de la couverture de
base de la LAMal. La nouvelle réglementation oblige les cantons à inclure
toutes les capacités hospitalières dans leur planification des besoins, dont
le rôle de contrôle et de maîtrise des coûts est par là renforcé.
Dans le cadre de l'assurance de base, les cantons accorderont dorénavant des
subventions générales, y compris pour les traitements en division
semi-privée et privée. Les arrêts correspondants du Tribunal fédéral des
assurances (TFA) concernant l'hospitalisation extra-cantonale sont donc
aussi appliqués aux séjours hospitaliers dans le canton de domicile.
A l'heure actuelle, l'assurance-maladie sociale peut prendre en charge au
maximum la moitié des coûts liés au séjour en division générale dans un
hôpital public ou subventionné par les fonds publics; le reste des coûts est
à la charge des pouvoirs publics. Les cantons auront désormais l'obligation
explicite de couvrir au minimum 50 % des coûts en question, quel que soit le
lieu où se trouve l'hôpital et son statut. Cette participation financière
des cantons améliorera la sécurité pour la population de la dotation en
soins hospitaliers tout en renforçant l'effet de maîtrise des coûts de la
planification hospitalière. Les cantons sont libres, au nom de
considérations sociales et politiques, d'augmenter leur participation
financière.
Le système de financement par établissement cèdera le pas au financement par
prestations. Ce lien entre la prestation et le remboursement, par exemple
sous forme de forfaits par cas ou par division, favorise la transparence des
coûts: l'argent parvient là où la prestation est effectuée. Afin de
permettre des comparaisons valables pour toute la Suisse et un remboursement
simple entre les cantons, il est prévu d'appliquer dans tout le pays une
structure unique pour les systèmes forfaitaires.
Les coûts d'investissement seront également soumis aux nouvelles règles de
la répartition des coûts, et donc partiellement cofinancés par les
remboursements des assureurs-maladie. Les cantons, qui jusqu'alors
supportaient seuls ces coûts, seront déchargés. Cette réglementation
renforce la transparence des coûts : les coûts d'investissement doivent être
saisis et planifiés au même titre que les coûts de fonctionnement.
Le secteur semi-hospitalier sera dorénavant également inclus dans la
planification et cofinancé par les cantons. Vu qu'aujourd'hui les
subventions cantonales sont réservées au domaine hospitalier, la tendance
actuelle est d'accorder des traitements hospitaliers non justifiés à un
nombre croissant de patients. La nouvelle réglementation supprimera cette
incitation.
Conséquences financières des nouvelles règles du financement hospitalier
A court terme, les réformes engendreront des dépenses supplémentaires à
charge de l'assurance-maladie et des cantons, dont l'ampleur ne peut être
mesurée qu'en gros sur la base des données statistiques disponibles. A long
terme, on s'attend à un endiguement des coûts car les incitations aux
économies seront renforcées.
Les ordres de grandeur indiqués pour les transferts de charges prévisibles à
court terme reposent sur l'hypothèse purement théorique selon laquelle tous
les effets de la révision seraient simultanés et immédiats. L'application de
la règle de partage des coûts entre cantons et assureurs (50 % chacun) aura
d'importantes répercussions sur les coûts. Pour éviter tout effet abrupt, le
transfert des coûts en direction des assureurs sera progressif; en outre,
les cantons demeurent libres de prendre en charge une part des coûts
supérieure à 50 %. Par ailleurs, les réglementations inscrites dans la
révision partielle renforceront les incitations à la maîtrise des coûts. En
outre, les effets du redimensionnement introduit par la planification
hospitalière se déploieront progressivement. Les économies effectives à long
terme, même si elles sont impossibles à mesurer, justifieront sans aucun
doute, avec le recul, les frais supplémentaires à court terme.
Outre les coûts de fonctionnement, les assureurs-maladie devront également
prendre en compte dorénavant les coûts d'investissement des hôpitaux. Il en
en résultera pour l'assurance-maladie une charge supplémentaire et un
soulagement proportionnel des cantons se situant entre 350 et 400 millions
de francs par an. L'assujettissement des traitements extra-hospitaliers au
régime hospitalier entraînera en revanche un soulagement des
assureurs-maladie et une charge supplémentaire des cantons dépassant 200
millions dans chaque cas. En outre, les cantons subiront une charge
supplémentaire de 760 et 1000 millions de francs, selon les estimations, due
à l'obligation de subventionner les prestations assurées versées en division
semi-privée ou privée. Les principaux bénéficiaires de cette mesure seront
les assurances privées. Si tous les cantons ne remboursaient plus que 50 %
des dépenses des fournisseurs de prestations, ce qui est le minimum prévu
par le projet, il faudrait s'attendre à un transfert de coûts supplémentaire
des cantons aux assureurs-maladie. Pour des raisons de politique sociale,
les cantons qui en financent une part sensiblement plus élevée doivent être
libres de continuer à le faire.

 DÉPARTEMENT FÉDÉRAL DE L'INTÉRIEUR
 Service de presse et d'information

Informations: 031 / 322 90 04
 Fritz Britt, sous-directeur de l'OFAS
 Chef de la Division principale
Assurance-maladie et accidents
 Office fédéral des assurances sociales

Annexes: - Tableau "Transfert des charges financières" (selon estimation)
- Encadré sur la "première étape"
 - Dossier: Financement des hôpitaux - Le point sur la planification
hospitalière
 - Rapport explicatif concernant la consultation

Révision partielle de la LAMal - Financement des hôpitaux
Transfert des charges financières
(ordre de grandeur selon estimation)

Assurance-
maladie

Cantons
Financement des investissements à parts égales
 + 350 à + 450 millions

- 350 à - 450 millions
Financement des prestations hospitalières à parts égales

- 230 millions de francs
+ 230 millions de francs
Subventionnement de toutes les prestations assurées (privé et semi-privé)

faible décharge
Décharge des assurances complémentaires surtout

+ 760 à + 1000 millions
Total: effets estimés selon modèle théorique*

de + 120 à + 220
millions de francs
de + 640 à + 780
millions de francs
*Il n'est pas tenu compte d'éventuels changements dans le taux de couverture
des coûts

La première étape de la révision partielle est déjà bien avancée
La première étape de la 1re révision partielle de la LAMal, qui devrait
entrer en vigueur en l'an 2000 et contient elle aussi des mesures visant à
maîtriser les coûts et à renforcer la solidarité, sera discutée par le
Conseil des Etats durant la session de printemps. Le projet prévoit en
particulier d'étendre au secteur ambulatoire les compétences cantonales
d'introduire des budgets globaux. Il contient une palette de changements
destinés à rendre la LAMal plus conviviale pour l'assuré. La première étape
est couplée au projet concernant la fixation des subventions fédérales à la
réduction de primes pour la période 2000 à 2003, un projet qui fixe aux
cantons des lignes directrices supplémentaires pour leur pratique en matière
de réduction de primes et dont on espère des améliorations en faveur des
personnes assurées.