Zwischenbericht

Zwischenbericht Dieser Zwischenbericht enthält eine Schilderung bereits gesicherter Tatsachen. Aufgrund des laufenden Untersuchungsverfahrens werden diese Befunde weder interpretiert noch beurteilt. Bis zum Abschluss der Untersuchung wird auf die Nennung von Ursachen ver-zichtet. Entsprechend dem Abkommen über die Internationale Zivilluftfahrt (ICAO Annex 13) ist das alleinige Ziel der Untersuchung eines Flugunfalles die Verhütung künftiger Unfälle. Es ist nicht Zweck dieser Untersuchung, ein Verschulden festzustellen oder Haf-tungsfragen zu klären. Alle Zeiten sind als Lokalzeit (LT = UTC + 1) angegeben. Mit Ausnahme des Aufschlag-zeitpunkts, welcher durch den Schweizerischen Erdbebendienst ermittelt wurde, basieren sämtliche Zeitangaben auf der Systemzeit von SWISSCONTROL. 1. ÜBERSICHT Luftfahrzeug und Immatrikulation SAAB 340B, Seriennummer 213, HB-AKK Baujahr und Hersteller 1990 bei SAAB Aircraft AB, Schweden Anzahl und Art der Triebwerke 2 Propellerturbinen General Electric CT7-9B Unfallort Au, Nassenwil/ZH Koordinaten 677 850/258 200 3.17 NM in Richtung 283° (missweisend) vom Bezugspunkt des Flughafens Zürich Datum und Zeit 10. Januar 2000, 17:56:28 Lokalzeit Betriebsart Linienflug Insassen Besatzung - 3, Passagiere - 7 Personenschaden Besatzung - 3 tödlich verletzt Passagiere - 7 tödlich verletzt Schaden am Luftfahrzeug zerstört Ausweis des Kommandanten moldawischer Linienpilotenausweis (ATPL) - validiert durch das Bundesamt für Zivil-luftfahrt (BAZL) für den Einsatz auf SAAB 340 bei CROSSAIR Alter des Kommandanten 41 Jahre Ausweis des Copiloten slowakischer Berufspilotenausweis (CPL/IR) - validiert durch das BAZL für den Einsatz auf SAAB 340 bei CROSSAIR Alter des Copiloten 35 Jahre Ausweis der Flugbegleiterin Periodischer Kurs über Notverfahren (Emergency Procedure Refresher) SAAB, ausgestellt von CROSSAIR Alter der Flugbegleiterin 26 Jahre 2. FLUGVERLAUF Das Flugzeug HB-AKK traf am 10. Januar 2000 um 1654 Uhr von Guernsey (EGJB) her-kommend als CROSSAIR-Flug CRX 842 in Zürich ein. Um 1700 Uhr erreichte die Ma-schine den Standplatz F74 auf dem Vorfeld des Flughafens Zürich. Während der Boden-zeit wurde die Maschine beladen und für den nächsten Flug vorbereitet. Um 1712 Uhr begann die Betankung des Flugzeuges mit 1800 Litern Flugpetrol. Der Treibstoff wies eine Temperatur von 4° C auf und seine Dichte wurde mit 0.805 kg/dm3 angegeben. Die Eidgenössische Materialprüfungsanstalt (EMPA) hat Proben des Brennstoffs analysiert und keine Anomalien festgestellt. Das Flugzeug wurde vor dem Flug weder enteist noch wurden vor dem Start Eisverhü-tungsmassnahmen getroffen. Parameter für den Start: Betriebsleermasse (Dry operating mass) 8689 kg Nutzlast (Traffic load) 624 kg Treibstoffmenge (Block fuel) 2100 kg Masse beim Wegrollen (Ramp mass) 11 413 kg Trimmstellung Höhensteuer (Trim setting) + 1.4 Einheiten (+ 2.8° ANU) Es liegt eine Kopie des Ladungsplanes vor, die der Kommandant unterzeichnet hat. Die Bodenmannschaft, die mit der Betreuung des Fluges CRX 498 beauftragt war, hat sowohl bezüglich des Flugzeuges als auch bezüglich der Besatzung keine besonderen Beob-achtungen gemacht. Auch die Besatzung, welche das Flugzeug von Guernsey nach Zü-rich überflog gab an, dass ihr die Besatzung des Unfallfluges in guter Verfassung erschie-nen ist. Um 1748 Uhr war die Maschine HB-AKK als CROSSAIR-Flug CRX 498 bereit für den Flug nach Dresden (EDDC). Die Abflugfreigabe lautete auf einen Ausflug über das UKW-Drehfunkfeuer ZURICH EAST (ZUE 1Y Departure) und ordnete dem Flugzeug einen Er-kennungscode 3004 für das Sekundärradarsystem zu. Um 1749 Uhr verlangte CRX 498 bei der Vorfeldverkehrsleitstelle ZUERICH APRON die Rollfreigabe und wurde angewie-sen, kurz zu warten. Eine Minute später erhielt die Maschine die Erlaubnis zum Warte-punkt der Piste 28 zu rollen. Nach den üblichen Flugvorbereitungen gab der Copilot um 1754 Uhr bekannt, dass er die Checklisten beendet habe und die Maschine somit für den Start bereit sei. Nach dem Erhalt der Startfreigabe wurde auf Befehl des Kommandanten Startleistung gesetzt und die Maschine hob um 17:54:30 Uhr von der Piste 28 ab. Fliegender Pilot war der Kommandant. Sowohl der Start als auch der Anfangssteigflug wurden gemäss dem für die Piste 28 mit diesem Flugzeugtyp üblichen Verfahren mit eingefahrenen Auftriebs-hilfen (Flaps 0°) durchgeführt. Die Maschine beschleunigte normal und ging anschlie-ssend in einen stabilen Steigflug über. Die Längsneigung (15° ANU) und die Geschwin -digkeit (136 KIAS) entsprachen dem Fluggewicht und den üblichen Flugverfahren. Das Fahrwerk wurde eingefahren und 15 Sekunden nach dem Abheben wurde der Flight di-rector (Steuerbefehlanzeiger) eingeschaltet, der NAV-mode aktiviert und anschliessend der LRN1-Kurs erflogen. Das erste Radarecho wurde um 17:54:35 Uhr durch die Radarstation HOLBERG aufge-zeichnet. Der Anfangssteigflug wies, abgesehen von einer Steuerkursänderung von ca. 7° gegen Süden, einen normalen Kurs über Grund auf. Als die Maschine im Steigflug eine Höhe von 2500 Fuss über Meer (1084 Fuss über Grund) erreicht hatte, wurde sie von der Flugverkehrsleitstelle ZURICH TOWER aufgefor-dert, mit ZURICH DEPARTURE Verbindung aufzunehmen. Von dieser Leitstelle erhielt CRX 498 die Freigabe auf Flugfläche 110 zu steigen. Um 17:55:42 Uhr und in einer Di-stanz von ungefähr 1.9 NM vom UKW -Drehfunkfeuer ZUERICH KLOTEN (VOR KLO) gab ZURICH DEPARTURE der Besatzung die Anweisung nach links zum UKW-Drehfunkfeuer ZURICH EAST (VOR ZUE) zu drehen. Diese Anweisung wurde durch den nichtfliegenden Piloten korrekt zurückgelesen. In diesem Augenblick erreichte die Maschine eine Distanz von 2.1 NM vom UKW-Drehfunkfeuer ZURICH KLOTEN (VOR KLO). Das Standard Ab -flugverfahren nach Instrumentenflugregeln ZUE 1Y sieht vor, dass an diesem Punkt die Linkskurve eingeleitet wird, um den Leitstrahl 255° des UKW -Drehfunkfeuers ZUERICH KLOTEN (VOR KLO) zu erfliegen. Die HB-AKK flog für ca. 7 Sekunden eine Linkskurve, deren Beginn in den Aufzeichnungen des Flugdatenschreibers durch einen entsprechen-den Querruderausschlag ersichtlich ist. Während dieser Linkskurve wurde durch den nichtfliegenden Piloten eine Eingabe ins Flight management system (Flugleitsystem) vorgenommen. Der fliegende Pilot, welcher das Flugzeug noch immer von Hand steuerte, leitete als Folge davon einen Kurvenwech-sel nach rechts ein. Dieser Kurvenwechsel stimmt mit den Befehlen des Flight directors (Steuerbefehlanzeiger) überein, wenn diese durch das Flugleitsystem für eine Kursände-rung "direct to ZURICH EAST" errechnet werden. An der geographischen Position bei welcher der nichtfliegende Pilot seine Eingabe gemacht hat, führt die Kursänderung "di-rect to ZURICH EAST" zu einem Befehl für eine Rechtskurve gegen das UKW-Drehfunkfeuer ZURICH EAST (VOR ZUE), weil die Rechtskurve dem kürzeren Weg ent-spricht. Während diesem Kurvenwechsel antwortete der Copilot auf eine Frage des Kommandanten, dass ZURICH EAST im Flight management system eingegeben worden sei. Während dieser Flugphase war der nichtfliegende Pilot mit dem Funkverkehr, mit der Na-vigation (Eingaben in das Flugleitsystem) und mit Manipulationen beschäftigt, die im Steigflug verrichtet werden müssen. Die Rechtskurve wurde fortgesetzt und die Querlage vergrösserte sich bis auf einen Wert von 42°. Die Steigrate war vorerst noch konstant während die Längsneigung sich gleich-zeitig auf 0° verringerte. Querlage und Längsneigung blieben daraufhin für einige Sekun-den unverändert. Der stabilen Phase folgend vergrösserte sich die Rollrate aufgrund ei-nes Querruderausschlags nach rechts wiederum beträchtlich. In dieser Phase machte der Copilot den Kommandanten darauf aufmerksam, dass die Maschine eigentlich nach links drehen sollte. Auch die Längsneigung nahm nun rasch ab und es fand eine drastische Zunahme der Geschwindigkeit statt. Um 17:56:20 fragte die Flugverkehrsleitstelle ZURICH DEPARTURE aufgrund ihrer Ra-darbeobachtungen die Besatzung von Flug CRX 498 nach dem Drehsinn der geflogenen Kurve. Der Copilot antwortet daraufhin mit "Moment please, stand by" worauf ZURICH DEPARTURE dem Flug mit den Worten "Okay, continue right turn to Zurich East" eine neue, abgeänderte Freigabe erteilte. Zu diesem Zeitpunkt befand sich das Flugzeug bereits in einem spiralförmigen Sinkflug, der durch eine hohe Geschwindigkeit und eine grosse Sinkrate gekennzeichnet war (kein Trudeln). Um 17:56:28 Uhr registrierte der Schweizerische Erdbebendienst den Aufschlag der Maschine auf einem offenen Feld bei Nassenwil/ZH. Keiner der sieben Passagiere und der drei Besatzungmitglieder überlebten das Unglück. Die Maschine wurde durch den Aufprall zerstört und es brach ein Feuer aus. 3. WETTER Meldung von 1750 Uhr: Bodenwind aus 290° mit 3 Knoten. Sicht: 6 km, zeitweilige Sichtreduktion auf 5 km, Nieselregen, stark bewölkt mit einer Wolkenuntergrenze bei 500 Fuss über Grund, Temperatur 2° C, Taupunkt 1° C, auf Meereshöhe reduzierter Luftdruck (QNH) von 1032 hPa. 4. FRÜHERE FLÜGE Unmittelbar vor dem Unfallflug wurde das Flugzeug HB-AKK durch eine Crew auf der Strecke Zürich - Jersey (UK) - Guernsey (UK) - Zürich geflogen. Der Kommandant die-ser Crew gab an, dass die Maschine und alle ihre Systeme - eingeschlossen das Naviga-tions- und Flugleitsystem - während des gesamten Umlaufs problemlos funktioniert hät-ten. In der Mängelliste des Flugzeugunterhaltsbetriebes waren die folgenden Eintragun-gen vorhanden: 1. LH ENG SN:785135 IS DERATED DUE TO NEGATIVE MARGIN. 2. WHISTLING NOISE OVER SEAT 6A WHEN 1 OR 2 RECIRC FANS ON. NOISE DISAPPEARS WHEN BOTH RECIRC OFF. 3. 5. TÄTIGKEIT DER BESATZUNG VOR DEM UNFALLFLUG Die Besatzung des Unfallfluges trat ihren Dienst um 1335 Uhr an. Sie führte mit einem anderen Flugzeug bereits einen Flug nach Nürnberg und zurück nach Zürich aus (CRX 574 und CRX 575). 6. VORFLUGKONTROLLE Die HB-AKK erreichte den Standplatz F74 um 1700 Uhr. Es wurden die normalen Verfah-ren durchgeführt und keine Besonderheiten festgestellt. 7. UNTERSUCHUNG Der Chef des Büros für Flugunfalluntersuchungen hat gemäss dem Schweizer Luftrecht eine Untersuchung nach den Bestimmungen des Annex 13 der Internationalen Zivilluft-fahrtorganisation (ICAO) angeordnet. Das BFU verfügt für die Untersuchung von Flugun-fällen von Grossflugzeugen mit Katastrophencharakter über einen Personalpool von Spe-zialisten. Für die vorliegende Untersuchung wurde das in Anhang 3 aufgeführte Team gebildet. Schwerpunkte der Untersuchung sind momentan: · Verfeinerte Analyse der Daten von Flugdatenschreiber und Sprachaufzeichnungsgerät · Untersuchung der Systeme des Flugzeuges · Flugtechnische Aspekte · Menschliche Faktoren · Ausbildung und Training der Besatzung · Flugverfahren Bern, 20. März 2000 Anhang 1: Ausschnitt aus "AIP Switzerland" RAC 4-3 LSZH APP 3R/3R.1 AIRAC 01/99 WEF 99 FEB 25 Standardabflugverfahren nach Instrumentenflugregeln für Piste 28 In der Ausschnittsvergrösserung ist der Flugweg von CRX 498 und die Frei -gabe der Flugverkehrsleitstelle (ATC) skizziert. ZURICH EAST (ZUE) ONE YANKEE DEPARTURE (...) Climb straight ahead. At D2.1 KLO turn left to intercept R255 KLO. At ZH 552 or when instructed by ATC, turn left (MAX IAS 210kt during turn) to intercept R234 ZUE. Proceed to ZUE. Cross ZH552 at 5000ft or above, ZUE at 6000ft or above. INITIAL CLIMB CLEARANCE FL 80. (...) Anhang 2: Radaraufzeichnung des Unfallfluges CRX 498 (SWISSCONTROL) Anhang 3: Untersuchungsteam Unfall CRX 498 vom 10. Januar 2000