Teilrevision des KVG: Die wichtigsten Verbesserungen

Medienrohstoff 9. März 1998 Teilrevision des KVG: Die wichtigsten Verbesserungen (Thema Prämienverbilligung: Siehe separaten Rohstoff) Grundversicherungsprämien • Für Versicherte zwischen 18 und 25 Jahren wird bei der Gewährung des Prämienrabattes für Jugendliche auf die Bedingung verzichtet, dass sie "in Ausbildung" sein müssen. Die bisherige Regelung, dass dieser Rabatt nur Jugendlichen "in Ausbildung" gewährt werden darf, hat sich in der Praxis als problematisch herausgestellt, da der Begriff einerseits nicht genauer definiert wurde, anderseits eine Kontrolle durch die Kassen kaum wirksam genug durchgeführt werden kann. Daher ist nun eine Regelung vorgesehen, die zu einer einheitlichen Praxis führt und von den Versicherern keinen unverhältnismässigen Verwaltungsaufwand verlangt. Zudem geht man davon aus, dass die Lebenssituation der Jugendlichen zwischen 18 und 25 Jahren einen Prämienrabatt generell rechtfertigt (Lehre, Studium, Zusatzausbildung, Gründung einer Familie usw.). • In der Vernehmlassung wird zur Diskussion gestellt, ob bei längerdauerndem Militärdienst die Kassen verpflichtet sein sollen, nur eine Prämienreduktion bei fortdauernder Versicherung zu gewähren oder ob sie die gänzliche Sistierung für die Dauer des Dienstes gewähren müssen. Bisher galt, dass bei längerdauernden Militärdiensten (mehr als 60 aufeinanderfolgende Tage) ein Prämienrabatt gewährt werden darf. Eine vollständige Sistierung der obligatorischen Krankenversicherung ist bisher nicht gestattet. Mit der Teilrevision soll die gesetzliche Grundlage für die Handhabung der Versicherungspflicht bei längerdauerndem Militärdienst geschaffen werden. Ob künftig eine Prämienreduktion bei fortdauernder Versicherung gewährt werden muss oder die Versicherten das Recht erhalten sollen,die Versicherung für die Dauer des Dienstes gänzlich zu sistieren, wird in der Vernehmlassung zur Diskussion gestellt. • Die pro Kanton möglichen maximal drei Prämienregionen werden vom Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) einheitlich festgelegt. Bisher konnten die Versicherer die Prämienregionen selber festlegen. Dies führte zu einer unübersichtlichen Situation, die den Versicherten den Vergleich erschwert. Mit einer Vereinheitlichung wird aber auch eine verbesserte Transparenz für die Prämienkontrolle und -genehmigung durch das BSV erzielt. Mit der neuen Regelung werden sowohl die Wünsche von Kantonen und Versichertenseite als auch die Empfehlung der Expertise von Prof. H. Schmid zur Prämiengenehmigung (April 1997) berücksichtigt. Verhältnis Versicherte - Versicherer • Die verkürzte Kündigungsfrist von einem Monat gilt neu generell bei Mitteilung einer "neuen" Prämie. Damit wird der Definitionsstreit um die bisherige Formulierung "bei einer Prämienerhöhung" beendet. Der Begriff "bei einer Prämienerhöhung" wurde von den Versicherern unterschiedlich ausgelegt, was in gewissen Fällen den Versicherten den Kassenwechsel erschwert hat. Dieses Problem wird mit der neuen Formulierung beseitigt. • Bei einem Kassenwechsel in der Grundversicherung kann die bisherige Kasse die Versicherten generell nicht mehr zur Kündigung der bei ihr bestehenden Zusatzversicherungen zwingen (keine Verknüpfung von Zusatzversicherungsverträgen mit dem Bestehen einer Grundversicherung mehr gestattet). "Kleine" Zusatzversicherungen (z.B. Zusatzleistungen für Brillen und Kontaktlinsen) könnten allenfalls von diesem Verbot ausgenommen werden. Es wurde festgestellt, dass gewisse Versicherer beim Abschluss von Zusatzversicherungsverträgen ab 1996 (also ausserhalb der Besitzstandswahrung für bestehende Verträge vor Inkrafttreten des KVG) die Versicherten dazu verpflichten, bei ihnen auch die Grundversicherung abzuschliessen. Dies kann den Versicherten den vom KVG vorgesehenen freien Wechsel in der Grundversicherung (Freizügigkeit) erschweren oder verunmöglichen. Dieses Problem wird nun ausgeschlossen. • Die Stellung der Versicherten wird gestärkt für Fälle, in welchen beim Kassenwechsel Streitigkeiten rund um die Ablösung der Versicherer entstehen. Wenn der bisherige Versicherer den Wechsel ungerechtfertigt verunmöglicht, muss er einen daraus entstehenden Schaden (z.B. Prämiendifferenz) ersetzen. Leistungen und Kostenbeteiligung (= Franchise + Selbsbehalt) • Die Pflege- und Aufenthaltskosten der gesunden Neugeborenen in der Zeit, in der sie mit der Mutter im Spital sind, werden explizit unter den Mutterschaftsleistungen der Krankenkasse der Mutter aufgeführt. Sie sind also von dieser zu übernehmen (ohne Franchise und Selbstbehalt). In der Botschaft zum KVG war man aufgrund des Versicherungsobligatoriums davon ausgegangen, dass diese Frage nicht mehr speziell geregelt werden müsse. Vor allem in Fällen, wo Mutter und Kind nicht bei derselben Kasse versichert sind, hat dies nun zu Problemen geführt. Das BSV hat im März 1997 die Versicherer bereits angewiesen, sich im Sinne der neuen Regelung zu verhalten. Die Rechtsprechung zeigt, dass eine explizite Regelung notwendig ist. • Auf den Leistungen der medizinischen Prävention wird keine Kostenbeteiligung mehr erhoben. Eine solche Regelung war im Entwurf des KVG vorgesehen, wurde im Parlament aber verworfen als Kompensation der Bestimmungen über die Gesundheitsförderung. Bei der Beantwortung einer Motion von 1997 hatte der Bundesrat bereits angekündigt, diese Frage zu prüfen. Mit der neuen Regelung wird erzielt, dass für die Versicherten ein Anreiz geschaffen wird, sich den als notwendig erachteten, im Interesse ihrer Gesundheit liegenden Präventionsmassnahmen zu unterziehen. Was als solche gilt, ist abschliessend in der Leistungsverordnung aufgelistet. • Das Risiko, sich im Rahmen der regulären Versicherung an den Kosten beteiligen zu müssen, kann explizit nicht rückversichert werden. Dasselbe gilt sinngemäss für die "besonderen Versicherungsformen" (Rückversicherung der höheren Wahlfranchise oder des Risikos der Prämienerhöhung bei der Bonus-Versicherung). Eine grosse Krankenkasse hat im Spätsommer 1997 ein Versicherungsprodukt auf den Markt gebracht, welches aus einer Kombination von Grundversicherung mit hoher Wahlfranchise und einer Rückversicherung bei einer privaten Versicherungsgesellschaft bestand. Die Prämie für die Rückversicherung sollte nach dem Gesundheitsrisiko abgestuft sein. Um gegen die daraus resultierende Entsolidarisierung zwischen gesunden und kranken sowie jungen und alten Versicherten vorzugehen, hat das BSV die Kasse angewiesen, dieses Produkt nicht mehr anzubieten. Globalbudgets Die Möglichkeit, auf Antrag der Versicherer in Situationen ausserordentlichen Kostenanstiegs mit Globalbudgets einzugreifen, wird ausgeweitet. Bisher galt diese Regelung nur für die Kantone in den Bereichen der Spital- und Pflegeheimfinanzierung. Neu können Globalbudgets von der zuständigen Genehmigungsbehörde für alle Kategorien von Leistungserbringern erlassen werden. Die Anhörungsrechte von Leistungserbringern, Versicherern und Kantonen werden explizit geregelt. Mit dieser Massnahme werden die Eingriffsmöglichkeiten der Genehmigungsbehörden im Tarifbereich ausgedehnt, wenn es darum geht, Entwicklungen im Kostenbereich zu verhindern, die auch bei einer genauen Prüfung zum Zeitpunkt der Genehmigung eines Tarifvertrags nicht abzusehen waren (z.B. Mengenausdehnung durch einen Anstieg der Zahl der Leistungserbringer). In einer Zeit, in der die Kostensteigerung zu einem beträchtlichen Teil auf die Mengenausdehnung zurückzuführen ist, kann ein reiner Tarifstop, wie ihn das KVG als mögliche Massnahme vorsieht, nicht allein die erwünschte Wirkung zeigen. Dies erwies sich deutlich während der Geltungsdauer der dringlichen Bundesbeschlüsse, die einen Tarifstop vorsahen, jedoch nicht verhindern konnten, dass die Menge der bezogenen Leistungen anstieg. Eine Regelung, wie sie nun eingeführt wird, war bereits in der Botschaft des Bundesrates zum KVG enthalten, wurde aber vom Parlament nur eingeschränkt ins Gesetz aufgenommen. Das Fehlen von genügend wirksamen Massnahmen zur Kosteneindämmung im ambulanten Bereich wurde in den ersten zwei Geltungsjahren des KVG nun spürbar. Sie sollen daher als ausserordentliche und befristete Eingriffsmöglichkeit eingeführt werden. Aufsicht / Kontrolle Die Mittel des BSV bei der Aufsicht und beim Vorgehen gegen gesetzeswidriges Verhalten der Krankenversicherer wird verstärkt. • Es wird explizit verankert, dass das BSV auch unangemeldete Kontrollen bei Versicherern durchführen kann und Zugang zu sämtlichen notwendigen Informationen hat. • Das BSV erhält die Kompetenz, Verwarnungen und Ordnungsbussen gegen Versicherer auszusprechen. Bedingt durch bestehende bundesrechtliche Bestimmungen muss die Höhe dieser Bussen auf 5000 Franken begrenzt werden. Dennoch wird die Busse in der Öffentlichkeit wie eine gegen einen bestimmten Versicherer gezückte "gelbe Karte" wirken. Unter dem früheren Recht hatte das BSV die Möglichkeit, einem Versicherer als Sanktion die Bundesbeiträge ganz oder teilweise zu sperren oder in schweren Fällen ganz abzuerkennen. Diese wirksame Sanktionierung ist heute nicht mehr möglich, da die Bundessubventionen nicht mehr an die Krankenkassen, sondern an die Versicherten gehen. Mit den neuen Sanktionsmöglichkeiten erhält das BSV aufsichtsrechtliche Instrumente, die dem Grundsatz der Verhältnismässigkeit besser entsprechen, als das bereits bestehende Mittel des Antrags auf Entzug der Durchführungsbewilligung. Verzugszinsen bei der Gemeinsamen Einrichtung Für die Erhebung von Verzugszinsen bei den Zahlungen der Versicherer an ihre Gemeinsame Einrichtung wird die gesetzliche Grundlage geschaffen. Dies ist eine nötige und unbestrittene Massnahme für die Fälle, in welchen Versicherer ihre Beiträge an diese Stiftung und an den von ihr betriebenen Risikoausgleich nicht oder nicht rechtzeitig erbringen. Die Erfahrungen im Rahmen des Risikoausgleichs haben gezeigt, dass die Versicherer nicht immer gewillt sind, ihre Beitragspflicht im Interesse einer gemeinsamen Sache rechtzeitig zu erfüllen. Dies vor allem dann, wenn ihre Beiträge hoch sind und sie mangels Sanktionen aus verspäteten Zahlungen finanziellen Nutzen ziehen können. Daher wird nun die Grundlage für die Erhebung von Verzugszinsen geschaffen. Beschwerdeinstanz in Sachen Spital- und Pflegeheimlisten der Kantone Zuständige Instanz für Beschwerden gegen die kantonalen Spital- und Pflegeheimlisten ist nicht mehr der Bundesrat, sondern das Eidg. Versicherungsgericht (EVG). Diese Zuständigkeitsfrage hat einen Meinungsaustausch zwischen dem Bundesrat und dem EVG ausgelöst. In der Folge hat der Bundesrat über die bei ihm eingereichten Beschwerden entschieden, wobei die Entscheide einen provisorischen Charakter haben, da in fast allen Fällen Rückweisungen an die kantonale Instanz zur Neubeurteilung erfolgten. Die Abklärungen haben aber auch gezeigt, dass die geltende Zuständigkeitsregel möglicherweise die Europäische Menschenrechtskonvention verletzt. Daher soll nun die Zuständigkeitsregel für den Bereich der kantonalen Spital- und Pflegeheimlisten geändert werden.