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Communiqué de presse
6 juin 2003
Assurance-maladie : le Conseil fédéral décide des réformes pour le 1er
janvier 2004
Suite à la procédure de consultation, le Conseil fédéral a décidé une série
de réformes au niveau de l'ordonnance sur l'assurance-maladie. Ces réformes
visent plusieurs objectifs : renforcer davantage la solidarité entre les
assurés, adapter en partie leur participation aux coûts à l'évolution des
dépenses de l'assurance et obliger les caisses-maladie à améliorer la
transparence en rendant public un plus grand nombre de leurs données d'
exploitation. La modification d'ordonnance prévoit également des mesures
destinées à lutter contre les abus dans le domaine des laboratoires et à
uniformiser les taux de réserves des assureurs. Les règles du changement d'
assurance pour les « formes particulières d'assurance » ont été précisées au
bénéfice des assurés ; elles entreront en vigueur le 1er octobre 2003. Les
autres modifications de l'ordonnance entreront en vigueur le 1er janvier
2004.
La procédure de consultation a montré que nombre des réformes envisagées n'
étaient pas contestées. Il s'agit notamment des dispositions sur la lutte
contre les abus dans le domaine des laboratoires, sur l'uniformisation des
taux de réserves des assureurs, sur l'amélioration de la transparence et la
simplification des délais de résiliation.
Les modifications proposées de la participation aux coûts, ordinaire ou à
option, ont par contre soulevé une controverse.
Participation aux coûts ordinaire (franchise et quote-part)
Les avis recueillis étaient majoritairement opposés à la hausse de la
participation ordinaire aux coûts, pour des motifs relevant surtout de la
politique sociale ou familiale ; une (forte) minorité appuyait cependant la
hausse.
Le Conseil fédéral tient au relèvement de la franchise ordinaire, qui
passera de 230 à 300 francs, car il entend renforcer les incitations à un
comportement plus conscient des coûts ; en effet, lorsqu'il s'agit de cas
bénins, le premier instrument applicable est la franchise. De plus, ce
relèvement de la franchise ordinaire tient compte de l'évolution des coûts
intervenue depuis la dernière adaptation. Mais pour tenir compte en partie
de la forte opposition enregistrée lors de la procédure de consultation, le
Conseil fédéral, comme compromis, ramène le relèvement de la quote-part à
700 francs, plutôt que 800, ce qui lui permet de ne pas renoncer à l'effet d
'incitation visé. A noter que ce montant n'avait plus été ajusté depuis plus
de douze ans, délai qui à lui seul justifie déjà le modeste relèvement de la
quote-part tout de même prévu.
Participation aux coûts à option (rabais pour franchise à option) :
Le réaménagement des rabais maximaux a enregistré de nombreux refus, car il
ferait perdre de leur attrait aux modèles de franchise à option. En dépit de
cette opposition, le Conseil fédéral met en vigueur ce dispositif pour deux
raisons. Premièrement, il s'agit d'éviter aux assureurs que la perte de
recettes due à des rabais trop conséquents ne soit supérieure à la
diminution des dépenses découlant d'une plus forte participation aux coûts
librement consentie par les assurés. En effet, il y aurait alors un manque
de recettes qui devrait être compensé par une hausse du niveau général des
primes. Il s'agit donc d'atténuer cet effet pervers sur les primes par une
adaptation actuarielle, sans renoncer aux incitations à un comportement plus
conscient des coûts. Deuxièmement, en abaissant le plafond en francs du
rabais, le Conseil fédéral augmente de manière ciblée la contribution de
solidarité des assurés ayant une franchise élevée au profit de ceux qui ont
une franchise ordinaire.
La limitation du rabais de prime représente de plus une sorte de
contrepartie au relèvement de la participation aux coûts, car ce relèvement
reporte une partie des coûts sur ceux qui bénéficient des prestations, les
malades. Inversement, la nouvelle définition du rabais maximal de prime
constitue une contribution de solidarité de la part des personnes en bonne
santé dont on sait qu'elles tendent à choisir des modèles d'assurance
particuliers.
DÉPARTEMENT FÉDÉRAL DE L'INTÉRIEUR
Service de
presse et d'information
Renseignements : tél. 031 324 07 37
Daniel
Wiedmer
Chef du
secteur Surveillance, Assurance-maladie
Office
fédéral des assurances sociales
Annexes : - Aperçu des réformes
- Modification de l'ordonnance
Aperçu des réformes
Mesures portant sur la participation aux coûts des assurés
Une première partie des mesures est axée sur la participation aux coûts
exigée des assurés dans l'assurance-maladie obligatoire. Cette participation
comprend deux éléments : un montant fixe par année (franchise, uniquement
pour les adultes) et 10 % des coûts qui dépassent ce montant (quote-part).
Le Conseil fédéral fixe le montant de la franchise obligatoire et le montant
annuel maximum de la quote-part. Les assurés peuvent choisir une franchise
plus élevée, ce qui leur donne droit à un rabais sur leur prime.
Franchises plus élevées : des rabais favorables à la solidarité
On constate que les assurés ayant choisi une franchise plus élevée
occasionnent moins de coûts que les autres. Il s'agit d'éviter aux assureurs
que la perte de recettes due à des rabais trop conséquents ne soit
supérieure à la diminution des dépenses découlant d'une plus forte
participation aux coûts librement consentie par les assurés. Etant donné que
ce mécanisme exerce un effet pervers sur le niveau général des primes, les
rabais en pour-cent de la prime de base ont été adaptés selon les principes
actuariels. L'incitation à adopter un comportement responsable en matière de
coûts est maintenue.
Parallèlement, le rabais maximal exprimé en francs a été abaissé (au maximum
80 % du risque supplémentaire pris en charge, en francs, avec la franchise à
option, au lieu des 100 % actuels). Car on admet que les franchises les plus
élevées sont essentiellement choisies par des personnes ayant un faible
risque de tomber malade. Ces dernières continueront donc à fournir une
contribution de type solidaire au financement des coûts des autres assurés.
L'abaissement du rabais maximal en francs équivaut à une hausse de cette
contribution de solidarité.
Franchise à option
Rabais maximal actuel
Rabais maximal à partir du 1er janvier2004
Enfants
150.-
15%, pas plus de 150 francs / an
21%, pas plus de 120 francs / an
300.-
30%, pas plus de 300 francs / an
37%, pas plus de 240 francs / an
375.-
40%, pas plus de 375 francs / an
43%, pas plus de 300 francs / an
Adultes
400.-
8%, pas plus de 170 francs / an
3%, pas plus de 80 francs / an
600.-
15%, pas plus de 370 francs / an
9%, pas plus de 240 francs / an
1200.-
30% pas plus de 970 francs / an
24% pas plus de 720 francs / an
1500.-
40% pas plus de 1270 francs / an
30% pas plus de 960 francs / an
Un modèle de calcul montre que cette nouvelle réglementation devrait
entraîner une diminution des primes de 2 %.
Franchise et quote-part : adaptation à l'évolution des coûts
Le 1er janvier 1998, en raison de l'évolution des coûts, le Conseil fédéral
a augmenté la franchise ordinaire pour les adultes, la faisant passer de 150
à 230 francs. Vu l'évolution des coûts enregistrée depuis, elle s'élèvera à
300 francs dès le 1er janvier 2004, tandis que le montant maximal de la
quote-part passera de 600 à 700 francs par an. Pour les enfants, ce montant
reste égal à la moitié, soit 350 francs. Ces mesures devraient entraîner
pour les primes un allègement de 1,2 %.
Des règles plus strictes pour les laboratoires
Cette modification contribue à la lutte contre les abus constatés
dernièrement dans le domaine des laboratoires. Actuellement, certains
praticiens facturent des analyses qu'ils font effectuer par des tiers plutôt
que par le laboratoire de leur propre cabinet ; c'est une manière de
contourner les dispositions sur l'obligation de répercuter les avantages
éventuellement consentis par le tiers chargé de l'exécution. C'est pourquoi
l'ordonnance comprend désormais une définition détaillée de la notion de
laboratoire de cabinet médical ; de plus, les dispositions relatives à la
facturation dans le domaine des analyses ont été précisées.
Davantage de transparence au bénéfice des assurés
Les assureurs doivent pouvoir fournir à toute personne intéressée les
documents qui contiennent le rapport de gestion relatif au dernier exercice,
les données de référence selon la branche d'assurance, ainsi que d'autres
chiffres tels que le montant des primes, les réserves et les frais
administratifs. Pour améliorer la comparabilité des primes, l'OFAS a déclaré
obligatoire le découpage uniforme des régions de primes à l'intérieur de
chaque canton dès le 1er janvier 2004.
Harmonisation des réserves minimales pour renforcer la concurrence
Afin de renforcer la concurrence entre les assureurs, les réserves minimales
prescrites par la loi sont harmonisées et amenées ainsi au niveau imposé
actuellement aux gros assureurs (15 à 20 % des primes à encaisser).
Actuellement, avec des réserves minimales variant entre 24 et 182 %, les
petits assureurs et ceux de taille moyenne sont désavantagés du point de vue
financier. Mais l'harmonisation des réserves les obligera à conclure une
réassurance.
Changement d'assurance : améliorations pour les assurés
La modification d'ordonnance prévoit des règles claires au bénéfice des
assurés ayant choisi des « formes particulières d'assurance » (HMO, réseau
de médecin de famille, franchises à option, assurance avec bonus) au cas où
les assureurs modifieraient leurs primes. Ces assurés pourront ainsi changer
sans problème de forme d'assurance ou d'assureur, même en cours d'année.
Cette règle entrera en vigueur le 1er octobre 2003. Elle sera donc
applicable cet automne, moment où les assurés peuvent envisager un
changement à la suite de l'annonce des primes approuvées.
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