Chapitre 1 Dispositions générales

Chapitre 2 Suspension de l’obligation d’assurance et de la couverture des accidents⁵

Chapitre 1 Assureurs

Chapitre 2 Réassureurs

Chapitre 3 Institution commune

Chapitre 4 Promotion de la santé

Chapitre 5 Surveillance

Chapitre 1 Désignation des prestations

Chapitre 2 Etendue de la prise en charge

Chapitre 3⁶    Commissions

Chapitre 1 Admission

Chapitre 2 Facturation

Chapitre 3 Tarifs et prix¹²

Chapitre 4 Contrôle du caractère économique et de la qualité des prestations

Chapitre 1 Réserves, présentation des comptes et révision¹⁸

Chapitre 2 Primes des assurés

Section 1b²³ Primes des bénéficiaires de l’aide d’urgence conformément à l’art. 82 LAsi²⁴

Chapitre 3 Participation aux coûts

Chapitre 3a²⁵ Non-paiement des primes et des participations aux coûts

Chapitre 4²⁶ Réduction des primes par les cantons

Chapitre 1 Relations avec les autres assurances sociales

Chapitre 2 Surindemnisation

Dispositions finales de la modification du 17 septembre 1997³²

Dispositions finales de la modification du 23 février 2000³³

Disposition finale de la modification du 2 octobre 2000³⁴

L’OFSP peut, durant cinq ans au plus, renoncer à adapter les prix de certains groupes de médicaments à la structure des prix prévue à l’art. 67 ou prévoir une adaptation échelonnée.

Dispositions finales de la modification du 22 mai 2002³⁵

Dispositions finales de la modification du 6 juin 2003³⁶

Dispositions finales de la modification du 26 mai 2004³⁷

¹ Les assureurs doivent informer par écrit chaque assuré, le 31 octobre 2004 au plus tard, des nouvelles franchises à option qu’ils offrent et des réductions de primes accordées pour chacune d’elles.

² Pour les assurés qui ont choisi une franchise à option, la franchise à option offerte par l’assureur qui lui correspond ou celle dont le montant est le plus proche s’applique à partir du 1^er janvier 2005. Si l’ancienne franchise se situe à égale distance des franchises supérieure et inférieure les plus proches, la franchise supérieure s’applique. Les assurés ayant une franchise à option peuvent cependant choisir une autre franchise ou s’affilier à l’assurance ordinaire, moyennant un préavis écrit donné à l’assureur le 30 novembre 2004 au plus tard.

Dispositions finales de la modification du 3 décembre 2004³⁸

¹ Sont également reconnus comme diplômes au sens des art. 45, 47 à 49 et 50a les diplômes délivrés ou reconnus équivalents par l’organisme désigné en commun par les cantons ou par le département, avant l’entrée en vigueur de la présente modification.

² Pour les contrats d’assurance conclus avant l’entrée en vigueur de la présente modification de l’art. 103, al. 5, l’ancienne réglementation est applicable pour la durée prévue du contrat, mais au plus tard jusqu’au 31 décembre 2005.

Disposition finale de la modification du 9 novembre 2005³⁹

Dispositions finales de la modification du 26 avril 2006⁴⁰

¹ Les assureurs doivent appliquer les prescriptions de l’art. 6a, d’ici au 1^er août 2006.

² L’art. 10a s’applique dans son ancienne teneur⁴¹ aux assurés dont l’obligation d’assurance a été suspendue avant le 1^er juillet 2006 pour cause de service militaire.

³ Les art. 65 à 65c ainsi que 66a s’appliquent aux médicaments qui ont été admis sur la liste des spécialités avant l’entrée en vigueur de la présente modification.

⁴ ...⁴²

⁵ ...⁴³

Dispositions finales de la modification du 27 juin 2007⁴⁴

¹ L’art. 65a s’applique dans sa teneur du 26 avril 2006⁴⁵ aux préparations originales admises dans la liste des spécialités avant l’entrée en vigueur de la présente modification.

² Les préparations originales et les génériques qui ont été admis dans la liste des spécialités entre le 1^er janvier 1993 et le 31 décembre 2002 font l’objet d’un réexamen afin de contrôler jusqu’au 30 juin 2008 s’ils remplissent toujours les conditions d’admission. Le département définit la procédure applicable pour le réexamen.

³ L’art. 66 s’applique également aux médicaments qui ont été admis sur la liste des spécialités avant le 10 mai 2006.

⁴ L’art. 105b, al. 1 et 2, ne s’applique pas aux primes échues avant le 1^er août 2007, et aux participations aux coûts des prestations fournies avant le 1^er août 2007.

⁵ L’art. 105c, al. 2, ne s’applique pas aux suspensions de la prise en charge des prestations existant au 1^er août 2007.

⁶ Les primes et les participations aux coûts, ainsi que les intérêts moratoires et les frais de poursuite impayés qui étaient échus avant le 1^er janvier 2006 n’empêchent pas un changement d’assureur.

Disposition transitoire relative à la modification du 22 août 2007⁴⁶

Les dispositions de la présente ordonnance concernant l’organe de révision s’appliquent à l’exercice qui commence à la date de l’entrée en vigueur de la présente modification ou au premier exercice suivant cette date.

Dispositions finales de la modification du 22 octobre 2008⁴⁷

¹ L’organisation prévue à l’art. 49, al. 2, de la loi, doit commencer son activité au plus tard le 31 janvier 2009. Les partenaires tarifaires et les cantons informent le Conseil fédéral de la date effective du début de l’activité de l’organisation et lui communiquent simultanément les statuts de celle-ci.

² La première demande d’approbation de la convention tarifaire visée à l’art. 59d doit être soumise au Conseil fédéral au plus tard le 30 juin 2009. La convention tarifaire comprend, outre la structure tarifaire uniforme et les modalités d’application du tarif, également une proposition commune des partenaires tarifaires sur les mesures d’accompagnement nécessaires lors de l’introduction des forfaits liés aux prestations. A ce titre, ils conviennent notamment des instruments destinés à la surveillance de l’évolution des coûts et du volume des prestations (monitoring), ainsi que des mesures de correction.

^2bis Le monitoring selon l’al. 2 comprend en particulier, par fournisseur de prestations, l’évolution du nombre de cas, des coûts facturés et, dans le cas d’un modèle de rémunération de type Diagnosis Related Groups (DRG), l’évolution du Case Mix Index (CMI). Le monitoring sur l’ensemble des domaines visés à l’art. 49, al. 1, de la loi, y compris les domaines concernés avant et après l’hospitalisation, doit en particulier garantir qu’en plus du mécanisme de correction selon l’al. 2^ter des mesures de correction supplémentaires puissent être effectuées par les partenaires tarifaires. Si les partenaires tarifaires ne peuvent s’entendre sur un monitoring correspondant, les fournisseurs de prestations transmettent trimestriellement aux assureurs les informations nécessaires à cet effet à partir de la date d’introduction selon l’al. 1 des dispositions transitoires de la modification du 21 décembre 2007 de la loi et jusqu’à l’achèvement des mesures de correction. Les assureurs effectuent en commun un monitoring et publient semestriellement une évaluation qui sert de base aux mesures de correction des partenaires tarifaires.⁴⁸

^2ter Si, dans le cas d’un modèle de rémunération de type DRG, les partenaires tarifaires ne peuvent s’entendre sur des mesures de correction uniformes sur le plan suisse selon l’al. 2, le fournisseur de prestations doit, dans les deux premières années suivant l’introduction du modèle de rémunération, aussi bien en cas d’augmentation injustifiée de plus de 2 % du CMI effectif durant l’année de facturation par rapport au CMI convenu, que du nombre de cas effectif durant l’année de facturation par rapport au nombre de cas pris en compte lors de la fixation par convention du CMI, rembourser les recettes supplémentaires l’année suivante d’après la répartition selon l’art. 49a de la loi. Les modalités de mise en oeuvre sont convenues entre les fournisseurs de prestations et les assureurs.⁴⁹

³ Les partenaires tarifaires soumettent au Conseil fédéral pour approbation le montant de la contribution par cas visée à l’art. 59e, au plus tard lors de la première demande d’approbation selon l’al. 2.

⁴ En dérogation aux dispositions finales de la modification du 22 octobre 2008⁵⁰ de l’ordonnance du 3 juillet 2002 sur le calcul des coûts et le classement des prestations par les hôpitaux, les maisons de naissance et les établissements médico-sociaux dans l’assurance-maladie⁵¹, en 2012 les coûts d’utilisation des immobilisations seront rémunérés, dans le cas d’un modèle de rémunération de type DRG, par un supplément sur les prix de base négociés dans les conventions tarifaires. Le supplément est de 10 %.⁵²

Disposition finale de la modification du 13 mars 2009⁵³

En collaboration avec l’OFSP, avec les offices préposés au paiement des rentes et avec les représentations suisses à l’étranger compétentes, l’institution commune informe les rentiers qui résident dans un des nouveaux Etats membres de la Communauté européenne de l’obligation de s’assurer, dans les trois mois au plus tard après l’entrée en vigueur du protocole du 27 mai 2008 relatif à l’extension de l’accord sur la libre circulation des personnes⁵⁴, concernant la participation de la Bulgarie et de la Roumanie, en tant que parties contractantes, à la suite de leur adhésion à l’Union européenne. Ces informations valent d’office pour les membres de la famille résidant dans un des nouveaux Etats membres de la communauté européenne. La Confédération prend en charge les frais d’information de l’institution commune.

Disposition transitoire de la modification du 24 juin 2009⁵⁵

Pour les projets pilotes visés à l’art. 36a approuvés avant l’entrée en vigueur de la modification du 24 juin 2009, la durée de quatre ans est réduite du temps déjà écoulé lors de l’entrée en vigueur de la présente modification.

Dispositions transitoires de la modification du 1^er juillet 2009⁵⁶

¹ L’OFSP réexamine si les prix de fabrique des préparations originales inscrites dans la liste des spécialités entre le 1^er janvier 1955 et le 31 décembre 2006, remplissent les conditions d’admission.

² L’entreprise qui distribue une préparation originale soumise à réexamen détermine les prix de fabrique pratiqués en Allemagne, au Danemark, en Grande-Bretagne, aux Pays-Bas, en France et en Autriche pour l’emballage le plus vendu en Suisse, en se basant sur les réglementations émanant des autorités ou des associations compétentes. Elle fait attester ces prix de fabrique par une personne habilitée dans la filiale du pays concerné. Il doit être fait état du nombre d’emballages de la préparation originale, sous toutes ses formes commerciales, vendus en Suisse durant les 12 derniers mois et ce nombre doit être certifié par une personne habilitée par l’entreprise en Suisse.

³ L’entreprise qui distribue une préparation originale communique à l’OFSP, jusqu’au 30 novembre 2009, les prix de fabrique valables au 1^er octobre 2009. L’OFSP détermine le prix de fabrique moyen sur la base des prix pratiqués en Allemagne, au Danemark, en Grande-Bretagne, aux Pays-Bas, en France et en Autriche, calcule le cours de change moyen d’avril à septembre 2009, puis convertit le prix de fabrique en francs suisses.

⁴ L’OFSP abaisse le prix de fabrique d’une préparation originale, avec effet au 1^er mars 2010, au niveau du prix moyen calculé à l’al. 3, si:

a.

le prix de fabrique d’une préparation originale dépasse, au 1^er octobre 2009 (prix initial), de plus de 4 % le prix calculé à l’al. 3;

b.

l’entreprise n’a déposé aucune demande au 30 novembre 2009 pour abaisser le prix de fabrique, avec effet au 1^er mars 2010, à un prix ne dépassant pas de 4 % au plus le prix calculé à l’al. 3.

⁵ La baisse du prix prévue à l’al. 4 peut se faire par étapes. Si la baisse porte sur plus de 15 % de la valeur initiale, le prix, au 1^er mars 2010, sera de 85 % de la valeur initiale et il sera abaissé, au 1^er janvier 2011, au niveau du prix moyen calculé à l’al. 3.

⁶ Les prix des génériques admis dans la liste des spécialités avant l’entrée en vigueur de la modification du 1^er juillet 2009 sont réexaminés jusqu’au 1^er janvier 2010 et adaptés au 1^er mars 2010. Au titre de ce réexamen extraordinaire des prix, un générique est réputé économique si son prix de fabrique est inférieur d’au moins 10 % au prix de fabrique moyen de la préparation originale appliqué au 1^er octobre 2009 à l’étranger. Le prix de fabrique moyen est calculé sur la base des prix pratiqués en Allemagne, en Autriche, au Danemark, en France, en Grande-Bretagne et aux Pays-Bas.⁵⁷

⁷ La prime relative au prix et la prime par emballage selon l’art. 67, al. 1^quater, de tous les médicaments admis dans la liste des spécialités jusqu’à l’entrée en vigueur de la modification du 1^er juillet 2009 sont réexaminées avant le 1^er janvier 2010 et adaptés le 1^er mars 2010.

Dispositions transitoires de la modification du 3 décembre 2010⁵⁸

¹ Les assureurs doivent transmettre à l’OFSP, pour information, leur règlement de placement dans l’année qui suit l’entrée en vigueur de la modification du 3 décembre 2010.

² Ils doivent placer leur fortune conformément aux art. 80 à 80i d’ici à la clôture des comptes annuels au 31 décembre 2011. Les placements visés à l’art. 80d, al. 1, let. d, doivent être effectués conformément aux art. 80 à 80i d’ici au 31 décembre 2015.

³ Les assureurs doivent soumettre dans les douze mois à l’OFSP, pour approbation, les placements visés à l’art. 80d, al. 1, let. e, existant au moment de l’entrée en vigueur de la modification du 3 décembre 2010.

Dispositions transitoires de la modification du 22 juin 2011⁵⁹

¹ Les assureurs veillent à ce que leurs réserves atteignent le niveau minimal prescrit à l’art. 78a dans les cinq ans qui suivent son entrée en vigueur.

² Dans l’intervalle, les assureurs dont les réserves n’atteignent pas le niveau minimal doivent:

a.

disposer de la réserve minimale de sécurité selon l’ancien art. 78, al. 4, et

b.

se réassurer dans la mesure où ils comptent moins de 50 000 assurés.

Disposition transitoire de la modification du 6 juillet 2011⁶⁰

Lorsqu’un assureur reçoit une demande de prise en charge de prestations par un bénéficiaire de l’aide d’urgence ayant fait l’objet d’une décision en matière d’asile entrée en force avant l’entrée en vigueur de la présente modification, les primes et le supplément de prime selon la présente modification sont dus avec effet rétroactif dès l’entrée en vigueur de la présente modification.