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832.10

Loi fédérale
sur l’assurance-maladie

(LAMal)

du 18 mars 1994 (Etat le 1^er janvier 2013)

Titre 1⁴ Applicabilité de la LPGA

Art. 1 Champ d’application

Titre 1a⁵ Dispositions générales

Art. 1a Champ d’application

Art. 2

Titre 2 Assurance obligatoire des soins

Section 3a⁶ Non-paiement des primes et des participations aux coûts

Art. 64a

Titre 4⁷ Dispositions particulières sur la coordination, la responsabilité et le recours

Art. 78 Coordination des prestations

Art. 78a Responsabilité pour dommages

Art. 79 Limitation du droit de recours

Art. 79a Droit de recours du canton de résidence

Titre 5 Dispositions particulières sur la procédure et les voies de droit et dispositions pénales⁸

Art. 80 Procédure simplifiée

Art. 81

Art. 82 Assistance administrative dans des cas particuliers

Art. 83 Numéro d’assuré AVS

Art. 84 Traitement de données personnelles

Art. 84a Communication de données

Art. 84b Garantie de la protection des données par les assureurs

Art. 85 Opposition (art. 52 LPGA)

Art. 86 Recours (art. 56 LPGA)

Art. 87 Litiges entre assureurs

Art. 88

Art. 89 Tribunal arbitral cantonal

Art. 90

Art. 90a Tribunal administratif fédéral

Art. 91 Tribunal fédéral

Art. 92 Délits

Art. 93 Contraventions

Art. 93a Inobservation de prescriptions d’ordre

Art. 94 Infractions commises dans la gestion d’une entreprise

Art. 95

Dispositions finales de la modification du 24 mars 2000¹³

¹ Les contrats, accords ou droits statutaires mentionnés aux art. 7, al. 7, 62, al. 2^bis, et 64, al. 8, et touchés par la présente modification sont caducs dès l’entrée en vigueur de celle-ci.

² Les cantons édictent les dispositions d’exécution de l’art. 65 avant l’entrée en vigueur de la présente modification. Lorsqu’il ne peut édicter à temps les dispositions définitives pour l’art. 65, le gouvernement cantonal peut arrêter une réglementation provisoire.

Disposition transitoire du 8 octobre 2004¹⁴

Disposition finale de la modification du 18 mars 2005 (Réduction des primes)¹⁵

Les cantons mettent en place le système de réduction des primes pour les enfants et les jeunes adultes en formation prévu à l’art. 65, al. 1^bis, dans un délai d’une année à compter de l’entrée en vigueur de la présente modification.

Dispositions transitoires de la modification du 20 décembre 2006¹⁶

¹ En dérogation à l’art. 25, al. 2, let. a, les tarifs-cadre fixés par le département en vertu de l’art. 104a ne peuvent pas être dépassés jusqu’à l’entrée en vigueur de la nouvelle réglementation relative à la prise en charge des coûts des prestations de soins à domicile, sous forme ambulatoire ou dans un établissement médico-social. Sont réservés les tarifs et les conventions tarifaires qui ont déjà dépassé les tarifs-cadre au 1^er janvier 2004. Ces tarifs sont limités au niveau du tarif valable au 1^er janvier 2004. Sont réservées les adaptations au renchérissement, prévues par le département, selon l’indice suisse des prix à la consommation.

² Les tarifs sont adaptés chaque année au renchérissement, la première fois le 1^er janvier 2007.

Dispositions transitoires de la modification du 21 décembre 2007 (Financement hospitalier)¹⁷

¹ L’introduction des forfaits liés aux prestations au sens de l’art. 49, al. 1, ainsi que l’application des règles de financement au sens de l’art. 49a, y compris l’inclusion des coûts d’investissement, doivent être terminées au plus tard le 31 décembre 2011.

² Le Conseil fédéral fixe:

a.

les modalités d’introduction;

b.

la procédure selon laquelle les investissements effectués avant l’entrée en vigueur de la présente modification sont pris en compte dans le calcul du tarif.

³ Les planifications hospitalières cantonales doivent satisfaire aux exigences prévues à l’art. 39 dans un délai de trois ans à compter de la date d’introduction des forfaits visée à l’al. 1. L’appréciation de la qualité et du caractère économique se fonde sur des comparaisons entre hôpitaux.

⁴ Les cantons et les assureurs se partagent les coûts des traitements hospitaliers jusqu’à la date d’introduction des forfaits visée à l’al. 1, conformément aux règles de financement en vigueur avant la modification de la loi. Pendant le délai d’adaptation des listes hospitalières prévu à l’al. 3, les cantons prennent en charge leur participation aux coûts dans tous les hôpitaux figurant sur les listes en vigueur.

⁵ Les cantons fixent leur part de rémunération prévue à l’art. 49a, al. 2, avant le 1^er janvier 2012. Les cantons dont la moyenne des primes pour adultes est inférieure à la moyenne suisse au moment de l’introduction des forfaits prévue à l’al. 1 peuvent fixer leur part de rémunération entre 45 % et 55 %. Cette part peut être modifiée chaque année de 2 points de pour-cent au plus, à partir du taux initial, jusqu’au 1^er janvier 2017.

⁶ La réglementation prévue à l’art. 41, al. 1^bis, est également mise en oeuvre à la date d’introduction des forfaits prévue à l’al. 1.

Dispositions transitoires de la modification du 21 décembre 2007 (Compensation des risques)¹⁸

1. Maintien du régime de compensation des risques en vigueur

Le régime de compensation des risques prévu à l’art. 105 est appliqué jusqu’à l’entrée en vigueur de la modification du 21 décembre 2007¹⁹ (Compensation des risques).

2. Nouveau régime de compensation des risques

¹ Les assureurs dont les effectifs de femmes, de personnes âgées et de personnes à risque de maladie élevé sont inférieurs à la moyenne de l’ensemble des assureurs doivent verser une contribution à l’institution commune (art. 18) en faveur des assureurs dont les effectifs de femmes, de personnes âgées et de personnes à risque de maladie élevé dépassent cette moyenne; cette contribution doit compenser entièrement les différences moyennes des frais entre les groupes de risque déterminants.

² Le critère déterminant le risque de maladie élevé est le séjour de plus de trois jours dans un hôpital ou un établissement médico-social (art. 39) l’année précédente.

³ La structure des effectifs d’assurés dans l’année civile pour laquelle la compensation des risques a lieu (année de compensation) est déterminante pour la comparaison. Les différences moyennes de risque par sexe et par âge, ainsi que les coûts supplémentaires consécutifs à un séjour dans un hôpital ou un établissement médico-social se réfèrent à la situation existant dans l’année précédant la compensation; le relevé des séjours dans un hôpital ou un établissement médico-social s’effectue sur la base de l’avant-dernière année précédant la compensation pour le calcul des différences moyennes de risque, et sur la base de l’année précédant la compensation pour le calcul des redevances et des contributions. Les personnes qui, au moment du séjour déterminant dans un hôpital ou un établissement médico-social, n’étaient pas assurées conformément à la présente loi ne sont pas prises en compte dans le relevé de ces séjours.

⁴ L’institution commune procède à la compensation des risques entre assureurs pour chaque canton.

⁵ Le Conseil fédéral édicte les dispositions d’exécution relatives à la compensation des risques de manière que les assureurs soient incités à continuer de gérer l’assurance de façon économique. Il précise la définition des séjours dans un hôpital ou un établissement médico-social déterminants pour la compensation des risques et désigne les exceptions.

⁶ Le Conseil fédéral règle en outre:

a.

la perception d’intérêts moratoires et le versement d’intérêts rémunératoires;

b.

le paiement de dommages-intérêts;

c.

le délai au terme duquel l’institution commune peut refuser de procéder à un nouveau calcul de la compensation des risques.

⁷ La durée de validité de la compensation des risques est limitée à cinq ans à compter de l’entrée en vigueur de la modification du 21 décembre 2007 (Compensation des risques).

Dispositions transitoires de la modification du 13 juin 2008²⁰

¹ Le montant des contributions aux soins selon l’art. 25a, al. 1, est fixé au départ de telle manière qu’il corresponde à l’ensemble des rémunérations pour les soins dispensés sous forme ambulatoire ou dans un établissement médico-social dans l’année précédant l’entrée en vigueur de la présente modification. Si cette règle ne peut pas être respectée la première année après l’entrée en vigueur de la présente modification, le Conseil fédéral procède aux adaptations nécessaires les années suivantes.

² Les tarifs et conventions tarifaires valables à l’entrée en vigueur de la présente modification seront alignés dans un délai de trois ans sur les contributions aux soins fixées par le Conseil fédéral. Les gouvernements cantonaux règlent l’adaptation.

Disposition transitoire de la modification du 12 juin 2009²¹

Dispositions transitoires de la modification du 19 mars 2010²²

¹ L’assureur rembourse les prestations à l’assuré (tiers garant), au fournisseur de prestations (tiers payant) ou au canton si le canton prend en charge les éléments suivants:

a.

primes et participations aux coûts arriérées échues lors de l’entrée en vigueur de la présente modification et pour lesquelles un acte de défaut de biens ou un titre équivalent a été délivré;

b.

intérêts moratoires et frais de poursuite échus lors de l’entrée en vigueur de la présente modification.

² Si le canton ne prend pas en charge les primes et participations aux coûts arriérées échues lors de l’entrée en vigueur de la présente modification pour lesquelles un acte de défaut de biens ou un titre équivalent a été délivré, la suspension de la prise en charge des prestations fondée sur l’ancien droit est maintenue et les prestations fournies avant l’entrée en vigueur de la présente modification ne sont pas remboursées. Dès que l’assuré a intégralement payé les primes et les participations aux coûts arriérées ainsi que les intérêts moratoires et les frais de poursuite, l’assureur prend à sa charge les prestations fournies.

³ Les cantons mettent en oeuvre le système de réduction des primes prévu à l’art. 65, al. 1, dans un délai de deux ans à compter de l’entrée en vigueur de la présente modification. Le canton prend en charge 87 % au lieu de 85 % des créances visées à l’art. 64a, al. 4, aussi longtemps que le montant de la réduction des primes est versé directement à l’assuré.

Disposition transitoire de la modification du 23 décembre 2011²³

Le Conseil fédéral fixe pour les fournisseurs de prestations visés à l’art. 35, al. 2, let. a, la méthode visant à contrôler le caractère économique des prestations au sens de l’art. 56, al. 6, si les assureurs et les fournisseurs de prestations ne sont pas convenus d’une méthode dans un délai de 12 mois suivant l’entrée en vigueur de la présente modification.

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 RO 1995 1328

¹ [RS 1 3]. A la disp. mentionnée correspond actuellement l’art. 117 de la Cst. du 18 avril 1999 (RS 101).
² Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1^er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727).
³ FF 1992 I 77
⁴ Nouvelle teneur selon le ch. 11 de l’annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1^er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181 888, 1994 V 897, 1999 4168).
⁵ Introduit par le ch. 11 de l’annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1^er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181 888, 1994 V 897, 1999 4168).
⁶ Introduite par le ch. I de la LF du 18 mars 2005 (Réduction des primes), en vigueur depuis le 1^er janv. 2006 (RO 2005 3587; FF 2004 4089).
⁷ Nouvelle teneur selon le ch. 11 de l’annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1^er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181 888, 1994 V 897, 1999 4168).
⁸ Nouvelle teneur selon le ch. 11 de l’annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1^er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181 888, 1994 V 897, 1999 4168).
⁹ Introduit par le ch. I 9 de la LF du 8 oct. 1999 sur l’Ac. entre la Suisse et la CE et ses Etats membres sur la libre circulation des personnes, en vigueur depuis le 1^er juin 2002 (RO 2002 701; FF 1999 5440).
¹⁰ Anciennement tit. 6
¹¹ Art. 1 de l’O du 12 avril 1995 [RO 1995 1367]
¹² Art. 1 de l’O du 12 avril 1995 [RO 1995 1367]
¹³ RO 2000 2305 ; FF 1999 727
¹⁴ RO 2004 4375; FF 2004 4019. Abrogée par le ch. I de la LF du 20 déc. 2006 (Tarif des soins; RO 2006 5767; FF 2006 7159 7167).
¹⁵ RO 2005 3587; FF 2004 4089
¹⁶ RO 2006 5767; FF 2006 7159 7167
¹⁷ RO 2008 2049; FF 2004 5207
¹⁸ RO 2009 4755; FF 2004 5207
¹⁹ Le 1^er janv. 2012.
²⁰ RO 2009 3517; FF 2005 1911
²¹ RO 2009 5265; FF 2009 2977 2987. En vigueur jusqu’au 31 déc. 2011.
²² RO 2011 3523; FF 2009 5973 5987
²³ RO 2012 4087; FF 2011 2359.

Pour remarques et observations: Centre des publications officielles